田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

·經(jīng)驗(yàn)交流·

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績(jī)效評(píng)估的探討

田文華，段光鋒，蘇 澎，龍俊睿

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體;績(jī)效評(píng)估;人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò);醫(yī)院管理

當(dāng)前，公立醫(yī)院條塊分割、資源配置不合理、居民無(wú)序就醫(yī)、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位未能有效落實(shí)等問(wèn)題，在一定程度上造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)，削減了醫(yī)療服務(wù)體系的整體效率。新醫(yī)改方案中提出要通過(guò)調(diào)整醫(yī)療資源配置和利用格局來(lái)提高衛(wèi)生服務(wù)體系的效率。推進(jìn)醫(yī)療資源縱向整合，組建新型醫(yī)療聯(lián)合體是落實(shí)國(guó)家醫(yī)改方案，推進(jìn)公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是構(gòu)建功能合理分工、病人有序就醫(yī)的新型醫(yī)療服務(wù)體系的一項(xiàng)重要舉措。為此，各地均開始探索建立以區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體(以下稱“醫(yī)聯(lián)體”)為主的醫(yī)療資源整合模式，以引導(dǎo)資源的合理配置和使用。

1 區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體績(jī)效評(píng)估的意義

對(duì)醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效進(jìn)行科學(xué)地評(píng)估有助于正確評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體改革的政策效果，發(fā)現(xiàn)制約醫(yī)聯(lián)體改革成效的關(guān)鍵因素，為醫(yī)聯(lián)體改革的深化提供努力方向，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和指導(dǎo)意義。但醫(yī)聯(lián)體與單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行方式和績(jī)效目標(biāo)存在較大差別，而且現(xiàn)有的對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)估方法主要依靠專家經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定指標(biāo)和權(quán)重，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果具有較大的主觀性和不穩(wěn)定性，因而有必要針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的特點(diǎn)，在對(duì)醫(yī)聯(lián)體績(jī)效進(jìn)行理論闡釋的基礎(chǔ)上，探索更適合醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)的績(jī)效評(píng)估方法，在方法上進(jìn)行突破創(chuàng)新，在結(jié)果上注重客觀性和準(zhǔn)確性，在實(shí)踐上為醫(yī)聯(lián)體績(jī)效評(píng)價(jià)提供指導(dǎo)性的建議，在應(yīng)用上提供促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的循證決策依據(jù)。

2 國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

2.1 國(guó)內(nèi)研究進(jìn)展 國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)聯(lián)體的報(bào)道，最早見于沈陽(yáng)市1984年創(chuàng)建的醫(yī)療協(xié)作聯(lián)合體，其特點(diǎn)是在自愿互利的基礎(chǔ)上，實(shí)行橫向技術(shù)經(jīng)濟(jì)聯(lián)合。有文獻(xiàn)稱其為我國(guó)早期的“較低層次的醫(yī)療聯(lián)合體”，認(rèn)為其“為打破條塊分割、封閉辦院的僵化模式奠定了一定的基礎(chǔ)”［1］。這種聯(lián)合程度比較松散，局限于橫向聯(lián)合，沒(méi)有明確分工的協(xié)作機(jī)制，并非真正意義上的“區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體”。我國(guó)醫(yī)療資源的縱向整合從90年代開始，全國(guó)許多地區(qū)都進(jìn)行了組建醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐［2］。此時(shí)的醫(yī)聯(lián)體縱向聯(lián)合的結(jié)構(gòu)逐漸清晰，在一定程度上實(shí)現(xiàn)了資源共享。2009年實(shí)施新醫(yī)改后，鼓勵(lì)探索實(shí)踐區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體。上海是醫(yī)聯(lián)體改革試點(diǎn)的主要城市，2011年1月和4月，分別啟動(dòng)了瑞金－盧灣、新華－崇明兩個(gè)醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)，各區(qū)縣也相繼開始實(shí)踐。同時(shí)，北京、江蘇、河南、湖北、山西等地也都進(jìn)行了試點(diǎn)。

