葉文彬

河南杞縣中醫(yī)院泌尿外科 杞縣 475200

閉合性腎損傷的早期診斷與治療(附49例臨床分析)

葉文彬

河南杞縣中醫(yī)院泌尿外科 杞縣 475200

目的 探討閉合性腎損傷的早期診斷和治療體會(huì)，為降低傷腎切除率提供依據(jù)。方法 對(duì)49例閉合性腎損傷患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 49例患者中38例采用非手術(shù)治療，11例行手術(shù)治療，其中行縫合修補(bǔ)術(shù)3例腎部分切除術(shù)2例，腎切除術(shù)6例。49例患者均痊愈出院，無(wú)死亡病例。結(jié)論 對(duì)懷疑腎損傷患者應(yīng)盡快明確診斷。腹部增強(qiáng)CT掃描對(duì)判斷腎損傷的具體位傷情準(zhǔn)確性高。根據(jù)全身情況及影像學(xué)檢查結(jié)果盡早制訂并實(shí)施合理、恰當(dāng)、有效、針對(duì)性的治療方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)探查指征，降低傷腎切除率。

腎損傷；診斷；治療

閉合性腎損傷是腎損傷的最常見類型，占腎損傷的84.4%[1]，常合并其他器官損傷。及時(shí)、正確的期處理對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。本文回顧總結(jié)1998-01—2013-06間對(duì)49例閉合性腎損傷患者的臨床診治資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組49例患者中男37例，女12例；年齡8 ～71歲，平均31.6歲。交通事故傷27例，暴力擊打傷11例，高處墜跌傷9例，擠壓傷2例。左腎損傷29例，右腎損傷17例，雙腎損傷3例。受傷至就診時(shí)間0.5～41h，平均6.8h。參考Sargent腎損傷程度分類法：腎挫傷(Ⅰ類傷)31例，腎裂傷(Ⅱ類傷)15例，腎碎裂傷(Ⅲ類傷)3例，無(wú)腎蒂血管損傷(Ⅳ類傷)病例?；颊咦栽V傷側(cè)腰背部或上腹部明顯疼痛46例。肉眼血尿32例，鏡下血尿17例。傷側(cè)腎區(qū)或側(cè)腹部可觸及痛性腫塊8例，有腹膜刺激征5例。診斷性腹腔穿刺抽到不凝血3例。有休克表現(xiàn)11例。有合并傷者19例，其中肝破裂6例，脾破裂2例，腸破裂3例，顱腦損傷3例，骨盆、肋骨、四肢骨折5例。

1.2 診斷及治療方法 尿常規(guī)分析尿液中紅細(xì)胞數(shù)量均有不同程度增多。超聲檢查45例，顯示腎損傷38例。CT檢查43例，均清晰顯示腎損傷的部位及程度，其中腎包膜下血腫28例，腎裂傷13例，腎碎裂傷2例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)肝破裂6例，脾破裂2例。大劑量靜脈尿路造影檢查9例，發(fā)現(xiàn)造影劑外滲5例，腎盞腎盂變形2例。采取非手術(shù)治療38例，主要措施有：患者絕對(duì)臥床休息至少2周以上，及時(shí)補(bǔ)充血容量，早期合理使用抗生素及止血藥物，嚴(yán)密觀察生命體征及血尿程度變化?；謴?fù)后3個(gè)月內(nèi)避免參加體力勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)。手術(shù)治療11例，其中3例行腎縫合修補(bǔ)術(shù)，2例行腎部分切除術(shù)，6例行腎切除術(shù)。對(duì)19例有合并傷者，均進(jìn)行了相應(yīng)的治療。

