沈智理，張學(xué)文*

（1.岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽414000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000）

張學(xué)文，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，2009年被評(píng)為首屆“國(guó)醫(yī)大師”，從醫(yī)60年，執(zhí)教50 余載，在中醫(yī)急癥、腦病、溫病、疑難病等領(lǐng)域均有頗高造詣，有“中醫(yī)急癥高手”之美譽(yù)。 張教授治學(xué)博采眾長(zhǎng)，治病師古不泥，辨證匠心獨(dú)運(yùn)，遣方用藥屢見卓效。

張教授認(rèn)為中醫(yī)藥防治惡性腫瘤優(yōu)勢(shì)明顯，主要表現(xiàn)在3個(gè)方面：（1）預(yù)防作用；（2）控制復(fù)發(fā)、抗轉(zhuǎn)移作用；（3）延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量。 筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，睹張教授運(yùn)用自擬經(jīng)驗(yàn)方康泰湯治療惡性腫瘤，療效顯著，有效地延長(zhǎng)患者的生存期，改善患者生活質(zhì)量。 現(xiàn)從康泰湯組方特點(diǎn)來淺析張教授辨治惡性腫瘤的臨床思路。

1 康泰湯藥物組成與應(yīng)用

康泰湯藥物組成：黃芪30 g，西洋參6 g，靈芝12 g，無花果10 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，烏梢蛇10 g，蜈蚣2 條，生甘草10 g。 水煎服，早晚溫服。

方解：脾為氣血生化之源，大劑量黃芪，補(bǔ)脾益氣為君藥。 西洋參益氣養(yǎng)陰不助邪，與補(bǔ)虛勞之靈芝相配共為臣藥，加強(qiáng)君藥扶正抗癌的功效。 無花果化痰解毒，白花蛇舌草清熱解毒，丹參、烏梢蛇、蜈蚣化瘀解毒，通過化痰、清熱、化瘀等不同途徑解毒抗癌，為方中佐助藥。 生甘草長(zhǎng)于解毒，且能調(diào)和諸藥為使。

應(yīng)用：臨床根據(jù)病情變化，扶正益氣養(yǎng)陰，泄熱解毒，化痰理氣，化瘀軟堅(jiān)諸法需同時(shí)進(jìn)行，并始終貫穿腫瘤治療的全過程。 腫瘤病人病機(jī)復(fù)雜，病因頑固難除，常需守方徐圖，切不可急于見效，而反困“欲速則不達(dá)”。 扶正藥物可酌加黨參、茯苓、生地黃、枸杞、沙參、黃精、雞血藤、阿膠、麥冬、當(dāng)歸；泄熱解毒藥酌加半枝蓮、山慈菇、敗醬草、重樓、白頭翁；化痰散結(jié)藥酌加浙貝母、生南星、半夏、露蜂房、栝蔞；化瘀軟堅(jiān)藥酌加三七、三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸等，上述諸藥臨證隨方加減運(yùn)用，以達(dá)到增效目的。

2 康泰湯組方思路

康泰湯組方的原則是扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。 這與張教授對(duì)惡性腫瘤的病機(jī)認(rèn)識(shí)密切相關(guān)。

