孟桃李

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053）

隱源性多灶性潰瘍性狹窄性腸炎（Cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE）是一種臨床少見的小腸慢性疾病，目前病因尚不明確；迄今為止，全世界大概報(bào)道了50多例［1］。其特點(diǎn)是小腸多部位狹窄與多灶性淺潰瘍導(dǎo)致慢性或復(fù)發(fā)性中度腸梗阻發(fā)作［2－3］，常伴隨腹痛、黑便、缺鐵性貧血、低蛋白血癥、水腫、生長發(fā)育遲緩等癥狀。病理表現(xiàn)為小腸多發(fā)淺表潰瘍，可見慢性炎性細(xì)胞浸潤伴少量嗜酸性粒細(xì)胞，潰瘍僅侵犯黏膜及黏膜下層，不累及肌層等深層組織，可伴有纖維組織增生。本病缺乏特異性表現(xiàn)，診斷主要是依靠排除性方法。臨床上易誤診為克羅恩病、腸結(jié)核及非甾體抗炎藥相關(guān)性小腸病。目前仍未找到促進(jìn)黏膜愈合的有效治療方法，針對腸道狹窄，多需要借助外科手術(shù)［4］。2014年8月，我科收治1例隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎患者，經(jīng)營養(yǎng)支持、糖皮質(zhì)激素治療和精心護(hù)理，現(xiàn)臨床癥狀明顯緩解，各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)改善，電話隨訪至今無不適?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，30歲，因“腹痛伴便中帶血3年，腹脹伴浮腫30d”于2014年8月20日收住入院?；颊?年來出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，游走性，右下腹為主，伴腹部包塊隆起，腸鳴音活躍，伴惡心嘔吐及肛門排氣排便減少。2012年1月曾來我院行MRI、腸鏡及病理檢查，均提示：慢性腸炎，淋巴組織增生；臨床診斷考慮克羅恩?。ㄑ装Y型，小腸型，活動期，中度）。予甲潑尼龍、硫唑嘌呤口服治療，輔以腸內(nèi)營養(yǎng)及補(bǔ)鐵等對癥治療。此后激素規(guī)律減量，患者出現(xiàn)反復(fù)腹痛及腸梗阻。2012年11月30日曾行小腸部分切除術(shù)；手術(shù)病理提示：多灶性慢性潰瘍，黏膜慢性活動性炎，伴局灶低級別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后修正診斷為CMUSE。本次入院時(shí)患者神志清，精神軟，感乏力，重度貧血貌，生命體征：T 36.3℃，P 115次／min，R 18次／min，BP 13.3／9.06kPa（100／68mmHg），BMI 17.3，體質(zhì)量39kg，身高150cm，褐色稀便，3～4次／d。查體：腹部膨隆，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便隱血3＋，1，25－羥基維生素D＜7.5nmol／L，術(shù)前免疫、維生素B12、葉酸、尿常規(guī)、凝血功能檢查未見明顯異常；總蛋白27.2g／L，血清白蛋白9.7g／L，超敏CRP 12.2mg／L，血沉正常。腫瘤系列：CA－125 101.3U／mL；血紅蛋白59g／L。入院后予營養(yǎng)支持、改善低蛋白血癥和貧血、口服激素、補(bǔ)鈣等治療后，患者無明顯腹痛，雙下肢浮腫消退，腹脹明顯緩解，解黃色糊狀便1～2次／d，血化驗(yàn)示血清白蛋白32.8g／L，血紅蛋白74g／L。后康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 該患者病程長，患者及家屬均有很大的壓力，入院后要特別關(guān)注患者心理狀況，了解家庭支持系統(tǒng)。向患者及家屬告知該疾病屬于比較少見的消化道疾病，診斷復(fù)雜，具有慢性過程、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)及綜合治療的有效性，讓他們對疾病有正確的認(rèn)識。必要時(shí)協(xié)助患者生活護(hù)理，囑其要保持積極的心態(tài)。

2.2 休息和體位 由于該患者入院時(shí)血紅蛋白59g／L，屬于重度貧血［5］，可出現(xiàn)心悸、氣促，尤其在活動后可引起頭暈、跌倒、癥狀加重。向家屬及患者宣教預(yù)防跌倒的相關(guān)措施，每班護(hù)士要重視做好交接班。該患者入院時(shí)還有腹脹，并有平臥位氣急，指導(dǎo)其低半臥位休息，并給予氧氣3L／min吸入，告知其臥床休息的重要性。必要時(shí)協(xié)助患者日常生活護(hù)理，密切觀察病情，防止心衰的發(fā)生［6］。

2.3 飲食護(hù)理 該患者NRS 2002［7］評分為5分，床頭要懸掛紅底黑字營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識牌，查房時(shí)引起醫(yī)生及營養(yǎng)師注意，可以制訂針對性的治療計(jì)劃和營養(yǎng)支持。該病為小腸慢性疾病，會引起腸道營養(yǎng)吸收障礙，病理性的營養(yǎng)丟失及藥物會影響營養(yǎng)素的吸收。因此其飲食特別重要。

