沈永和，沈月鳳，錢美蓮

（德清縣人民醫(yī)院，浙江德清 313200）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，各種危重癥患者及老年慢性病患者得到了積極、有效的救治，延長(zhǎng)了壽命，但也使臥床生存的患者逐年增多。壓瘡是長(zhǎng)期臥床患者的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，不僅易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，而且增加患者痛苦，甚至危及生命，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。鑒于我國(guó)醫(yī)療資源的相對(duì)匱乏，絕大部分疾病康復(fù)期患者、老年慢性病患者出院后在家休養(yǎng)，如得不到專業(yè)的壓瘡防護(hù)，極易發(fā)生壓瘡。本院2012年1月至12月資料顯示，在131例壓瘡中，院外帶入壓瘡占83.2%，且大多為Ⅲ、Ⅳ期深度壓瘡及多發(fā)壓瘡。對(duì)此，本院于2013年1月構(gòu)建院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，調(diào)動(dòng)了社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，對(duì)Braden 評(píng)分［2］≤12分的高?；颊哌M(jìn)行院外壓瘡監(jiān)控，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景資料

本院為二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，2012年1月至12月有住院患者26 653例，Braden評(píng)分≤12分高危壓瘡172例，發(fā)生壓瘡131例，其中院外帶入壓瘡109 例，占83.2%。院外帶入壓瘡患者中男65例、女44例；年齡23～94歲，平均年齡（65.4±19.3）歲；按壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)［3］：Ⅱ期壓瘡18例，Ⅲ期壓瘡45例，IV 壓瘡35例，不可分期壓瘡11例；治愈39例，好轉(zhuǎn)出院15例，死亡22例，家屬放棄治療28例，5例好轉(zhuǎn)繼續(xù)住院中?；谠和鈮函彽母甙l(fā)生率及嚴(yán)重狀況，本院護(hù)理部決定利用本院壓瘡護(hù)理小組以及基本成熟的院內(nèi)壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，拓展至院外，調(diào)動(dòng)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，建立院內(nèi)、院外一體化的壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，采取壓瘡防范監(jiān)控措施，保護(hù)出院后居家臥床的壓瘡高危人群。

2 院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的建立及實(shí)施

2.1 成立院外壓瘡監(jiān)控組織 成立醫(yī)院護(hù)理部、壓瘡護(hù)理小組及社區(qū)護(hù)士或村衛(wèi)生站醫(yī)生負(fù)責(zé)的三級(jí)監(jiān)控組織。

2.2 組織分工

2.2.1 護(hù)理部 啟動(dòng)組織成立，負(fù)責(zé)制定監(jiān)控系統(tǒng)職責(zé)、流程和相關(guān)制度，安排制定隨訪人員計(jì)劃表，根據(jù)衛(wèi)生部《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》中壓瘡預(yù)防及護(hù)理為框架，結(jié)合臨床實(shí)際，確定壓瘡培訓(xùn)細(xì)則，定期培訓(xùn)臨床護(hù)士、社區(qū)護(hù)士及村衛(wèi)生站醫(yī)生。

2.2.2 壓瘡護(hù)理小組 制訂壓瘡防范執(zhí)行表，負(fù)責(zé)定期電話隨訪，出院第1個(gè)月每周1次，以后每月1次，遇到疑難或特殊問題，委派小組成員上門隨訪。指導(dǎo)社區(qū)護(hù)士或村衛(wèi)生站醫(yī)生上門隨訪。做好隨訪資料記錄、效果追蹤、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、新技術(shù)推廣等。

2.2.3 社區(qū)護(hù)士或村衛(wèi)生站醫(yī)生 參加過培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士及村衛(wèi)生站醫(yī)生按照壓瘡護(hù)理小組制訂的壓瘡防范執(zhí)行表，負(fù)責(zé)上門隨訪，第1周隔日1次，第2周每周1次，1個(gè)月后每月1次，了解防范措施的執(zhí)行及效果觀察，了解陪護(hù)人員情況，定時(shí)反饋給壓瘡護(hù)理小組。

2.3 監(jiān)控對(duì)象篩選 根據(jù)出院患者的Braden評(píng)分，確定≤12分為壓瘡監(jiān)控對(duì)象，征得患者以及家屬同意后，納入院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，建立院外壓瘡監(jiān)控檔案。

