楊海清，陳冬梅，李 湘，陳德鳳 綜述；陳似霞 審校

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

肝癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗的研究及護(hù)理啟示

楊海清，陳冬梅，李 湘，陳德鳳 綜述；陳似霞 審校

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

原發(fā)性肝癌；圍術(shù)期；胰島素抵抗

原發(fā)性肝癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率居我國惡性腫瘤的第2位[1]。研究認(rèn)為，肝臟病變及肝功能狀態(tài)與胰島素抵抗存在密切聯(lián)系[2-3]，且原發(fā)性肝癌患者普遍存在胰島素抵抗現(xiàn)象[4]。 胰島素抵抗（insulin resistance，IR）是胰島素的外周靶器官、組織對內(nèi)源性或外源性胰島素的敏感性和反應(yīng)性降低，導(dǎo)致生理劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種病理狀態(tài)[5]。發(fā)生胰島素抵抗的主要部位是依賴胰島素的葡萄糖利用器官，如骨骼肌、肝臟和脂肪組織，其中肝臟是胰島素作用的主要靶器官。目前，治療肝癌最為有效的方法是手術(shù)切除[1]?；颊咝懈尾糠智谐g(shù)后，肝臟體積減少，肝功能狀態(tài)未能及時恢復(fù)以及圍術(shù)期禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，都會加重患者術(shù)后胰島素抵抗的程度[2，6-7]，胰島素抵抗會影響患者氮平衡，導(dǎo)致高血糖，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[8-9]。因此，肝癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗的相關(guān)研究越來越受關(guān)注。筆者綜述了近年來原發(fā)性肝癌患者圍術(shù)期胰島素抵抗的研究現(xiàn)狀，以期為臨床護(hù)理提供參考。

1 原發(fā)性肝癌與胰島素抵抗的相關(guān)關(guān)系

1.1 肝癌的形成導(dǎo)致胰島素抵抗 肝臟是葡萄糖代謝最主要的器官，在體內(nèi)糖代謝中參與調(diào)節(jié)機(jī)體糖的儲存和分布，具有糖原合成、分解和異生的作用。當(dāng)肝臟發(fā)生病變時，極易出現(xiàn)糖代謝紊亂。有資料顯示，約有50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量異常，糖尿病比率可達(dá)10%～20%，其發(fā)病機(jī)制中可能最重要的因素是胰島素抵抗[10]。眾多臨床試驗(yàn)研究也表明：病毒性肝炎、脂肪肝、肝炎后肝硬化等肝臟疾病，與胰島素抵抗有密切聯(lián)系[11-13]。原發(fā)性肝癌的形成是一個慢性發(fā)展過程，約80%是在慢性肝病基礎(chǔ)上演變而來[14]。在原發(fā)性肝癌導(dǎo)致胰島素抵抗的原因分析中，Yuan等[11]研究認(rèn)為，長期的胰島素刺激Hep G2細(xì)胞（人肝癌細(xì)胞）可以通過磷脂酰肌醇-3激酶（Phosphatidylinositol-3kinas，PI3K）信號通路下調(diào)胰島素的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，使胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受到抑制，導(dǎo)致胰島素抵抗，此外，炎性因子核因子-KB(Nuclear Factor-Kappa B，NF-KB)的瀑布效應(yīng)也是肝癌導(dǎo)致胰島素抵抗的原因之一[15]。NF-KB是在B細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的結(jié)合于免疫球蛋白K輕鏈增強(qiáng)子上的一種轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，乙型肝炎病毒X抗原（Hepatitis B X Antigen，HBXAg）可以通過ras-raf-絲裂原激活蛋白 （ras-rafmitogen-activated protein，ras-raf-map）激酶通路激活NF-KB促使病毒復(fù)制和向惡性轉(zhuǎn)變，抑制惡性細(xì)胞的凋亡，促進(jìn)肝癌的發(fā)生和發(fā)展[16]。

1.2 胰島素抵抗影響肝癌患者治療的預(yù)后 原發(fā)性肝癌患者存在胰島素抵抗[3]，而胰島素抵抗的程度又影響著肝癌治療的臨床療效。在陳越平[17]的研究中發(fā)現(xiàn)，隨著肝癌分期越晚，胰島素抵抗指數(shù)越高，經(jīng)過手術(shù)、介入治療、化療及生物治療后，肝癌患者的胰島素抵抗指數(shù)隨之下降，且肝癌切除術(shù)患者術(shù)后胰島素抵抗指數(shù)下降最為明顯，隨著胰島素抵抗指數(shù)的升高，肝癌治療效果越差。國外也有研究證實(shí)，胰島素抵抗的發(fā)生會加重肝部分切除術(shù)患者術(shù)后的病情[18]。

由此可見，肝癌與胰島素抵抗有著密切的關(guān)系，減輕胰島素抵抗程度對肝癌患者圍術(shù)期的治療及預(yù)后有重要的臨床意義。

2 肝癌手術(shù)患者圍術(shù)期引起胰島素抵抗的因素

目前，原發(fā)性肝癌的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，早期手術(shù)切除是治療肝癌患者最為有效的方法，術(shù)后5年生存率可達(dá)60%～70%[1]。患者術(shù)后的恢復(fù)決定著手術(shù)的成敗。如上所述，肝癌的形成伴隨胰島素抵抗的發(fā)生，胰島素抵抗發(fā)生程度又影響著肝癌患者治療的預(yù)后。然而，在肝癌患者圍術(shù)期，依然還存在著除肝癌疾病本身因素外的其他導(dǎo)致胰島素抵抗的相關(guān)因素，如術(shù)前禁食、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉作用、術(shù)后炎癥反應(yīng)等。