（1）該患者存在腹脹，進(jìn)食后腹脹明顯伴血便增多，為防止發(fā)生腸道變態(tài)反應(yīng)而加重病情，遵醫(yī)囑予禁食，予卡文完全胃腸外營養(yǎng)。（2）病情平穩(wěn)后營養(yǎng)科會診，根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化飲食，逐漸由流質(zhì)過渡到半流、軟食、普食。補(bǔ)充足夠熱量、無機(jī)鹽、維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。（3）飲食原則：病情穩(wěn)定，可經(jīng)口進(jìn)食時(shí)，要多吃營養(yǎng)豐富、容易消化、富含維生素的低脂、少纖維食物。不應(yīng)吃油炸、生冷及多纖維食物，可經(jīng)常食用蘋果，因蘋果含有鞣酸及果酸成分，有收斂止瀉作用［8］。（4）飲食護(hù)理貫穿患者整個(gè)住院期間，患者身體虛弱、抵抗力差，因而更應(yīng)做好飲食護(hù)理及宣教，指導(dǎo)其出院注意飲食衛(wèi)生，不吃生冷、堅(jiān)硬及變質(zhì)食物，不喝酒，不吃辛辣刺激性強(qiáng)的調(diào)味品［9］。

2.4 導(dǎo)管護(hù)理 患者消瘦，靜脈條件差，為保證胃腸外營養(yǎng)及時(shí)補(bǔ)給，患者入院第2天即予留置中心靜脈導(dǎo)管（Central venous catheter，CVC）。首先向患者做好導(dǎo)管相關(guān)宣教，做好基礎(chǔ)護(hù)理，多關(guān)注穿刺部位皮膚，保持清潔干燥。用藥前先抽回血，見回血方可用?？ㄎ妮斪⑦^程中Q 6h脈沖式?jīng)_管，輸完后用0.9%生理鹽水注射液10mL脈沖式?jīng)_管，再用稀肝素液正壓封管，以防止粘性大的物質(zhì)粘附血管壁，堵塞管腔及血栓形成。導(dǎo)管內(nèi)不能同時(shí)輸血、血漿及抽取血標(biāo)本。

2.5 營養(yǎng)支持 患者由于長期腸道炎癥以及術(shù)后腸吸收面積大幅度減少，不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，加之反復(fù)腹瀉、血便導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失，引起蛋白質(zhì)－能量缺乏及重度貧血。當(dāng)腸道功能障礙時(shí)，應(yīng)以腸外營養(yǎng)來補(bǔ)充支持［10－11］?；颊呷朐汉罅糁弥行撵o脈導(dǎo)管，遵醫(yī)囑予卡文靜滴。初次使用卡文輸注滴速要慢，要以恒定的速度輸入（建議使用輸液泵）一般35滴／min，每6h監(jiān)測血糖，持續(xù)3d；如果血糖平穩(wěn)，血糖測定可改為每天1次或遵醫(yī)囑。按照規(guī)定卡文1袋1 440mL，16～24h內(nèi)滴完，每24h更換管道及肝素帽；每2h觀察并記錄滴速、輸注是否通暢、置管處有無其紅腫外滲及其它反應(yīng)。

2.6 用藥指導(dǎo) 患者貧血嚴(yán)重，遵醫(yī)囑予蔗糖鐵靜滴，首次使用之前進(jìn)行過敏試驗(yàn)，無過敏反應(yīng)方可使用；告知患者可能出現(xiàn)的遲發(fā)過敏反應(yīng)表現(xiàn)，有不適立即告知醫(yī)護(hù)人員?；颊叽嬖诘偷鞍籽Y、腹水，使用白蛋白及利尿劑對癥治療，予記錄尿量，行相關(guān)藥物宣教。之后加用激素，注意觀察藥物不良反應(yīng)；最常見的不良反應(yīng)包括：庫欣綜合征、糖尿病傾向、高血壓、骨質(zhì)疏松或骨折等；其他不良反應(yīng)包括肌無力、肌萎縮、胃腸道刺激癥狀、消化性潰瘍或腸穿孔、胰腺炎、水鈉潴留、水腫、眼壓增高、青光眼、白內(nèi)障、良性顱內(nèi)壓升高綜合征等。

2.7 出院宣教 指導(dǎo)患者出院后注意休息，保持心情放松，按時(shí)服藥；注意觀察大便顏色、性狀、次數(shù)，起身動作緩慢、防跌倒；囑家屬給予患者更多的心理支持及生活照顧。囑患者感覺不適或癥狀加重及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 小結(jié)

本病例因病程長，病情反復(fù)，除常規(guī)日常護(hù)理外要重點(diǎn)關(guān)注患者心理狀態(tài)，做好營養(yǎng)支持護(hù)理及用藥指導(dǎo)。有報(bào)道［12］提示，CMUSE患者予以糖皮質(zhì)激素治療有效，但多數(shù)患者會呈現(xiàn)激素依賴狀態(tài)。多發(fā)性小腸纖維狹窄以前需外科手術(shù)切除，目前已可使用雙氣囊小腸鏡進(jìn)行治療［2，13］，本病預(yù)后尚難確定。

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