2.1 正氣虧虛，扶正為要

張教授認(rèn)為腫瘤的發(fā)生多因人體正氣不足，氣血陰陽偏虛有關(guān)。 《素問·刺法論篇》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干。 ” “邪之所湊，其氣必虛”（《素問·評(píng)熱病論篇》）。正氣不足是腫瘤發(fā)生的根本。早期癌毒盛，正氣相對(duì)不足；至腫瘤的中晚期，正氣絕對(duì)不足，甚至衰竭。 因此，扶正應(yīng)貫穿腫瘤治療的全過程，只是根據(jù)腫瘤的不同階段，扶正與祛邪各有側(cè)重。 康泰湯中張教授扶正選用西洋參配黃芪、 靈芝補(bǔ)氣養(yǎng)陰。 西洋參性涼，味甘，微苦，具有補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津的功能。 腫瘤患者多因癌毒侵犯機(jī)體所致，運(yùn)用西洋參益氣養(yǎng)陰而不留邪，而人參大補(bǔ)元?dú)獾耐瑫r(shí)亦助邪，故用西洋參不用人參。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》亦云：“西洋參性涼而補(bǔ)，凡欲用人參而不受人參之溫補(bǔ)者，皆可以此代之。 ”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，西洋參所含人參皂苷在抑制腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和分化，逆轉(zhuǎn)腫瘤多重耐藥等生理活性方面具有很高的價(jià)值，同時(shí)可以促進(jìn)血清蛋白的合成，提高機(jī)體免疫力[1]。 黃芪性甘、味微溫，歸肝、脾、肺、腎經(jīng)，具有益氣固表，托瘡生肌，利水消腫之功效。黃芪總苷是很好的免疫調(diào)節(jié)劑[2-3]。靈芝性甘、味平。 歸心、肺、肝、腎經(jīng)。 靈芝具有補(bǔ)氣安神、止咳平喘的作用，其所含的靈芝多糖、多肽具有增強(qiáng)免疫功能，抗腫瘤，保肝解毒，延緩衰老等作用[4]。

2.2 熱毒內(nèi)蘊(yùn)，清熱解毒

張教授認(rèn)為癌是一種毒邪，因情志不遂，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，由此產(chǎn)生氣滯、痰濁、血瘀，并與外來邪毒博結(jié)產(chǎn)生癌毒。 癌毒郁而化熱，熱毒常耗傷人之陽氣及陰津， 使臟腑功能更趨衰弱，即《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所謂：“壯火散氣，少火生氣”。 癌腫持續(xù)生長(zhǎng)，人體更加虛弱，正氣更加耗傷，進(jìn)一步加重氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物形成，如此互為因果，疾病發(fā)展不斷加重。 因此張教授認(rèn)為清泄熱毒必須從治療初始即進(jìn)行，方中白花蛇舌草性涼、味甘淡，入胃、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱解毒，利尿消腫、活血止痛的作用。 現(xiàn)代藥理研究證明，白花蛇舌草能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，對(duì)綠膿桿菌，金黃色葡萄球菌等有抑制作用[5]。

2.3 痰濁內(nèi)阻，滌痰散結(jié)

痰是多數(shù)腫瘤患者的致病因素，腫瘤患者特別是放化療后的病人正氣受損，脾胃功能失常，致使痰濕內(nèi)生，阻滯氣機(jī)二者互為因果。 張教授認(rèn)為痰濁之邪伴隨腫瘤生長(zhǎng)的全過程。 滌痰散結(jié)是治療腫瘤的大法之一。 方中用無花果配靈芝，健脾益胃化痰，清熱解毒。 無花果性涼、味甘,入肺、胃、大腸經(jīng)?！对颇现胁菟帯酚涊d其“健胃止瀉，祛痰理氣”。 《滇南本草》言無花果“敷一切無名腫毒，癰疽疥癩癬瘡，黃水瘡，魚口便毒，乳結(jié)，痘瘡破爛”。 說明無花果除有化痰理氣之功還有很好的消腫解毒作用。 現(xiàn)代藥理研究表明，其具有的抗癌效果，可能與其增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡等作用有關(guān)[6]。