2.1 術(shù)前禁食時間 術(shù)前禁食、禁飲的目的是使胃充分排空，避免手術(shù)麻醉期間胃內(nèi)容物反流誤吸，而導(dǎo)致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎及Mendelson綜合征的發(fā)生。在我國教科書上規(guī)定，擇期手術(shù)患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h，這也是目前我國全麻手術(shù)患者術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的常規(guī)護(hù)理方案[1]。長時間禁食、禁飲會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的口渴、饑餓感、機(jī)體代謝改變、胰島素敏感性下降，從而產(chǎn)生胰島素抵抗，使機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，即便是非糖尿病個體在手術(shù)無并發(fā)癥時也會發(fā)生，這非常不利于患者康復(fù)[19]。目前，在美國已改變傳統(tǒng)的禁食方法，而采用術(shù)前禁食6 h、禁飲2～3 h的禁食方案[20]。文獻(xiàn)報道，縮短術(shù)前禁食時間能有效減輕術(shù)后胰島素抵抗水平[21]，并有臨床研究證明，術(shù)前縮短禁食時間，并口服適量的葡萄糖液及支鏈氨基酸溶液，能有效降低肝部分切除術(shù)患者術(shù)后胰島素抵抗[22]。但對于肝癌患者，術(shù)前禁食多長時間能有效降低術(shù)后胰島素抵抗帶來的危害，有待研究。

2.2 手術(shù)創(chuàng)傷 手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致手術(shù)患者術(shù)后胰島素抵抗的原因之一。Kanno等研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)式的選擇會影響術(shù)后胰島素抵抗的程度，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)能有效阻止術(shù)后血糖升高并改善術(shù)后胰島素抵抗[23]。手術(shù)創(chuàng)傷后，機(jī)體由于應(yīng)激反應(yīng)而產(chǎn)生高代謝和一系列碳水化合物的代謝改變，主要表現(xiàn)為高血糖、高胰島素血癥和高乳酸血癥，其本質(zhì)就是手術(shù)引起的胰島素抵抗[24]。已有研究證實(shí)，手術(shù)創(chuàng)傷通過激活交感神經(jīng)和刺激垂體-下丘腦-腎上腺軸產(chǎn)生促腎上腺皮質(zhì)激素，使皮質(zhì)醇水平升高，促進(jìn)分解代謝，即胰島素抵抗[25]。研究表明，胰島素抵抗在外科手術(shù)患者圍術(shù)期普遍存在，術(shù)后胰島素抵抗的程度隨手術(shù)創(chuàng)傷大小成相應(yīng)的變化,手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗越明顯，持續(xù)時間越長[26]。

2.3 麻醉方式 麻醉作用可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，從而引起兒茶酚胺大量釋放以及交感神經(jīng)的興奮，并直接刺激肝糖原的分解，導(dǎo)致應(yīng)激性糖代謝障礙引發(fā)高糖血癥[27]。不同的麻醉方式，對血糖的影響是不同的。有研究顯示[28]，與硬膜外麻醉相比，全麻可引起更高的血糖濃度。在Donatelli[26]的研究中發(fā)現(xiàn)，在術(shù)前已存在胰島素抵抗的患者中，硬膜外麻醉能有效減輕術(shù)后當(dāng)日及48 h內(nèi)的胰島素抵抗程度。也有研究顯示[29]，全麻聯(lián)合硬膜外麻醉能有效抑制手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，減少分解作用，改善糖代謝及胰島素抵抗。

2.4 術(shù)后炎癥反應(yīng) 由于術(shù)后傷口壞死組織的吸收，腹部手術(shù)患者術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，研究表明，由于各種原因引起的促炎反應(yīng)因子，如腫瘤壞死因子-a （tumor necrosis factor-a，TNF-a）、白細(xì)胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白的生成和釋放增多等，可以通過胰島素干擾信號傳導(dǎo)通路，引起胰島素抵抗[30]。

因此，肝癌患者在進(jìn)行手術(shù)治療的圍術(shù)期，縮短術(shù)前禁食時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，選擇合理的麻醉方式，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)程度，將能降低手術(shù)相關(guān)因素導(dǎo)致的胰島素抵抗程度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3 護(hù)理啟示及展望

綜上所述，肝癌患者圍術(shù)期存在諸多導(dǎo)致胰島素抵抗的因素，而降低胰島素抵抗程度對肝癌手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。對臨床護(hù)士而言，做好肝癌患者術(shù)前禁食期間的飲食管理，有助于降低肝癌患者術(shù)后胰島素抵抗，例如：縮短術(shù)前禁食時間，或術(shù)前口服碳水化合物。但該方法是否適用于術(shù)前就已存在糖代謝紊亂的肝癌患者，以及對肝癌患者術(shù)前禁食的最佳時間，攝入碳水化合物的最佳劑量如何把握，均有待深入研究。

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R735.7

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.022

2014-04-09

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（Z2012124）

楊海清（1975-），女，廣西欽州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

[審校人簡介]陳似霞（1970-），女，廣西梧州人，大專學(xué)歷，副主任護(hù)師。

陳伶俐]