曾玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管·胸部外科，廣西 南寧 530021)

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·綜 述·

嬰幼兒先天性心臟病術(shù)后機(jī)械通氣患者鼻飼法的護(hù)理進(jìn)展

曾玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心血管·胸部外科，廣西 南寧 530021)

嬰幼兒； 先天性心臟病； 機(jī)械通氣； 鼻飼方法

Infants； Congenital heart disease； Mechanical ventilation； Nasal method

目前，國(guó)內(nèi)先天性心臟病(先心病)的手術(shù)治療趨向于低齡化、復(fù)雜化。先心病患兒術(shù)前普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況，加上矯正心臟畸形手術(shù)的創(chuàng)傷，使術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。術(shù)后常需要機(jī)械通氣，為保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，滿足患兒生長(zhǎng)及代謝需要，臨床上常對(duì)機(jī)械通氣患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，如鼻飼方法不當(dāng)，容易造成患兒腹脹、惡心嘔吐和胃內(nèi)容物返流、誤吸，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等嚴(yán)重后果。提示我們需要尋找比較安全的鼻飼方法，以減少胃內(nèi)容物反流，為不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，廣大醫(yī)護(hù)工作者做了大量的相關(guān)研究，取得較好的效果，現(xiàn)綜述如下。

1 胃管的選擇及留置時(shí)間

1.1 胃管的選擇 應(yīng)選擇合適的嬰幼兒胃管，避免太粗或太細(xì)。

1.1.1 橡膠胃管 由于橡膠胃管管壁厚，管腔小，有異味，彈性差，質(zhì)量重，對(duì)鼻及咽部有刺激性等缺點(diǎn)[1]，臨床上已基本不用。

1.1.2 一次性硅膠胃管 由于硅膠胃管對(duì)病人刺激較小，便于觀察胃內(nèi)情況，留置時(shí)間較長(zhǎng)又相對(duì)經(jīng)濟(jì)，臨床上鼻飼多采用硅膠胃管[1-2]。

1.1.3 一次性聚氨酯胃管 聚氨酯胃管細(xì)、軟，配有一條金屬導(dǎo)絲便于插管，對(duì)鼻腔刺激小，易固定；對(duì)胃黏膜刺激較小，留置時(shí)間長(zhǎng)；但價(jià)格較貴[3]，經(jīng)濟(jì)條件好的病人可選擇使用。

1.2 胃管的留置時(shí)間 傳統(tǒng)護(hù)理方法要求留置胃管7 d更換一次，改由另一側(cè)鼻孔插入，以防鼻咽黏膜刺激性損傷。但李肖靜和史云菊[1]研究表明，留置硅膠胃管30 d更換一次或4周更換一次，鼻黏膜充血并不因時(shí)間延長(zhǎng)而加重，胃管對(duì)胃黏膜的影響差別無顯著性，對(duì)胃管通暢度的影響差別無顯著性。且用1%薄荷油滴鼻劑或氟嗪眼液滴鼻可大大降低吸入性肺炎的發(fā)生率及因反復(fù)插管導(dǎo)致機(jī)械性損傷所引起感染的發(fā)生率，和傳統(tǒng)方法相比，既可減少插管次數(shù)，減輕病人的痛苦，減少材料的損耗及費(fèi)用，又可減少感染機(jī)會(huì)，減輕護(hù)理工作量。

2 鼻飼方法

2.1 灌注法 根據(jù)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[4]，證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，用20～50 mL注射器抽取適量營(yíng)養(yǎng)液緩慢注入胃管，然后注入適量的溫開水沖凈胃管內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)積于管腔中而變質(zhì)，每4～6 h 一次，每次注入時(shí)間為5～10 min。此法為人工推注喂養(yǎng)，難以控制恒速[5]，如注入過快，可引起胃迅速擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致肺阻力增加從而引起代償性呼吸加速，心率加快，SpO2下降，部分患兒出現(xiàn)惡心嘔吐、反流等。阮鵬和代秀芳[6]研究指出，推注法鼻飼由于注射器的抽吸造成了一定的食物浪費(fèi)和環(huán)節(jié)污染，病人容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，多次少量灌注鼻飼，增加了護(hù)士的工作量，耗費(fèi)了護(hù)士的操作時(shí)間。

