張芹玉 吳林珠 王紅玉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

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老年低熱燙傷合并糖尿病患者的創(chuàng)面處理

張芹玉 吳林珠 王紅玉

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

目的 總結(jié)老年低熱燙傷合并糖尿病患者的創(chuàng)面護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 選取我院傷口護(hù)理門(mén)診22例老年低熱燙傷合并糖尿病患者，創(chuàng)面應(yīng)用傷口濕性敷料，采用綜合的處理方法。結(jié)果 本組22患者,18例傷口愈合，愈合時(shí)間42～68 d，平均53 d；2例燙傷面積占體表面積1.5%～2%，通過(guò)麻醉評(píng)估后，選擇手術(shù)治療；1例有嚴(yán)重的血管病變，換藥一個(gè)月后效果不明顯放棄治療。結(jié)論 傷口濕性敷料可作為老年低熱燙傷合并糖尿病患者創(chuàng)面理想換藥敷料；結(jié)合綜合護(hù)理方法可使其創(chuàng)面護(hù)理更規(guī)范化。

低熱燙傷； 糖尿?。?創(chuàng)面； 護(hù)理

Low thermal burn； Diabetes Mellitus； Wound； Nursing

低熱燙傷是指溫度41～60 ℃的致傷因子作用于機(jī)體時(shí)間較長(zhǎng)而造成的皮膚甚至皮下組織的損害[1]。老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能的減退，免疫能力低下，皮膚的張力、感覺(jué)、對(duì)溫度的調(diào)節(jié)能力差。糖尿病可致神經(jīng)病變而痛覺(jué)減退。因此，老年糖尿病患者是低熱燙傷的高發(fā)人群。因致傷因素的特殊和患者的生理特點(diǎn)及存在較多的基礎(chǔ)疾病，在臨床表現(xiàn)、診斷、創(chuàng)面處理和預(yù)后，不同于一般的燒傷特點(diǎn)。創(chuàng)面雖然面積較小但深度較深，用常規(guī)換藥方法治療時(shí)間長(zhǎng)且有再次出現(xiàn)破潰的可能，瘢痕增生明顯，因此建議采用手術(shù)方法[1]。我院傷口護(hù)理門(mén)診2012年12月-2014年2月對(duì)22例老年低熱燙傷合并糖尿病患者的22個(gè)創(chuàng)面，應(yīng)用傷口濕性敷料，采用綜合的處理方法，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，男性15例，女性7例，年齡71～84歲，平均76歲。燙傷原因：熱水袋12例，電取暖器5例，理療儀(微波)2例，艾灸3例；燒傷部位：小腿14例、肩部2例、足部3例、腹部3例；燙傷面積占體表面積：0.5%～2%；燙傷深度：19例深Ⅱ度，3例Ⅲ度；接觸熱源時(shí)間：0.5～9 h；傷后至門(mén)診就診時(shí)間2～36 d。14例傷前確診Ⅱ型糖尿病，其中9例合并末梢神經(jīng)病變；4例傷后確診Ⅱ型糖尿病。本組病例除了因年齡大、血糖控制不穩(wěn)定(13.1～21.4 mmol/L)、同時(shí)伴有其它疾病外，病人與家屬均認(rèn)為傷口小，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，而選擇換藥治療。

