許競幻，何 英，溫桂菲，酈媛圓，趙麗君

（諸暨市人民醫(yī)院，浙江諸暨 311800）

下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip replacement，THR）后最常見的并發(fā)癥之一［1］，且危害嚴(yán)重，如栓子脫落可引起肺栓塞，造成呼吸、循環(huán)衰竭進(jìn)而危及患者生命［2－3］。在圍手術(shù)期做好預(yù)見性護(hù)理能有效預(yù)防血栓形成［4］。目前，THR 術(shù)后早期多采用抗凝、溶栓治療，但效果欠佳。有報道［5］，根據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，選用丹參注射液可進(jìn)一步預(yù)防血栓形成。2010年10月至2013年9月，本院骨科對45例THR 后患者應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合復(fù)方丹參注射液等藥物防止DVT 發(fā)生，并強(qiáng)化預(yù)見性護(hù)理干預(yù)，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例；年齡55～75歲，平均年齡（67.66±12.56）歲；伴有慢性?。禾悄虿?1例，高血壓26例，高脂血癥21例；股骨頸骨折24例，股骨粗隆間骨折13 例，股骨頭缺血壞死5例，骨性關(guān)節(jié)炎3例；均行THR，手術(shù)順利。

1.2 術(shù)后預(yù)防DVT 的用藥方案 術(shù)后4～6h，首次給予低分子肝素鈣0.2ml皮下注射（常規(guī)劑量的一半），術(shù)后第2天起，低分子肝素鈣0.4 ml皮下注射，1次／d，連用7d；術(shù)后當(dāng)天，予丹參注射液20ml加入5%葡萄糖注射（或0.9%氯化鈉注射液）250ml中靜脈滴注，1次／d，連用7d。

1.3 結(jié)果 本組患者均聯(lián)合用藥預(yù)防DVT；術(shù)后第3 天發(fā)生下肢DVT 1 例，經(jīng)對癥治療，癥狀緩解。

2 DVT的預(yù)見性護(hù)理

2.1 術(shù)前預(yù)見性護(hù)理

2.1.1 病情評估 術(shù)前收集患者臨床資料分析、評估，針對患者具體情況進(jìn)行衛(wèi)生宣教，積極控制慢性病，提示患者改善生活方式，如戒煙、戒酒；訓(xùn)練患者股四頭肌等長收縮運動，教會患者床上大小便［6］。本組患者年齡偏大，慢性綜合性疾病多見，經(jīng)術(shù)前預(yù)見性護(hù)理慢性病得到控制，生命體征平穩(wěn)。

2.1.2 心理護(hù)理 樂觀向上的心理狀態(tài)有助于康復(fù)及防止DVT 發(fā)生。向患者及家屬詳細(xì)講解人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法及術(shù)后并發(fā)癥，消除恐懼心理，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，鼓勵其配合手術(shù)和各項醫(yī)護(hù)操作。

2.2 術(shù)中預(yù)見性護(hù)理 術(shù)中進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，最大限度減少患者手術(shù)損傷。術(shù)中醫(yī)護(hù)配合注意縮短手術(shù)時間，避免髖關(guān)節(jié)過度牽拉及長時間內(nèi)收位，骨質(zhì)條件好的患者盡量選用生物型假體，如需用骨水泥固定，盡量降低髓內(nèi)壓，減少髓腔內(nèi)物質(zhì)殘留和滲透，加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理。本組患者手術(shù)順利，術(shù)中無意外發(fā)生。

2.3 術(shù)后預(yù)見性護(hù)理

2.3.1 病情觀察 DVT 常由于靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)等因素，導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙。臨床表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高，活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛，多發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)。定時巡視病房，仔細(xì)觀察患者下肢皮膚溫度、色澤、動脈搏動強(qiáng)弱及腫脹、疼痛等癥狀體征；結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)等，判斷患者病情，如高危患者（肥胖、糖尿病、高脂血癥）每天測量下肢周徑并記錄，若單側(cè)肢體腫脹且周徑明顯增大，皮膚變紅、紫紺、淺靜脈曲張，小腿疼痛壓痛或下肢疼痛伴發(fā)熱，及時報告醫(yī)生采取相應(yīng)治療措施，非高?；颊?，常規(guī)觀察患肢情況；監(jiān)測PT、APTT 等凝血指標(biāo)，數(shù)值超過正常值1.5～2.5倍時立即報告醫(yī)生。本組1 例患者，術(shù)后第3天患肢腫脹、疼痛明顯，經(jīng)溶栓對癥治療，癥狀緩解；44例患者患肢皮膚溫度正常，伴輕微腫脹、疼痛。

