楊喜群，任蔚虹，張 瓊，陳肖敏

（1.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

病態(tài)肥胖通常是指超過理想體重45kg及以上或者體重指數(shù)（BMI）≥35kg／m2且伴有一些肥胖相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、高脂血癥等）。病態(tài)肥胖目前尚無治療藥物，飲食及生活方式可以有效控制病態(tài)肥胖。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，腹腔鏡下胃轉(zhuǎn)流術(shù)（laparoscopic Roux－en－Y gastric bypass，LRYGB）是目前應(yīng)用相對廣泛的術(shù)式，并且已經(jīng)成為治療病態(tài)肥胖的有效方法［1－4］。國內(nèi)外實(shí)施胃轉(zhuǎn)流手術(shù)的研究對象主要集中在 病 態(tài) 肥 胖 癥［5］。2011年3月，國 際 糖尿病聯(lián)盟發(fā)表聲明［6］：胃轉(zhuǎn)流術(shù)是治療2型糖尿病的治療措施之一。據(jù)報道［7－8］，LRYGB 術(shù)中的 多余體質(zhì)量減少率（EWL）65%～80%，對Ⅱ型糖尿病的緩解率可達(dá)80%～90%。2012年8月至2014年10月，浙江省人民醫(yī)院肥胖和糖尿病治療中心利用雙腔氣囊胃管在LRYGB 術(shù)中作為支撐和導(dǎo)引，成功為23例病態(tài)肥胖患者實(shí)施胃減容術(shù)，現(xiàn)將術(shù)中配合報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組23例，男10例，女13例；年齡18～38 歲，平均28 歲；入院時體重120～280kg，平均135.5kg。BMI 41.5～81.23kg／m2，平均51.3kg／m2。伴有疾?。焊哐獕?5 例，糖尿病10例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉下，在患者雙側(cè)鎖骨中線肋緣下及劍突下行3個直徑0.5cm 的穿刺孔，另在臍上右方和左上方分別行1cm 和1.2cm 的穿刺孔。術(shù)中使用超聲刀緊貼胃大彎處游離各條韌帶，充分暴露胃底部。當(dāng)醫(yī)生游離胃大彎、胃小彎時，巡回護(hù)士插入28F 雙腔氣囊胃管至胃幽門部，協(xié)助醫(yī)生游離胃及胃小囊。醫(yī)生運(yùn)用切割閉合器，對消化道進(jìn)行“短路”改造，即首先橫行離斷胃，近端胃腔容積約為原胃的10%，距Treitz韌帶70～90cm 處，上提空腸，近端胃與空腸行結(jié)腸前端側(cè)吻合，距胃腸吻合口遠(yuǎn)端100～150cm 處行近端小腸和遠(yuǎn)端小腸側(cè)側(cè)吻合，重建消化道，目的是使得食物不再經(jīng)過胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸上端。

1.3 結(jié)果 23例患者術(shù)中順利，術(shù)后未發(fā)生吻合口狹窄，有1例患者術(shù)后1周出現(xiàn)功能性胃排空減慢，持續(xù)2周后好轉(zhuǎn)出院；術(shù)后3個月，患者平均體重下降17.3kg。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 實(shí)行專人術(shù)前訪視制度。手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前1d下午訪視患者，查看患者術(shù)前各項檢查單，特別是營養(yǎng)和脂質(zhì)代謝指標(biāo)，糖尿病或胰島素抵抗指標(biāo)，維生素和微量元素的檢測結(jié)果，凝血功能、D－二聚體檢測值，了解深靜脈血栓情況。運(yùn)用焦慮自評量表和生存質(zhì)量測定量表對患者進(jìn)行全面了解。向患者介紹手術(shù)室工作流程，基本手術(shù)過程以及手術(shù)室高精尖的儀器設(shè)備，使患者對手術(shù)室工作和環(huán)境有初步的了解，減少術(shù)前的恐懼心理，提高手術(shù)配合度和患者滿意度。