目前，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體研究的文獻(xiàn)較少，主要包括:建立醫(yī)聯(lián)體必要性的探討［3］、對(duì)治理結(jié)構(gòu)等醫(yī)聯(lián)體改革機(jī)制的探索［4－5］、成立醫(yī)聯(lián)體的具體途徑和方法［6］，以及實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［7－8］等。大部分文獻(xiàn)是總結(jié)現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體改革在治理、補(bǔ)償、運(yùn)行和管理等方面存在的不足，并提出政策建議。例如肖燕等對(duì)湖北6種醫(yī)聯(lián)體模式的困難和問(wèn)題進(jìn)行了深入剖析和比較［9］，但鮮見研究評(píng)估醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行成效的文獻(xiàn)。夏云等采用問(wèn)卷調(diào)查方式，發(fā)現(xiàn)上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”成員單位的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)聯(lián)合體的知曉、認(rèn)同情況不佳。其中，43.7%的被調(diào)查者認(rèn)為建立聯(lián)合體沒(méi)必要或者無(wú)所謂，而一、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被訪者的不認(rèn)同率分別高達(dá)81.4%和62%［10］。目前，文獻(xiàn)中尚未見到對(duì)醫(yī)聯(lián)體績(jī)效進(jìn)行定量評(píng)估的報(bào)道。

對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)估研究較多。李燕燕等對(duì)我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法的文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，采用平衡計(jì)分卡法占21.55%、逼近理想排序法(TOPSIS)法占15.51%、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(KPI)占15.51%、層次分析法占14.65%，以及綜合分析法占12.93%［11］。然而，無(wú)論采取何種方法，現(xiàn)有的績(jī)效評(píng)估都主要依靠專家經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定指標(biāo)和權(quán)重，導(dǎo)致評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具有一定主觀性和不確定性。另外，由于單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)聯(lián)體在運(yùn)行方式和績(jī)效目標(biāo)等方面存在較大差別，對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)方法顯然難以勝任對(duì)醫(yī)聯(lián)體整體績(jī)效的評(píng)價(jià)。

2.2 國(guó)外研究進(jìn)展 發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療聯(lián)合組織的形式主要包括醫(yī)院集團(tuán)，如英國(guó)組建具有獨(dú)立法人地位的公立醫(yī)院托拉斯，以及以服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)的醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織，如美國(guó)的管理保健組織HMO和PPO、德國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)等［12］。我國(guó)醫(yī)聯(lián)體改革與美國(guó)20世紀(jì)末醫(yī)療機(jī)構(gòu)橫向和縱向整合較為相似。美國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)普遍認(rèn)為通過(guò)聯(lián)合可以增加市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力并提高效率。因此，研究多采用測(cè)量市場(chǎng)集中度的Hirschman－Herfindahl指數(shù)(HHI)來(lái)評(píng)價(jià)聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本效應(yīng)［13］，并采用數(shù)據(jù)包絡(luò)法(DEA)分析一系列醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)，以測(cè)量聯(lián)合體的生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效率。一項(xiàng)研究分析了1 971家美國(guó)醫(yī)院數(shù)據(jù)，通過(guò)描述性研究和多元回歸模型，探討不同聯(lián)合模式下醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境變化對(duì)其財(cái)務(wù)績(jī)效的影響。結(jié)果顯示不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)縱向整合可以顯著提高醫(yī)院收入，而僅建立業(yè)務(wù)橫向整合可以降低醫(yī)院支出，因此兩者都可以使聯(lián)合后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤(rùn)增加［14］。然而，英國(guó)NHS體系的一項(xiàng)研究關(guān)注1997年至2006年間英國(guó)進(jìn)行整合的綜合醫(yī)院，將財(cái)務(wù)表現(xiàn)、生產(chǎn)率、等候時(shí)間和臨床質(zhì)量等一系列指標(biāo)作為評(píng)估內(nèi)容，通過(guò)倍差法(difference in difference)考察整合前后的指標(biāo)變化，結(jié)果顯示這些聯(lián)合體除了服務(wù)量下降外并未取得其他優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合后競(jìng)爭(zhēng)性壓力的減少對(duì)醫(yī)院績(jī)效起了反作用［15］。國(guó)外研究關(guān)注于評(píng)價(jià)聯(lián)合體形成后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和成本效應(yīng)，以及聯(lián)合體的生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效率，與我國(guó)新型醫(yī)聯(lián)體重在構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診的有序就醫(yī)秩序的政策目標(biāo)有所不同。