2.4 瘀毒內(nèi)結(jié)，解毒化瘀

張教授認(rèn)為腫瘤患者癌毒入里損傷血絡(luò)，腫塊可致氣機(jī)不暢，血行瘀阻，致血瘀與癌毒壅聚不散。腫瘤久病入絡(luò)成瘀，表現(xiàn)為腫塊堅(jiān)硬，推之不移，高低不平，疼痛等癥狀，均是血瘀證的表現(xiàn)，因此活血化瘀是治療腫瘤的有效方法。 血瘀證與腫瘤相隨相生，腫瘤患者正氣多虛，不可過用耗血、動(dòng)血傷正之品?？堤x用丹參，配烏梢蛇、蜈蚣。丹參性微寒、味微苦，具有活血祛瘀、涼血止血、養(yǎng)心安神、解毒消腫之功效。 張教授認(rèn)為該藥活血化瘀之力可靠，推陳生新，行而不破，藥力平和，達(dá)臟腑百骸，有“一味丹參，功同四物”之說，既可活血又能養(yǎng)血，因此無論新病久病，無論虛實(shí)與否皆可使用。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參中含丹參酮IIA 等物質(zhì)， 具有良好的抗呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)腫瘤的效果[6]。 蜈蚣性微溫、味辛，入肝，心經(jīng)，具有熄風(fēng)定痙，化瘀解毒，舒利關(guān)節(jié)，益腎助陽的作用。 《醫(yī)林纂要》云：“入肝祛風(fēng)，入心散瘀，旁達(dá)經(jīng)絡(luò)，去毒殺蟲”。 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》記載：“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之。 性有微毒，而轉(zhuǎn)善解毒，凡一切瘡瘍、諸毒皆能消之。 ”張教授認(rèn)為癌毒傷人后，多瘀積深重，非蟲類藥物不能到達(dá)病癥所處。 蟲類藥多具有攻堅(jiān)破積，軟堅(jiān)散結(jié)，活血化瘀的作用。 以其蠕動(dòng)之性，飛靈走竄，搜剔絡(luò)中瘀血，推陳致新，行氣和血，通絡(luò)止痛。 同時(shí)伍以與蜈蚣作用相似的烏梢蛇，二者相須為用，加強(qiáng)其搜風(fēng)通絡(luò)，熄風(fēng)定痙，化瘀解毒，消腫緩?fù)粗Α?現(xiàn)代研究表明，蜈蚣對(duì)多種腫瘤有效，如肺癌、腎癌、結(jié)腸癌、肝癌、卵巢癌等，其作用機(jī)制主要有抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、阻滯或者干擾細(xì)胞周期、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、抗新生血管生成等作用[7]。 方中生甘草解毒、調(diào)和諸藥，又能補(bǔ)中益氣。