1.2 方法

1.2.1 傷口評(píng)估 老年人對(duì)低熱刺激反應(yīng)低，在低熱持續(xù)作用下常致深度燙傷。低熱Ⅲ度燙傷初期皮膚多有水皰，體征類(lèi)似Ⅱ度燙傷。這是由于此類(lèi)燙傷的初期組織損傷比較淺，確實(shí)為Ⅱ度，故在真皮和表皮之間因液體外滲而形成水皰，但是未能脫離致熱源，熱能繼續(xù)蓄積就會(huì)進(jìn)一步損傷真皮深層甚至皮下組織，從而導(dǎo)致Ⅲ度，但早已形成的水皰依然存在。如對(duì)此沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)，片面強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面水皰的存在而診斷為Ⅱ度燙傷，極易導(dǎo)致誤診[2]。低熱燙傷的創(chuàng)面的特點(diǎn)為：水皰較小，外觀顏色較深，水皰去除后創(chuàng)面呈蒼白色或有壞死灶，感覺(jué)降低或消失。由于燙傷面積小，早期疼痛不明顯，沒(méi)有引起患者或家屬的重視，往往周邊皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，局部流膿，才來(lái)院就診。本組有5例，因創(chuàng)面液化感染后才來(lái)就診，增加了創(chuàng)面愈合的難度

1.2.2 傷口處理

1.2.2.1 水皰的處理 對(duì)皰壁較薄，皰液較清澈的小水皰，創(chuàng)面用碘伏消毒，生理鹽水沖洗后，用干紗布吸干，創(chuàng)面用含銀的泡沫敷料覆蓋。泡沫可吸收水皰破潰后的滲液，銀離子遇滲液后釋放到創(chuàng)面上能預(yù)防感染。對(duì)皰壁顏色為深褐色或黑色，皰液渾濁，應(yīng)去除水皰暴露創(chuàng)面基底，創(chuàng)面直接用愛(ài)康膚銀外加水膠體敷料封閉，預(yù)防感染并提供濕潤(rùn)的環(huán)境。根據(jù)敷料吸收滲液的情況決定更換的頻率。

1.2.2.2 清創(chuàng) 當(dāng)創(chuàng)面呈褐色及黑色，與正常組織界限逐漸明顯時(shí)，在創(chuàng)面上用刀片劃“井”字后覆蓋磺胺嘧啶銀霜約0.5 cm厚，進(jìn)行自溶清創(chuàng)和預(yù)防感染；外加凡士林油紗超出創(chuàng)緣2～3 cm覆蓋，避免水分的流失，加速溶痂。外層敷料可選用半透膜敷料封閉，隔天更換，同時(shí)結(jié)合超聲清創(chuàng)。對(duì)于感染或已液化的創(chuàng)面，使用超聲清創(chuàng)，清創(chuàng)作用明顯，損傷小。多功能超聲清創(chuàng)儀可明顯減輕創(chuàng)面“細(xì)菌負(fù)荷”，減少炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到明顯促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果[3]。因創(chuàng)面感染后滲液較多，清創(chuàng)后創(chuàng)面選用具有垂直吸收作用的愛(ài)康膚銀敷料覆蓋，避免周邊皮膚的浸漬，影響傷口愈合。

1.2.2.3 加速肉芽組織生長(zhǎng) 當(dāng)創(chuàng)面感染被控制，有25%的肉芽組織時(shí)，將外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子，劑量為150 AU/cm2(每噴出一次的液體約含300 AU)，直接噴于創(chuàng)面。然后用高能窄譜紅光照射20 min后。創(chuàng)面用愛(ài)康膚敷料覆蓋，繼續(xù)自溶清創(chuàng)、吸收滲液，保持濕潤(rùn)的愈合環(huán)境。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面生長(zhǎng)因子(GF)及其受體絕對(duì)或相對(duì)減少是足部潰瘍難以愈合的重要因素，而局部應(yīng)用有活性的GF可以顯著促進(jìn)潰瘍愈合的效率[4]。高能窄譜紅光治療儀是利用光子的一系列綜合效應(yīng)所帶來(lái)細(xì)胞的酶促反應(yīng)，同時(shí)極大地提高組織細(xì)胞的有氧呼吸作用，具有獨(dú)特的組織穿透性，改善毛細(xì)血管通透性，提高細(xì)胞免疫功能及增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)受損內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)，從而迅速、顯著地提高受創(chuàng)組織的康復(fù)和創(chuàng)面的愈合。

