鄧立梅

(四川大學華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041)

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顳下頜關節(jié)強直病人圍手術期護理

鄧立梅

(四川大學華西口腔醫(yī)院，四川 成都 610041)

目的 總結291例顳下頜關節(jié)強直病人臨床上常見的護理問題和方法。方法 做好術前心理護理和術前準備，術后加強對患者神志意識的判斷、呼吸道管理，傷口出血的觀察與護理，以及術后飲食指導和開口訓練等。結果 291例患者均痊愈出院，平均住院10 d，均未發(fā)生手術并發(fā)癥。結論 精心治療和護理是顳下頜關節(jié)強直手術治療成功的保證。

顳下頜關節(jié)強直； 手術； 護理

Temporomandibular joint stiffness； Operation； Nursing

顳下頜關節(jié)強直是顳下頜關節(jié)因炎癥、感染或損傷發(fā)生纖維或骨性結合，引起張口受限、咀嚼困難、面下部發(fā)育障礙和畸形。治療該疾病的唯一方法就是通過手術方式，重建關節(jié)，恢復病人的張口及咀嚼功能。文獻[1]報告，顳頜關節(jié)重建術后復發(fā)率為10%～55%。術后復發(fā)的因素較多， 可能與病人的年齡、手術的方式及張口訓練等有關。我科2003年6月-2013年12月手術治療291例病人?，F(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組291例顳下頜關節(jié)強直病人，其中女107例， 男184例，年齡6～62歲，平均年齡為15.8歲。文化程度：小學146例，初小103例，高中及以上學歷為42例；地區(qū)分別：農村238例，城鎮(zhèn)53例；其中單側關節(jié)強直為153例，雙側關節(jié)強直為138例。

1.2 手術方式 采用經(jīng)鼻插管復合靜脈麻醉。患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在手術側耳前做約6 cm 長杖形切口，切至皮下后，結扎血管和電凝止血，注意保護耳顳神經(jīng)和面神經(jīng)分支，鈍性分離皮下組織至關節(jié)囊表面，并使用來復鋸與顴弓根下方做水平骨切開線，于約下頜孔平面做一水平骨骨切開線，于髁突乙狀切跡以上水平行兩條垂直骨切開線，骨刀骨鑿依次劈開骨組織，離斷取出球樣骨性膨隆及喙突，注意保護好顱底和頜內動脈，截骨后被動張口達到2～3橫指時，清潔創(chuàng)口，然后分層縫合，放置引流管或引流條，適當加壓包扎，手術完畢。

1.3 結果 本組291例患者經(jīng)精心治療和護理，平均住院時間10 d均痊愈出院，無手術并發(fā)癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 詳細講解疾病相關知識、手術恢復過程、手術并發(fā)癥等。條件允許情況下，讓病人與術后恢復的病人談其親身體會，使病人、家屬對手術充滿信心，以最佳的狀態(tài)配合手術。

2.1.2 手術前準備 術前除做好相關的術前檢查及術前交代和簽好各種知情同意書外，同時認真做好病人的身體狀況評估，因幼兒時期受傷或感染造成的顳下頜關節(jié)強直，可能會影響病人下頜骨的發(fā)育，造成上氣道狹窄，導致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和張口困難，影響病人進食、呼吸和睡眠，從而影響病人的生長發(fā)育和心肺功能，一般這種病人較同齡人矮小瘦弱，因此，在手術前應通過相關的檢查判斷病人是否能夠勝任手術和麻醉。

2.2 術后護理

2.2.1 神志和意識的觀察 正常情況下，手術結束后就可叫醒病人，在麻醉復蘇室復蘇3～4 h，護士可采用Steward蘇醒評分標準，對病人的神志清醒程度、呼吸道通暢程度以及肢體活動度三方面進行評價，一般評分在4分以上方能離開手術室或恢復室。 但由于顳下頜關節(jié)與顱底緊密相連，而關節(jié)強直的病人關節(jié)窩、關節(jié)結節(jié)和髁突之間發(fā)生骨性愈合，髁突變得粗大和堅硬，增加了手術的難度，因此，在手術過程中常用到電鋸、電鉆以及敲錘等，易造成顱內組織發(fā)生水腫，嚴重者可能會引起顱內壓升高。因此，術后應嚴密觀察患者神志和意識的變化。頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內壓增高的典型癥狀，可以其中一項為首發(fā)癥狀。護士可通過詢問病人的姓名，或具體人或事物，判斷病人的意識是否清醒。但慢性顱內壓增高的病人表現(xiàn)為神志淡漠，反應遲鈍，一旦出現(xiàn)這種癥狀應立即通知醫(yī)生進行搶救，以免延誤治療。同時應嚴密監(jiān)測病人的生命體征變化，對血壓升高、脈搏變緩、呼吸深大、體溫升高應引起警惕，懷疑顱內壓增高的可能。

2.2.2 呼吸道的管理 (1)手術晨護士應在病人床旁備好氧氣、負壓吸引器裝置、氣管切開包等急救用物；(2)病人送回病房時，護士可通過觀察病人的血氧飽和度、面容、口唇顏色以及病人感受等判斷是否缺氧，必要時可以給病人持續(xù)低流量鼻導管吸氧1～2 L/min，對于口底腫脹明顯的病人應將舌體牽出；(3)及時有效地抽吸呼吸道、鼻咽通氣管或氣管導管內分泌物，保證呼吸道通暢。保持病人處于合適的體位，麻醉未清醒前，讓病人頭偏向一側，待病人清醒后，將床頭抬高25°～30°，以促進頭頸部靜脈回流，減輕腫脹，可防止口內分泌物誤吸；(4)對惡心、嘔吐癥狀嚴重者，應告知病人嘔吐時立即將頭偏向一側，以防誤吸，必要時可以肌注止吐藥物，預防嘔吐；(5)觀察病人傷口包扎松緊是否合適，術后包扎過緊會導致病人呼吸困難，一般以能插入一根手指為準。