2 結(jié)果

49例患者均治愈出院，無(wú)繼發(fā)感染及腎周膿腫形成，無(wú)延遲性出血發(fā)生。住院7～29d，平均13.6d。29例患者隨訪1～5a，非手術(shù)治療26例，腎縫合修補(bǔ)術(shù)者1例，腎切除術(shù)者2例，患者腎功能及尿常規(guī)檢查均正常，均無(wú)腎性高血壓發(fā)生。26例非手術(shù)治療者和1例行腎縫合修補(bǔ)術(shù)者，傷側(cè)均無(wú)腎積水、腎萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 診斷 對(duì)有腰腹部受傷史及血尿的患者，無(wú)論其有無(wú)腰腹部疼痛、腫塊以及休克等表現(xiàn)，均可能有腎損傷。血尿是腎損傷最重要、最常見的臨床表現(xiàn)，同時(shí)也是診斷閉合性腎損傷的重要線索和依據(jù)。本組49例患者均有不同程度血尿，故懷疑有腎損傷時(shí)，應(yīng)盡早行尿常規(guī)檢查，以判斷有無(wú)血尿發(fā)生。但血尿程度有時(shí)與腎損傷的嚴(yán)重程度并不一致，如腎蒂血管損傷或腎盂輸尿管連接部斷裂時(shí)，可能僅表現(xiàn)為輕微鏡下血尿，甚至無(wú)血尿，因此不能簡(jiǎn)單以有無(wú)血尿或血尿輕重來判斷有無(wú)腎損傷及其嚴(yán)重程度，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)檢查綜合判斷。超聲、CT、IVU等影像學(xué)檢查不僅可明確診斷，且有助于判斷腎損傷的程度、范圍以及有無(wú)合并損傷。原則上，對(duì)所有懷疑閉合性腎損傷的患者，除非患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要采取緊急手術(shù)，否則都應(yīng)該盡早行影像學(xué)檢查。超聲可初步了解腎包膜下、腎周、腹膜后血腫及尿外滲的情況，顯示嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)裂傷，同時(shí)觀察肝、脾等腹腔內(nèi)重要臟器有無(wú)并發(fā)損傷。超聲檢查快捷、簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)傷、可重復(fù)使用。但不能準(zhǔn)確顯示腎實(shí)質(zhì)及腎盂腎盞的損傷程度，也無(wú)法評(píng)價(jià)傷側(cè)及對(duì)側(cè)腎功能。CT增強(qiáng)掃描具有高敏感性和特異性，可清晰顯示腎損傷的準(zhǔn)確位置、程度，尿液外滲范圍，腎周及腹膜后血腫的大小，對(duì)側(cè)腎臟是否存在及其位置。同時(shí)還可顯示肝、脾、胰腺、腸管損傷，判斷傷側(cè)及對(duì)側(cè)腎臟功能。對(duì)閉合性腎損傷患者，如果其全身情況允許，應(yīng)常規(guī)行全腹及盆腔的CT增強(qiáng)掃描檢查，以利于準(zhǔn)確判斷傷情并為治療方案的選擇提供可靠依據(jù)。傳統(tǒng)的大劑量靜脈尿路造影檢查可顯示腎損傷的范圍以及有無(wú)尿液外滲，能同時(shí)評(píng)價(jià)傷側(cè)及對(duì)側(cè)腎功能，但其假陰性率高，不能發(fā)現(xiàn)輕度腎損傷，而腎損傷嚴(yán)重時(shí)傷腎則可不顯影，對(duì)判斷腎損傷的程度缺乏特異性和敏感性，對(duì)腹部合并傷也難以發(fā)現(xiàn)，目前已逐漸被CT所替代。

3.2 治療 必須綜合考慮患者的全身狀況、腎損傷的程度以及合并傷的情況，及時(shí)制訂合理、有效、全面的治療方案。應(yīng)首先處理直接威脅患者生命的傷情，把搶救生命放在第一位。治療閉合性腎損傷的關(guān)鍵在于迅速而準(zhǔn)確判斷傷情，嚴(yán)格掌握手術(shù)探查指征，盡量避免不必要的手術(shù)探查及由此所導(dǎo)致的傷腎切除。腎挫傷和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的大多數(shù)腎裂傷應(yīng)首選非手術(shù)治療。患者絕對(duì)臥床休息至少2周以上。早期合理使用抗生素及止血藥物，及時(shí)補(bǔ)充血容量。非手術(shù)治療期間要嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征及血尿程度變化，必要時(shí)可行影像學(xué)檢查或復(fù)查。非手術(shù)治療恢復(fù)后2～3個(gè)月內(nèi)不宜參加體力勞動(dòng)或競(jìng)技運(yùn)動(dòng)[2]，以免再度出血。腎蒂血管損傷、腎碎裂傷和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的少數(shù)嚴(yán)重腎裂傷應(yīng)行手術(shù)治療。非手術(shù)治療患者如在治療過程中出現(xiàn)無(wú)法控制的休克、血尿持續(xù)加重或減輕后再次出現(xiàn)嚴(yán)重血尿、腰腹部腫塊逐漸增大、發(fā)現(xiàn)合并腹腔臟器損傷特別是胰腺和結(jié)腸損傷等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。閉合性腎損傷行手術(shù)探查的絕對(duì)指證有：持續(xù)危及生命的出血；腎蒂血管損傷；擴(kuò)張性、搏動(dòng)性腹膜后巨大血腫。采用腹部正中切口，以利于對(duì)腹腔臟器合并傷的探查、處理和雙腎血管的控制。在切開腎周筋膜之前必須首先控制腎蒂血管，以免切開腎周筋膜時(shí)發(fā)生難以控制的出血而危及生命或被迫行本不必要的傷腎切除。術(shù)中應(yīng)最大限度地保留有活力的腎組織，盡可能修復(fù)傷腎，盡力避免傷腎切除。腎修補(bǔ)術(shù)是最常用的手術(shù)方法，對(duì)最大限度保護(hù)傷者腎功能有重要意義[3]。對(duì)比較局限的腎裂傷可行腎縫合修補(bǔ)術(shù)。對(duì)腎上極或腎下極的嚴(yán)重裂傷，確實(shí)無(wú)法修復(fù)時(shí)可行腎部分切除術(shù)。出現(xiàn)下列情況時(shí)，在對(duì)側(cè)腎功能良好的情況下，可考慮行腎切除術(shù)：無(wú)法控制的大出血；無(wú)法修復(fù)或重建的腎蒂血管嚴(yán)重?fù)p傷；廣泛、嚴(yán)重的腎裂傷、腎碎裂傷。對(duì)腎切除應(yīng)持慎重態(tài)度，即使對(duì)側(cè)腎功能正常，也應(yīng)盡力保留傷腎，不可輕宜切除。

[1] 吳階平. 吳階平泌尿外科學(xué) [M]. 濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012:835-841.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學(xué) [M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:540-542.

[3] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南 [M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014:469-475.

(收稿 2014-11-07)

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