2.2 重力滴注法 選擇去掉活塞的50 mL注射器或灌食器連接好胃管，倒入兌好的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，利用重力的原理，通過膈肌的上、下移動(dòng)，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)自然地流向胃內(nèi)，然后取適量溫開水把胃管沖干凈，避免下次鼻飼時(shí)胃管堵塞[7]。此法具有恒速的功能，對(duì)胃的影響較小，有效避免了灌注法鼻飼引起的胃迅速擴(kuò)張及吸入性肺炎等不良反應(yīng)[5]。

2.3 泵注法 使用微量輸液泵持續(xù)恒溫24 h均勻鼻飼喂養(yǎng)，為防止感染，每8 h更換泵管一次，其速度均勻，泵入量精確。但泵注法存在著微泵費(fèi)用高，有營(yíng)養(yǎng)的吸附損失，微生物感染的增加等問題[8]。有資料顯示，24 h中禁食8 h，ICU肺炎的發(fā)生率從54%下降到12%[7]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.1 惡心嘔吐 嬰幼兒胃多呈水平位，賁門較松弛且關(guān)閉作用差，而幽門較緊張且關(guān)閉作用強(qiáng)，特定的解剖生理特點(diǎn)決定了嬰幼兒鼻飼后容易發(fā)生溢乳或嘔吐。術(shù)后由于氣管導(dǎo)管和胃管的插入，不適感加強(qiáng)，加上患兒帶機(jī)時(shí)不易配合，人機(jī)對(duì)抗，易引起嗆咳甚至惡心嘔吐。而應(yīng)用灌注法時(shí)，若灌注速度過快，壓力過大，則易引起反射性嗆咳，嘔吐。因此，對(duì)帶機(jī)的患兒為減少呼吸機(jī)對(duì)抗，應(yīng)進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜，鼻飼前后30 min內(nèi)盡量不進(jìn)行吸痰操作，減少刺激。

3.2 腹脹、腹瀉 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)62%[9]。有文獻(xiàn)[10]表明，適當(dāng)?shù)臏囟?、輸注速度和及時(shí)加用胃動(dòng)力藥可有效預(yù)防腹脹、腹瀉。預(yù)防及護(hù)理措施是：(1)控制輸注的適當(dāng)速度和溫度；(2)遵醫(yī)囑使用止瀉和調(diào)整腸道菌群的藥物；(3)觀察患兒的腸鳴音、排便次數(shù)、糞便量及粘稠度等，并做好記錄，及時(shí)留取大便標(biāo)本送檢；(4)詳細(xì)記錄患兒的出入量，注意觀察皮膚彈性及有無脫水；(5)如腹瀉嚴(yán)重，暫停鼻飼，改腸外營(yíng)養(yǎng)。嬰幼兒皮膚細(xì)嫩，頻繁的糞便刺激和擦拭易引起肛周皮膚紅腫甚至潰瘍，應(yīng)及時(shí)做好護(hù)理，維持肛周皮膚的清潔及完整；(6)維持合適的氣囊壓力，以防氣囊漏氣引起腹脹，及時(shí)評(píng)估胃潴留情況，鼻飼前先抽吸胃液，必要時(shí)引流胃液，以監(jiān)測(cè)胃潴留。如回抽超過100 ml，應(yīng)暫停鼻飼，遵醫(yī)囑予促胃腸動(dòng)力藥，促進(jìn)胃的排空，同時(shí)做好交班，連續(xù)觀察。