2.2.3 傷口出血的觀察和護理 顳下頜關節(jié)強直病人的手術大出血一般發(fā)生在術后24 h，且危險性較大；而術后傷口感染引起的為遲發(fā)性出血，一般發(fā)生在術后6～7 d。護士應學會判斷術后傷口出血的方法。常見方法為：(1)通過安置在病人傷口內的引流管判斷[2]，一般引流量<250 mL/12 h引流物的顏色為暗紅色或深紅色為正常。如果引流量>250 mL/12 h或>100 mL/h，引流物的顏色為鮮紅色，有出血的可能，應立即通知醫(yī)生進行處理；(2)通過加壓包扎傷口敷料的滲血情況以及傷口周圍組織的腫脹度進行判斷，如果引流管放置位置不正確，或引流管脫落，導致引流量較少，傷口周圍組織腫脹明顯，手摸質地比較硬，同時腫脹范圍在短時間內變大，懷疑有出血的可能，應立即通知醫(yī)生進行處理。如果敷料滲血范圍越來越大，應立即處理；(3)通過病人的生命體征、嘴唇和面色判斷，特別是血壓的監(jiān)測，如果病人血壓一直下降或測不到，此時已是大出血，需要立即搶救。

2.2.4 傷口感染的觀察和處理 傷口感染可能是創(chuàng)口內留有死腔、血腫、異物、局部組織血供不足或營養(yǎng)不良等引起。病人手術后3 d內，體溫不超過38.3 ℃為正常體溫，如果術后4～5 d，病人體溫突然升高，自述傷口疼痛加劇或疼痛先減輕后又突然加劇，應引起注意，及時通知醫(yī)生進行處理。因為早發(fā)現(xiàn)，通過局部熱敷或理療，配合使用抗生素可控制感染進一步發(fā)生。如果一旦膿腫形成，則需行膿腫切開引流，有的病人甚至需要取出鈦板和鈦釘才能控制感染。因此，術后病情的觀察和生命體征的監(jiān)測，尤其是體溫的監(jiān)測在術后非常重要。

2.2.5 飲食指導 指導病人從流質、半流質、軟食飲食，逐漸過渡到普食，避免過硬食物，且食物的溫度不能太燙，否則可能會引起口腔黏膜糜爛或損傷，口腔黏膜損傷嚴重者可請黏膜科進行治療；進食后應立即用生理鹽水和口泰交替漱口，保持口腔清潔。同時，告知病人在手術后一個月內忌進當歸、黃芪、枸杞等活血化瘀的補品，以免增加出血的危險。

2.2.6 開口訓練指導 張口訓練對防止術后關節(jié)強直復發(fā)和促進口腔咀嚼功能的恢復有關鍵作用。國內資料[1]顯示，兒童患者顳下頜關節(jié)強直的復發(fā)率要高于成年患者，這與兒童無法堅持術后張口訓練有關。因此，對于兒童患者，家長應向其解釋張口訓練的重要性，并督促患兒進行訓練。一般情況下，患者術后7～10 d即可進行張口訓練，對于同期行植骨或下頜前移術者應在14 d 后開始訓練，具體開始時間根據(jù)病人的耐受程度而定。

開口訓練方式可采取主動與被動交替進行訓練。主動開口訓練即在開始訓練早期，患者有意識地、主動進行張閉口練習。被動訓練即用手指或金屬開口器等協(xié)助張口。在主動訓練的同時，病人可以用拇指和食指分別抵于上下前牙輔助開口，其幅度以病人可以忍受為限，等張口達到一定程度，病人應采用金屬開口器進行訓練，撐開病人上、下頜，直到最大承受度時，停止轉動，每天至少訓練3次，每次持續(xù)15～30 min,左右交替練習，開口訓練應循序漸進，逐步加大練習強度和時間，并持之以恒，不可操之過急，不可過度張口，避免造成關節(jié)脫位。張口練習至少堅持半年以上才能有效避免復發(fā)與促進口頜功能恢復。如在張口訓練過程中，出現(xiàn)張口無改善、張口度變小或咬合不良等癥狀，應及時與醫(yī)生聯(lián)系或復診。

病人出院時，護士應告知病人術后前3個月，須每一個月來院進行復查一次，觀察術后張口練習情況，以便醫(yī)生根據(jù)病人具體開口情況進行調整。并保存病人的聯(lián)系方式以及告知病人科室的電話和QQ號，方便病人聯(lián)系，同時主管護士可以通過QQ與自己所管的病人進行交流，了解病人張口情況并可隨時進行相關指導。

自2003年來，科室醫(yī)生不斷更新和改進手術方式，護士精心護理和有效地指導病人堅持開口訓練。經(jīng)隨訪，本組患者無1例因訓練不當再次復發(fā)，全部順利完成治療計劃，取得較滿意的效果。

[1] 邱蔚六.口腔頜面外科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，335.

[2] 趙佛容.口腔護理學[M].2版.上海：復旦大學出版社，2009，289.

鄧立梅(1974-)，女，湖南，碩士，副主任護師，護士長，研究方向：臨床護理，護理管理

R473.78,R782.6

B

1002-6975(2015)01-0060-03

2014-08-02)