3 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法用于醫(yī)聯(lián)體績(jī)效評(píng)估的探討

3.1 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及其應(yīng)用 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一種旨在模仿人腦結(jié)構(gòu)及其功能的信息處理系統(tǒng)［16］，它可以通過(guò)預(yù)先提供的大量相互對(duì)應(yīng)的輸入、輸出數(shù)據(jù)，分析掌握兩者之間內(nèi)在的規(guī)律，最后根據(jù)這些規(guī)律，對(duì)新的輸入數(shù)據(jù)進(jìn)行推算得到輸出結(jié)果。該方法有預(yù)測(cè)、分類和評(píng)估等功能，在眾多領(lǐng)域已得到重點(diǎn)推廣。吳苓［17］認(rèn)為BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型能夠快速、準(zhǔn)確、充分地利用樣本指標(biāo)的有關(guān)信息，揭示企業(yè)綜合績(jī)效與其相關(guān)影響因素之間的內(nèi)在作用機(jī)理，并能有效地減少評(píng)價(jià)過(guò)程中的人為因素，提高評(píng)價(jià)的可靠性。閆文周等［18］認(rèn)為BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)能夠很好的處理眾多因素與項(xiàng)目績(jī)效之間復(fù)雜的非線性關(guān)系，從而使評(píng)價(jià)更客觀。郭書玲［19］構(gòu)造了醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，并以一所醫(yī)院為例進(jìn)行實(shí)證研究，結(jié)果表明對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)具有可行性和有效性。方鵬騫等［20］構(gòu)建了基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的公立醫(yī)院監(jiān)管指標(biāo)體系，并利用神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型來(lái)優(yōu)化指標(biāo)體系，確定指標(biāo)權(quán)重。

國(guó)外利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評(píng)價(jià)組織績(jī)效的研究也很豐富: Meryem等［21］通過(guò)文獻(xiàn)回顧認(rèn)為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是評(píng)估銀行績(jī)效的一種有效方法。Azadeh等［22］認(rèn)為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)可以根據(jù)輸入和輸出數(shù)據(jù)確定生產(chǎn)的隨機(jī)前沿面而不需確定生產(chǎn)函數(shù)的形式，比傳統(tǒng)方法更具適用性和優(yōu)越性。Mostafa［23］采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分類方法，分別對(duì)埃及上市公司及阿拉伯銀行的效率進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型優(yōu)于傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)方法。Sari等［24］利用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)評(píng)估了虛擬企業(yè)合作者的績(jī)效，顯示該方法具有很強(qiáng)的適用性。Celebi等［25］認(rèn)為人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在信息不完全的情況下作為一種評(píng)估工具更具優(yōu)勢(shì)。

3.2 人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)聯(lián)體績(jī)效評(píng)估 目前，我國(guó)醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效評(píng)估尚未開展。通常采用的平衡計(jì)分卡法、TOPSIS法、關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(KPI)、層次分析法等針對(duì)單個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)方法存在一定缺陷，如隸屬度、指標(biāo)權(quán)重的確定等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在人為因素，影響評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀性和準(zhǔn)確性，而且這些方法要求數(shù)據(jù)的線性特征，對(duì)數(shù)據(jù)的完整性和分布特征有一定的限定。人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)高度并行的非線性系統(tǒng)，記憶的信息都存儲(chǔ)在神經(jīng)元之間互連的權(quán)值中，使得人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)具有良好的容錯(cuò)性，更重要的是其具有自適應(yīng)和學(xué)習(xí)的能力，能夠不斷地自我調(diào)整保證輸出的準(zhǔn)確性。醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效評(píng)估既應(yīng)體現(xiàn)各組成單元的績(jī)效，還應(yīng)體現(xiàn)內(nèi)部機(jī)構(gòu)之間的互動(dòng)機(jī)制和效果。針對(duì)單個(gè)醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)方法，難以勝任對(duì)醫(yī)聯(lián)體整體績(jī)效的評(píng)估。因此，針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)和特點(diǎn)，開發(fā)一套基于人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型的醫(yī)聯(lián)體績(jī)效定量評(píng)價(jià)工具，幫助決策者客觀、高效、科學(xué)地評(píng)估醫(yī)聯(lián)體的績(jī)效，在理論和實(shí)踐上均有重要意義。

［1］ 劉楠.討論醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展與集約型醫(yī)療集團(tuán)［J］.中華醫(yī)院管理雜志，1990，6(1):35－36.