2.4 監(jiān)控流程 出院患者由分管責(zé)任護(hù)士進(jìn)行Braden評(píng)分，≤12分定為院外壓瘡監(jiān)控對(duì)象→上報(bào)護(hù)理部→壓瘡護(hù)理小組會(huì)診→與患者或家屬溝通確定隨訪時(shí)間及方式→評(píng)估患者病情及壓瘡的主要高危因素→制定個(gè)性化的壓瘡防范措施→對(duì)居家照顧人員進(jìn)行培訓(xùn)并發(fā)放書面資料→電話聯(lián)系社區(qū)護(hù)士或村衛(wèi)生站醫(yī)生→發(fā)放壓瘡防范措施執(zhí)行表→啟動(dòng)院外壓瘡監(jiān)控流程。

2.5 人員培訓(xùn) 護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院臨床護(hù)士、6個(gè)社區(qū)的護(hù)士及24個(gè)村衛(wèi)生站的醫(yī)生進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，每年培訓(xùn)1次，現(xiàn)場(chǎng)考核，≥80分為合格。家庭照護(hù)人員由壓瘡護(hù)理小組成員負(fù)責(zé)在患者出院前集中培訓(xùn)，以提問回答形式考核家庭照護(hù)人員直至掌握。培訓(xùn)方法采用PPT 形式并配以壓瘡圖片，展示各期壓瘡對(duì)患者造成的影響；不同臥位的壓瘡易發(fā)部位；壓瘡發(fā)生的各種因素；預(yù)防措施；各種輔助減壓工具的使用方法；發(fā)放書面學(xué)習(xí)資料。

2.6 居家照護(hù)人員依從性管理 由社區(qū)護(hù)士或衛(wèi)生站醫(yī)生按計(jì)劃上門隨訪，督促照護(hù)者行為依從性的建立。將壓瘡防范執(zhí)行表貼于患者床頭醒目位置；床上配置合適、足量的減壓工具，并指導(dǎo)照護(hù)人員正確使用；翻身時(shí)間設(shè)鬧鐘提示；患者床旁設(shè)呼叫工具，可隨時(shí)呼叫離開床邊的陪護(hù)人員；做到按時(shí)翻身，及時(shí)處理大小便；每晚由家庭成員協(xié)助洗漱及查看皮膚，參與患者的離床活動(dòng)鍛煉；每周測(cè)臂圍或小腿圍，評(píng)估日常飲食營(yíng)養(yǎng)的平衡性。通過物品的供應(yīng)保障、各種環(huán)節(jié)的提醒、執(zhí)行單的參照、家庭成員的參與等，提高照護(hù)人員行為依從性。

3 結(jié) 果

3.1 基本情況 自2013年1月創(chuàng)建院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)以來，至2013年12月止，共有94例患者符合院外壓瘡監(jiān)控條件，其中男51例、女43例；年齡31～87歲，平均年齡（66.3±11.6）歲；病種：腦卒中21 例，顱腦損傷19 例，截癱5 例，腫瘤晚期37例，慢性疾病包括心、肺、腎疾患和糖尿病等12例；發(fā)生院外壓瘡9例，發(fā)生率9.6%，其中Ⅱ期壓瘡6例、Ⅲ期壓瘡2例、Ⅳ期壓瘡1例。已建立醫(yī)院和6個(gè)社區(qū)、24個(gè)鄉(xiāng)衛(wèi)生站一體化的壓瘡監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；培訓(xùn)社區(qū)護(hù)士25名、衛(wèi)生站醫(yī)生24名、家庭照護(hù)人員273名。

3.2 壓瘡隨訪情況 2013年1月至12月，壓瘡護(hù)理小組電話隨訪673例次，上門隨訪25例次；社區(qū)護(hù)士及村衛(wèi)生站醫(yī)生上門隨訪1 119例次，按壓瘡防范執(zhí)行表完成隨訪69.7%，失訪19 例次，某次失訪原因：患者外出就醫(yī)、病情穩(wěn)定、家屬不配合、無需求等。

4 體 會(huì)