3 典型病例——食管癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移案

姜某某，男，57 歲，工人，陜西西安人。 初診：2013年6月29日。 患者于2012年1月12日在西安某三甲醫(yī)院行“食管癌根治術(shù)”并膽囊切除術(shù)，術(shù)后化療12 周期。 2013年3月復(fù)查，CT 發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，后又經(jīng)“微波”治療。2013年6月19日血常規(guī)：白細(xì)胞3.14×109/L，血紅蛋白110 g/L。 腹部CT 示：肝癌微波治療術(shù)后改變伴周邊復(fù)發(fā)。 刻診：體倦乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣促，多汗，右側(cè)脅肋隱痛，腰部酸楚，睡眠差，多夢(mèng)，耳鳴，時(shí)有口干，二便調(diào)，食納尚可，面色萎黃，爪甲無華，舌質(zhì)黯紅，舌苔白膩，脈象左弦滑細(xì)，右脈弦緩。 診斷：食管癌術(shù)后、化療后，肝轉(zhuǎn)移。 證屬：正氣不足，毒瘀內(nèi)聚。 治則：補(bǔ)益正氣，解毒化瘀。擬方康泰湯加減：黃芪30 g，西洋參6 g（另煎），靈芝12 g，無花果10 g，白花蛇舌草15 g，丹參15 g，烏梢蛇10 g，蜈蚣2 條，生甘草10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉1 g（沖服），雞血藤30 g，茯苓10 g，焦山楂15 g，天冬12 g，鹿角膠10 g（烊化）。30 劑，日1 劑，水煎服，早晚溫服。 二診、三診繼予上方治療。四診:2013年9月12日。服藥后精神好轉(zhuǎn)，但仍感乏力，進(jìn)食后胃脘痞悶，右脅肋疼痛連及后背，飯后加重。 睡眠一般，體倦乏力，多汗，喉中有少量黃痰，大便每日兩次，便不稀，舌質(zhì)紅，苔白，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈象左沉細(xì)弦，右脈沉弦。 復(fù)查肝臟CT、B 超提示：腫瘤肝臟轉(zhuǎn)移灶，腹膜后淋巴結(jié)增大。 方藥：康泰湯加王不留行12 g， 焦山楂15 g， 大腹皮12 g，天冬12 g，當(dāng)歸10 g，三七1 g（沖服），雞血藤30 g，浙貝母10 g，柴胡10 g，郁金10 g，鹿角膠10 g（烊化），30 劑。 五診：2013年10月12日。 仍感乏力，右側(cè)肩胛骨有放射性疼痛，右側(cè)脅肋脹痛，但不影響睡眠，納食一般，大便溏，無腹脹，舌質(zhì)暗紫，舌苔白厚膩，苔面微腐，脈沉緩略弦。 2013年10月10日CT 提示： 右側(cè)肺尖可見條索狀斑點(diǎn)狀高密度影，邊界清，肝臟可見數(shù)個(gè)稍低密度影，與上月CT比較腫塊未見明顯擴(kuò)大。 方藥： 康泰湯加焦山楂15 g，大腹皮12 g，浙貝母10 g，天冬12 g，豬苓10 g，當(dāng)歸10 g ，三七粉1 g（沖服），雞血藤30 g，土鱉蟲6 g，柴胡10 g，郁金10 g，續(xù)斷15 g，鹿角膠10 g（烊化），20 劑。 六診：2013年11月7日。 患者精神轉(zhuǎn)佳，體質(zhì)量增加至64 kg，仍感乏力，不耐勞作，但較服中藥前明顯改善，背部脹痛，凌晨明顯。 右脅脹痛，餐后腹脹，喜溫喜按，右側(cè)下肢夜間麻木，有隱痛，大便正常，舌質(zhì)黯紅，邊有齒痕，舌苔白厚膩，脈沉弦緩。 方藥：康泰湯加柴胡10 g，郁金12 g，白芍12 g，焦山楂15 g，大腹皮12 g，天冬12 g，當(dāng)歸10 g，三七粉1 g（沖服），雞血藤30 g，土鱉蟲6 g，浙貝母10 g，鹿角膠10g（烊化），續(xù)斷15 g，25 劑。 此后患者堅(jiān)持門診中藥治療，肝臟轉(zhuǎn)移病灶未繼續(xù)發(fā)展，右側(cè)胸脅疼痛轉(zhuǎn)輕，未服其他止痛劑，生活質(zhì)量未下降。

按語：患者食管癌根治術(shù)、化療后。 1年后癌腫復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)有肝臟轉(zhuǎn)移，微波治療后，患者精神困頓，身體各項(xiàng)機(jī)能低下，預(yù)后一般較差。 初診時(shí)，患者出現(xiàn)體倦乏力、汗出、面色萎黃，爪甲無華等明顯正氣不足的表現(xiàn)，故張教授從補(bǔ)益正氣，解毒化瘀入手，初診采用康泰湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯再加入焦山楂、茯苓，以健脾化食開胃,以西洋參、靈芝、雞血藤、鹿角膠等扶正之品，扶正祛邪同時(shí)進(jìn)行；在后續(xù)治療中，或加入浙貝母、豬苓等化痰利水之品，或加入續(xù)斷，土鱉蟲等祛瘀通絡(luò)之物，據(jù)證靈活加減，充分體現(xiàn)了補(bǔ)氣、清熱、解毒、化痰、活血、化瘀、止痛的治療原則。

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