2.3.2 用藥護(hù)理 抗凝治療可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，低分子肝素鈣為臨床首選抗凝藥物，因其副作用少，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能，但腎功能不全者慎用。丹參是傳統(tǒng)的活血化瘀中藥，具有活血通經(jīng)、祛瘀止痛、清心除煩之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實［7－8］，丹參抗血栓形成與抗凝血及抑制血小板聚集有關(guān)。丹參注射液可抑制二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)的血小板聚集，使血小板黏性降低，通過抑制磷酸二酯酶的活力，增加血小板中環(huán)磷 酸 腺 苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），從而抑制血小板的聚集。還可通過抑制血小板血栓素A2（thromboxane A2，TXA2）的合成抗血小板聚集。丹參素的抗凝血功能，表現(xiàn)在促進(jìn)纖維蛋白降解。另外，丹參注射液具有改善微循環(huán)血流的作用，增加毛細(xì)血管網(wǎng)開放數(shù)目，加速外周血管血流，消除靜脈血液淤滯，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。同時丹參促進(jìn)組織的修復(fù)與再生，可促進(jìn)骨折及皮膚切口愈合。但使用丹參注射液時不宜與其他藥物混用，加強(qiáng)巡視，如發(fā)生變態(tài)反應(yīng)及時停用；低分子肝素鈣與丹參兩藥聯(lián)合使用時，觀察患者有無出血。本組45例患者聯(lián)合用藥過程中未見明顯不良反應(yīng)。

2.3.3 靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù) 靜脈血管內(nèi)膜損傷啟動機(jī)體凝血機(jī)制，導(dǎo)致血小板聚集，血栓形成。術(shù)后注意靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù)，避免在下肢靜脈血管輸液和抽血，不宜在下肢靜脈輸注大量高滲葡萄糖，高滲液體損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，忌做患肢熱敷止痛。本組患者輸液過程平穩(wěn)順利。

2.3.4 飲食護(hù)理 飲食油膩導(dǎo)致血液黏稠，血流緩慢易發(fā)生DVT。囑咐患者術(shù)后多飲水，進(jìn)食高蛋白清淡易消化的食物，少吃高脂食品，以降低血液黏稠度，防止血流緩慢導(dǎo)致血栓形成。本組患者飲食清淡，營養(yǎng)均衡。

2.3.5 功能鍛煉 及時有效的功能鍛煉可預(yù)防DVT 發(fā)生，因此術(shù)后盡早開始功能鍛煉。患肢取外展中立位，搖高床尾20～30°，以利靜脈回流，減輕腫脹；麻醉清醒后，下肢自下而上做環(huán)形按摩，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮及踝關(guān)節(jié)主動伸屈運動，患肢做腳趾屈伸活動；術(shù)后第1天指導(dǎo)患者伸直膝關(guān)節(jié)做直腿抬高練習(xí)，主動做腳趾背伸運動；術(shù)后第2天做踝關(guān)節(jié)背伸、背屈及旋轉(zhuǎn)運動；術(shù)后第3天適當(dāng)增加關(guān)節(jié)被動運動，逐步增加活動度，切不可過度勞損；術(shù)后第4天床頭搖高45°，進(jìn)行坐位練習(xí)，每次坐位時間應(yīng)少于20min，相繼開展體位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，如病情允許，鼓勵患者盡早借助步行器或雙拐下地站立、行走。本組患者均能積極配合功能鍛煉，循序漸進(jìn)。

3 小 結(jié)

在THR 后預(yù)防DVT 中采用低分子肝素鈣聯(lián)合丹參注射液治療，同時做好預(yù)見性護(hù)理，效果較好。護(hù)理重點為術(shù)前加強(qiáng)病情評估，盡量消除危險因素，同時做好心理護(hù)理；術(shù)中醫(yī)護(hù)配合縮短手術(shù)時間，按病情選擇有利于患者的假體；術(shù)后重視病情觀察，做好藥物護(hù)理，加強(qiáng)靜脈血管內(nèi)膜的保護(hù)和飲食護(hù)理，盡早開展功能鍛煉，同時做好心理護(hù)理，以保證手術(shù)成功，避免DVT 發(fā)生。

［1］應(yīng)春柳，何玉珍，胡伊群，等.低分子肝素聯(lián)合間歇使用充氣壓力泵預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：41－42.

［2］徐明霞，周艷.護(hù)理干預(yù)在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 的應(yīng)用［J］.全科護(hù) 理，2013，11（28）：2610－2611.

［3］洪小麗，蔡義紅.低分子肝素聯(lián)合動靜脈足泵預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的療效觀察［J］.護(hù)理研究，2012，26（1）：244－245.

［4］黎愛惠.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT 的預(yù)防及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2013，11（12）：1069－1070.

［5］阮朝陽，曾強(qiáng)華，朱群威.丹參注射液預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈血栓栓塞［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（1）：30－32.

［6］于恩光，秦宏敏.高齡患者股前外側(cè)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)配合［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（2）：193－195.

［7］劉艾林，李銘源，王一濤，等.丹參藥理學(xué)活性物質(zhì)基礎(chǔ)研究現(xiàn)狀［J］.中國藥學(xué)雜志，2007，42（9）：641－646.

［8］谷右天.丹參粉針預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期下肢深靜脈血栓形成的療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20（22）：2798.