［2］ 瞿介明，晏波，陳小麗，等.上海市開展醫(yī)療資源縱向整合的改革探索［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(7):499－502.

［3］ 張勘，董偉.上海醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)況分析及新醫(yī)改未來(lái)發(fā)展的政策建議［J］.中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2009，2(6):32－35.

［4］ 俞立巍，徐衛(wèi)國(guó).對(duì)區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體中法人治理結(jié)構(gòu)模式的分析［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，12:21－24.

［5］ 蔡江南.醫(yī)聯(lián)體與醫(yī)改［J］.中國(guó)衛(wèi)生人才，2011，(9):45.

［6］ 王艷.醫(yī)療聯(lián)合體門診收費(fèi)確認(rèn)系統(tǒng)的構(gòu)建與開發(fā)［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2010，29(3):82－83.

［7］ 朱文，郭國(guó)平，張軍.揚(yáng)中市構(gòu)建整島一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011，25(12):1－5.

［8］ 徐宜.醫(yī)療聯(lián)合體健康教育模式對(duì)糖尿病社區(qū)管理效果的影響［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(14):17－19.

［9］ 肖燕，阮小明.湖北區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的實(shí)踐與思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(10):12－13.

［10］夏云，袁青，姜昌斌.上海市“瑞金－盧灣醫(yī)療聯(lián)合體”運(yùn)行模式的現(xiàn)狀調(diào)查和對(duì)策研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8): 2515－2517.

［11］李燕燕，文進(jìn).我國(guó)醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方法文獻(xiàn)的計(jì)量研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28(12):898－900.

［12］馬亞楠，劉海波，何欽成.美國(guó)的管理型醫(yī)療保健及對(duì)我國(guó)衛(wèi)生保健制度的啟示［J］.中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007，23(3): 210－211.

［13］Huckman RS.Hospital integration and vertical consolidation:an analysis of acquisitions in New York State［J］.JHealth Econom，2006，25:58－80.

［14］Kim YK，Stoskopt CH，Glover SH，etal.The Influence ofhospital integration on hospital financial performance［J］.Health Care Finan，2004，31(1):73－84.

［15］Martin G，Mauro L，Carol P.Can governments do itbetter?Merger mania and hospital outcomes in the English NHS［J］.J Health Econom，2012，31:528－543.

［16］董軍，胡上序.混沌神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)研究進(jìn)展和展望［J］.信息與控制，1997，26(5):360－368.

［17］吳苓.基于改進(jìn)BP網(wǎng)絡(luò)的企業(yè)績(jī)效評(píng)價(jià)研究［J］.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2008，8(2):91－93.

［18］閆文周，徐靜，吁元銘.神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在工程項(xiàng)目管理績(jī)效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究［J］.西安建筑科技大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版，2005，37 (4):557－560.

［19］郭書玲.基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院績(jī)效研究［J］.太原科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(3):186－188.

［20］方鵬騫，謝金亮.人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)在公立醫(yī)院監(jiān)管指標(biāo)體系中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)院，2012，16(9):23－25.

［21］Meryem DF，F(xiàn)otios P.Assessing bank efficiency and performance with operational research and artificial intelligence techniques:a survey［J］.Eur JOperational Res，2010，204(2):189－198.

［22］ Azadeh A，Saberi M，Anvari M.An integrated artificial neural network algorithm for performance assessment and optimization of decision making units［J］.Expert Syst Appl，2010，37(8): 5688－5697.

［23］Mostafa MM.Modeling the efficiency of top Arab banks:A DEA－neural network approach［J］.Expert Syst Appl，2009，36(1): 309－320.

［24］Sari B，Amaitik S，Kilic S.Engin.A neural networkmodel for the assessment of partners＇performance in virtual enterprises［J］.Internat JAdvan Manufact Technol，2007，34(7):816－825.

［25］Celebi D，Bayraktar D.An integrated neural network and data envelopment analysis for supplier evaluation under incomplete information［J］.Expert Syst Appl，2008，35(4):1698－1710.

R197

B

10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.035

2014－09－28)

(本文編輯:甘輝亮)

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71373279)

200433 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教研室