1.2.2.4 促進(jìn)創(chuàng)面上皮爬行 當(dāng)肉芽組織接近75%，軟聚硅酮輔料美皮康和外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子聯(lián)合使用，更能促使創(chuàng)面上皮的爬行，加速傷口的愈合，減少疤痕增生。

2 結(jié)果

本組22例(22個(gè)創(chuàng)面),18例愈合，愈合時(shí)間42～68 d，平均53 d；2例燙傷面積占體表面積1.5%～2%的患者，通過(guò)麻醉評(píng)估后，選擇手術(shù)治療；1例有嚴(yán)重的血管病變，換藥一個(gè)月后效果不明顯，患者自動(dòng)放棄治療。

3 討論

3.1 掌握低溫燙傷的臨床特點(diǎn) 文獻(xiàn)[5]報(bào)道，44 ℃ 持續(xù)接觸皮膚6 h能引起表皮基底細(xì)胞的不可逆損害；44～51 ℃的損傷程度與接觸時(shí)間長(zhǎng)短呈正相關(guān)；而51 ℃以上極短時(shí)間即可引起損傷；70 ℃接觸皮膚1 s即可造成表皮全層燒傷。因此，在判斷創(chuàng)面深度時(shí)，除了要評(píng)估創(chuàng)面局部的情況，還要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)熱源的溫度、受熱的時(shí)間，同時(shí)要觀察水皰的形態(tài)，更要觀察創(chuàng)面基底的情況。老年人血液的粘稠度增加，組織細(xì)胞血液供應(yīng)減弱，導(dǎo)致組織修復(fù)能力下降；糖尿病患者由于外周血管疾病的存在,降低了傷口愈合的速度,易發(fā)生感染和加重組織損傷[6]。因此，有必要將創(chuàng)面的臨床特點(diǎn)和愈合的難度告知患者和家屬，以免發(fā)生糾紛。

3.2 控制血糖和創(chuàng)面感染 糖尿病患者由于長(zhǎng)期慢性高血糖，影響組織細(xì)胞的能量利用，降低防御能力，極易感染。糖代謝紊亂是明確影響傷口愈合的因素。穩(wěn)定控制血糖在10 mmol/ L以下。文獻(xiàn)[7]報(bào)告，若達(dá)不到此水平，無(wú)論局部采取何種方法，傷口也是難以愈合。壞死組織的持續(xù)存在，是嚴(yán)重的感染源，同時(shí)抑制了肉芽的生長(zhǎng)，而聯(lián)合多種清創(chuàng)方法，可縮短清創(chuàng)期的時(shí)間。同時(shí)，含銀敷料的使用有效控制和預(yù)防了創(chuàng)面的感染，同時(shí)為傷口提供了濕性的環(huán)境，縮短愈合的時(shí)間。

3.3 掌握合適的清創(chuàng)時(shí)機(jī)和選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)方法 低溫燙傷的創(chuàng)面較小，損傷深度較深。去除水皰后，創(chuàng)面底部多呈蠟白色，10～20 d逐漸轉(zhuǎn)為褐色、深褐色及黑色的壞死灶。由于局部較干燥，損傷較深，所以溶痂往往較晚，可在一個(gè)月以上[8]。因此，增加局部的水分或同時(shí)封閉創(chuàng)面，可加速溶痂，縮短愈合時(shí)間。而基底部呈蠟白色，邊緣與正常組織不明顯，不要輕易使用銳器清創(chuàng)，以免過(guò)多損傷正常組織加重?fù)p傷。而超聲清創(chuàng)利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的“空化”效應(yīng)，有效使細(xì)菌菌落及壞死組織與創(chuàng)面分離，對(duì)正常組織損傷微小。超聲波的機(jī)械振動(dòng)，促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)，從而提高組織的新陳代謝和再生修復(fù)能力。

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張芹玉(1963-)，女，江蘇，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，從事臨床護(hù)理及護(hù)理管理工作

R473.58,R587.1

B

1002-6975(2015)01-0071-02

2014-07-31)