4.1 院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)可降低院外壓瘡的發(fā)生率 隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，我國(guó)近年來在壓瘡預(yù)防和護(hù)理方面已有大量 的研究 成果［1，3－4］，但是這些研究基本局限于醫(yī)院內(nèi)部，而對(duì)于院外的康復(fù)期患者、老年慢性病患者尚無有效的監(jiān)控措施，以至于院外壓瘡的發(fā)生率仍然居高不下。本研究利用本院壓瘡護(hù)理小組的技術(shù)力量，將基本成熟的院內(nèi)壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)拓展至院外，調(diào)動(dòng)社區(qū)和鄉(xiāng)村衛(wèi)生站的醫(yī)療資源，創(chuàng)建院內(nèi)、院外一體化的壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)，使院內(nèi)的壓瘡防護(hù)技術(shù)延伸至患者家庭，如禁止患者臥硬板床，配置氣墊床、腳圈、翻身墊、減壓墊，使用減壓材料，觀察壓瘡易發(fā)部位的皮膚，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，按時(shí)翻身等，積極預(yù)防壓瘡發(fā)生。并通過專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的電話隨訪、上門隨訪、評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)壓瘡先兆，通過現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)和控制，有效地降低壓瘡發(fā)生率。本資料顯示，經(jīng)過為期1年的實(shí)踐，進(jìn)入院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)的94例患者僅9例發(fā)生院外壓瘡。

4.2 院外壓瘡系統(tǒng)可提高壓瘡隨訪率和隨訪效果 院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)立電子信息記錄平臺(tái)，有隨訪人員名單、院外壓瘡監(jiān)控患者信息、隨訪時(shí)間、隨訪與被隨訪者通信，并設(shè)計(jì)專用的隨訪登記表，內(nèi)容包括患者及照護(hù)者的一般信息，照護(hù)者行為依從情況，有無發(fā)生壓瘡及壓瘡部位、面積、分期、發(fā)生的主要原因、護(hù)理措施、轉(zhuǎn)歸、隨訪時(shí)間、隨訪者簽名，有利于醫(yī)院護(hù)理部及隨訪人員隨時(shí)檢查壓瘡隨訪情況，保證了隨訪率，并提高了隨訪效果。

4.3 院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)可提高壓瘡照護(hù)者行為依從性 周冬梅等［5］研究提示壓瘡患者居家主要照顧者的照顧行為存在不足和誤區(qū)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)照顧者壓瘡防治照顧行為的指導(dǎo)。本資料顯示患者為老年人居多，照護(hù)者大多為配偶或保姆，年齡大，知識(shí)層次低，體力不足，記憶力差，行為依從性不良。通過院外監(jiān)控組織的隨訪、指導(dǎo)、督促，并建議白天以老年照護(hù)者為主，晚上以子女輪流照護(hù)為主，增加對(duì)老年照護(hù)患者的隨訪次數(shù)，并作現(xiàn)場(chǎng)示范和協(xié)助護(hù)理；同時(shí)采用設(shè)置鬧鈴提醒、配備床邊呼叫工具、增強(qiáng)減壓措施等，以確保按時(shí)翻身和減輕不能按時(shí)翻身帶來的壓瘡隱患，提高照護(hù)者行為依從性。

4.4 問題與展望 自2013年1月院外壓瘡監(jiān)控系統(tǒng)啟動(dòng)至今，經(jīng)過1年的努力，雖然取得了明顯的成效，但在整個(gè)系統(tǒng)的運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)一些問題，其中最為困難的問題是患者家庭照護(hù)人員培訓(xùn)和行為依從性，本資料中發(fā)生Ⅲ期壓瘡2例、Ⅳ期壓瘡1例，均由于照護(hù)者更換頻繁，來不及培訓(xùn)，照護(hù)人員不到位，防范措施中斷引起。展望未來，大力發(fā)展社區(qū)護(hù)理，建立院內(nèi)院外一體化監(jiān)控系統(tǒng)，將院內(nèi)高品質(zhì)的護(hù)理技術(shù)，通過社區(qū)和村衛(wèi)生站延伸至患者家庭，可實(shí)時(shí)解決居家患者的健康問題，提高居家患者生存質(zhì)量。

［1］馮志仙，邵樂文，章梅云.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（6）：592－594.

［2］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：367－371.

［3］陳慧敏，王艷，鄭寧.老年患者壓瘡相關(guān)因素分析［J］.齊魯護(hù)理雜志，2013，19（9）：12.

［4］李春華.壓瘡相關(guān)因素臨床分析及干預(yù)對(duì)策［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31（10）：1839－1840.

［5］周冬梅，錢曉路，陸敏敏，等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調(diào)查［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：378－381.