3.3 誤吸 誤吸是鼻飼過程中嚴(yán)重而危險(xiǎn)的并發(fā)癥。由于氣管插管抑制了正常的吞咽活動(dòng)，削弱了食管對(duì)反流胃內(nèi)容物的清除功能，造成胃內(nèi)容物吸入引發(fā)肺部感染；胃管的插入使食管相對(duì)關(guān)閉不全，胃內(nèi)容物易反流至口咽部經(jīng)氣管而誤吸入肺，同時(shí)，胃管的留置更進(jìn)一步減弱了咽反射[11]。灌注法因?yàn)檫^快、而大量注入營(yíng)養(yǎng)液，短時(shí)間內(nèi)使胃潴留量和胃內(nèi)壓增加，必然導(dǎo)致胃內(nèi)容物返流的幾率增加。另外，為達(dá)到有效帶機(jī)的目的，部分患者長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑，使胃腸動(dòng)力不同程度下降，造成胃潴留，也可導(dǎo)致發(fā)生誤吸[12]。護(hù)士應(yīng)掌握預(yù)防對(duì)策。首先，每次鼻飼前均需證實(shí)胃管位置正確，吸盡氣管內(nèi)痰液，檢查氣囊壓力情況，采用最小漏氣技術(shù)有效防止分泌物和食物反流入氣管內(nèi)[13]。其次，合適的體位也是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵。程鳳[14]臨床觀察表明，床頭抬高15°～30°，仍會(huì)增加反流物及分泌物逆流入呼吸道的機(jī)會(huì)而導(dǎo)致誤吸，床頭角度抬高到40°～60°，可有效降低誤吸發(fā)生率。發(fā)生誤吸時(shí)，應(yīng)立即停止鼻飼，行胃腸減壓，及時(shí)吸出氣管插管內(nèi)胃內(nèi)容物，同時(shí)清理口腔內(nèi)分泌物，此時(shí)不應(yīng)用呼吸囊膨肺，以免胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道深部引起吸入性肺炎。

3.4 代謝紊亂 先心病術(shù)后，由于機(jī)械通氣患兒不能經(jīng)口進(jìn)食，加上麻醉、低溫、體外循環(huán)、手術(shù)創(chuàng)傷等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體的內(nèi)分泌代謝發(fā)生改變[15]，嚴(yán)重時(shí)可引起代謝紊亂；而機(jī)體的內(nèi)分泌代謝紊亂，極易引起糖代謝紊亂，使血糖發(fā)生改變。血糖的改變甚至紊亂，對(duì)各臟器都是一種損害，尤其對(duì)危重兒的病情發(fā)展影響最大，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且和并發(fā)癥互為因果，形成惡性循環(huán)，加速病情發(fā)展。因此，對(duì)心臟直視術(shù)的嬰幼兒，術(shù)后應(yīng)常規(guī)測(cè)定尿糖、電解質(zhì)、肝功能和心電圖，使血糖控制在7.0～9.0 mmol/L[16]。

4 小結(jié)

先心病患兒術(shù)后傳統(tǒng)的、單一的補(bǔ)充液體與電解質(zhì)的治療，已遠(yuǎn)不能滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，必須給予一定方式的營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相對(duì)于靜脈營(yíng)養(yǎng)更具有營(yíng)養(yǎng)素全面、并發(fā)癥少、容易實(shí)施、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)，除了某些特殊情況外，現(xiàn)在普遍認(rèn)為先心病術(shù)后應(yīng)盡早開始腸道營(yíng)養(yǎng)。它有助于糾正負(fù)氮平衡，增加免疫功能，只有保證充足的熱量和體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡，才能保證其他治療發(fā)揮作用，從而治愈患兒[17]。但嬰幼兒體重低、心臟手術(shù)后對(duì)液體攝入量的限制以及術(shù)后早期尚未恢復(fù)的胃腸道功能使得有必要找到一種較好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方法[18]。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)嬰幼兒先心病術(shù)后機(jī)械通氣患者鼻飼的特點(diǎn)，進(jìn)一步研究，不斷改進(jìn)，為患兒提供安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，以減少各種鼻飼飲食并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患兒的早日康復(fù)，這是我們護(hù)理人員今后要努力的方向。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題(編號(hào)：Z2014219)

曾玲(1972-)，女，廣西，本科，副主任護(hù)師，研究方向：心胸外科術(shù)后監(jiān)測(cè)及護(hù)理

R473.71

A

1002-6975(2015)01-0036-03

2014-07-17)