2.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 手術(shù)敷料：大洞巾，大腹包，衣服包，持物鉗；手術(shù)器械：剖腹探查包，腔鏡普外包，30°鏡頭，加長腔鏡腸鉗，加長撥棒，加長持針器，加長吸引器，加長分離鉗，鞋底針，氬氣刀頭；一次性物品：器械護(hù)套，6cm×7cm 敷貼，15＃刀片，吸引皮管，沖洗管，電凝勾連接線，引流管；縫線：可吸收包括VCP603、J422、J311，非吸收縫線2／0倒刺線；28F 雙腔氣囊胃管，直線切割縫合器，超聲刀及5 mm 超聲刀頭，可視加長穿刺器，12mm 穿刺器，鈦夾，10mm Hem－o－lok夾，可吸收夾若干，切口保護(hù)器；設(shè)備：腹腔鏡機(jī)組，超聲刀，血管閉合系統(tǒng)，吸引裝置。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后熱情接待，微笑服務(wù)，以減輕患者恐懼和焦慮的心情；核對患者信息，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，建立靜脈通路，保持輸液通暢。協(xié)助麻醉師氣管插管，妥善固定。安置患者體位避免拖、拉、推等動作，盡可能使其舒適，固定雙上肢于手術(shù)床擱手板上，勿過度外展；氣腹建立后，緩慢抬高手術(shù)床頭20～30°。嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)展和生命體征變化，根據(jù)醫(yī)生需求，將28F 雙腔氣囊胃管頭端2／3 長度表面涂以潤滑油［7］，經(jīng)口腔緩慢插入胃。確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，將胃內(nèi)容物吸除干凈，將胃管退至賁門前方，連接引流袋，避免胃液流出，妥善固定胃管。根據(jù)主刀醫(yī)生的手術(shù)步驟調(diào)節(jié)胃管的長度和方向，增加醫(yī)生游離胃時組織張力，便于操作。隨著手術(shù)進(jìn)展，放松固定胃管系帶，胃管逐漸往胃體、幽門方向做好相應(yīng)支撐和導(dǎo)引作用，巡回護(hù)士集中注意力跟隨醫(yī)生的手術(shù)進(jìn)展，避免用力過度而造成意外傷害。醫(yī)生根據(jù)胃管在胃內(nèi)的長度測算胃部體積，保留合適大小的胃小囊，最后進(jìn)行精準(zhǔn)地胃腸吻合。雙腔氣囊胃管相對較粗，不適合術(shù)后留置，因此，在醫(yī)生行胃兩側(cè)壁及后壁吻合后，巡回護(hù)士緩慢拔出雙腔氣囊胃管，從患者鼻孔插入單腔普通14F胃管并置于吻合口下約10cm 處，妥善固定胃管，防止滑脫。

2.2.2 器械護(hù)士配合 妥善固定攝像頭、冷光源線、CO2輸出管、超聲刀、LIGASURE 血 管閉合 系統(tǒng)、電凝線、沖洗吸引管，防止光導(dǎo)纖維彎曲成銳角，以免光纖折斷，調(diào)節(jié)白平衡及清晰度；固定各導(dǎo)線，防止滑落；術(shù)前先將鏡面插入80℃左右熱水中浸泡1～2 min，防止起霧；術(shù)中及時去除超聲刀、LIGASURE、電鉤上的碳化組織，術(shù)中用LIGASURE或超聲刀時，熱源安全距離至少2mm；正確安裝腔鏡下切割閉合器；密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時傳遞器械，縮短手術(shù)時間。術(shù)畢，協(xié)助醫(yī)生放盡腹腔內(nèi)殘留氣體，減少術(shù)后由于腹內(nèi)壓過高造成的疼痛與不適；與巡回護(hù)士嚴(yán)格清點(diǎn)手術(shù)用物，確保安全。

2.3 術(shù)后處理

2.3.1 患者處置 巡回護(hù)士及時將患者置于平臥位，轉(zhuǎn)運(yùn)至推車上，由麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和巡回護(hù)士一起將患者護(hù)送至麻醉復(fù)蘇室，仔細(xì)做好交接班。

2.3.2 器械處理 器械護(hù)士謹(jǐn)慎處理各種器械、鏡頭，儀器設(shè)備，按要求規(guī)范操作，維護(hù)各種器械和儀器設(shè)備，妥善放置。攝像頭、導(dǎo)光束等易折斷部件順勢盤繞保存。手術(shù)攝像線、光纖、鏡頭與主機(jī)匹配保管，鏡頭勿碰撞、磕碰、劇烈震動；檢查管道、各種導(dǎo)線、電凝線等保護(hù)套有無破損及脫落，以免影響手術(shù)使用；每例手術(shù)后檢查腔鏡穿刺器上的封帽有無裂縫；器械清洗拆卸時將小螺帽放置精密器械盒內(nèi)，避免丟失、損壞；器械擺放在專用器械盒內(nèi)，固定放置，減少碰撞。

3 小 結(jié)

利用雙腔氣囊胃管作為LRYGB的工具，巡回護(hù)士密切觀察病情變化，根據(jù)手術(shù)需要隨時調(diào)節(jié)雙腔氣囊胃管位置和長度，協(xié)助醫(yī)生建立合適的胃小囊；器械護(hù)士熟悉手術(shù)步驟，及時準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械，以確保手術(shù)順利完成。

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