干休所高齡高血壓患者管理存在的問(wèn)題與對(duì)策

孫賢春，張 米

隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程，高齡高血壓患者的數(shù)量在不斷增 加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高齡(≥80歲)人群中高血壓的患病率高達(dá)90%［1］。因此，加強(qiáng)高齡高血壓患者管理，制定符合干休所自身特點(diǎn)的高血壓患者管理策略非常必要。

1 高齡高血壓的常見(jiàn)問(wèn)題及處理方法

1.1 收縮壓升高為主，舒張壓不高甚至偏低，脈壓差明顯增大

脈壓差增大是獨(dú)立的心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，舒張壓過(guò)低易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈血流灌注不足而引起心腦缺血。目前的降壓藥大多同時(shí)影響著收縮壓和舒張壓，對(duì)于舒張壓小于60 mmHg、收縮壓小于150 mmHg的患者，暫不用藥物，觀察血壓變化;收縮壓在150 mmHg至179 mmHg者，謹(jǐn)慎用小劑量的降壓藥;收縮壓大于等于180 mmHg，用小劑量降壓藥。常效的三氫吡啶類降壓藥能降低動(dòng)脈的僵硬度，改善大動(dòng)脈彈性，可優(yōu)先選擇，同時(shí)口服硝酸酯類的藥物，對(duì)縮小脈壓差有一定的效果［2］。

1.2 晨峰高血壓 發(fā)生于近40%的合并腦卒中及30%的冠心病患者［3］，發(fā)病在早晨起床或起床后一段時(shí)間，此時(shí)的血壓是一天中血壓波動(dòng)的第一個(gè)高峰。應(yīng)注意使用長(zhǎng)效的降壓制劑，并于晚上睡前服用。

1.3 體位性低血壓 是指直立位后3 min內(nèi)收縮壓和(或)舒張壓下降≥20/10 mmHg，老年人中體位性低血壓的發(fā)病率為23.8%［4］，體位性低血壓可增加老年患者摔倒骨折和不良心腦血管事件及死亡。強(qiáng)調(diào)老年人變換體位時(shí)動(dòng)作要慢，避免服用引起體位性低血壓的藥物，如α受體阻滯劑，降壓藥物的劑量從小劑量開(kāi)始緩慢增加劑量，降壓不能太低，保持在150/85 mmHg左右，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，不易引起體位性低血壓。

1.4 餐后低血壓 在三分之一的老年人中出現(xiàn)，多發(fā)生于早餐后，有此癥狀的患者，不應(yīng)在餐前服用降壓藥，餐后應(yīng)該臥位休息。

1.5 合并心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害較多 治療方案需要兼顧并存疾病及病情復(fù)雜的特點(diǎn)。高齡高血壓患者常用的降壓藥有5大類:利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯制劑，在選擇使用時(shí)應(yīng)該注意:(1)利尿劑小劑量使用，可避免引起低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，痛風(fēng)患者禁用，患用腎功能不全者應(yīng)使用袢利尿劑。(2)β受體阻滯劑對(duì)老年人高血壓療效差，它能增加胰島素抵抗，掩蓋和延長(zhǎng)低血糖癥，糖尿病患使用時(shí)應(yīng)注意。急性心功能衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病患者禁用。(3)鈣通道阻滯劑，高齡高血壓患者對(duì)鈣通道阻滯劑反映好，除了心功能衰竭以外，鈣拮抗劑較少有治療禁忌癥，缺點(diǎn)是可以引起下肢水腫。(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Π受體阻滯制劑，特別適用于伴有功能衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病、腎病的高血壓患者。高血鉀癥、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者慎用，血肌酐超過(guò)3 mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎［5］。

2 干休所高齡高血壓患者管理存在的問(wèn)題及對(duì)策

2.1 個(gè)性化治療方案 高血壓藥物治療的方案應(yīng)建立在對(duì)患者健康狀況、并發(fā)疾病及生活習(xí)慣的全面了解的基礎(chǔ)之上。其基本準(zhǔn)則是單藥小劑量開(kāi)始，盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，避免血壓波動(dòng)，將血壓平穩(wěn)降至把目標(biāo)并兼顧并發(fā)疾病的治療及靶器官的保護(hù)。由于干休所居住相對(duì)集中，患者之間常有交流，互相推薦藥物的情況時(shí)有發(fā)生，因此，在制定用藥法案的同時(shí)，要多做解釋工作，以打消患者“同病不同治”的疑慮。

2.2 血壓監(jiān)測(cè) 準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測(cè)是實(shí)施正確治療的前提，對(duì)于高齡高血壓患者，血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)是一項(xiàng)常態(tài)性工作。目前，干休所老干部血壓監(jiān)測(cè)多采取家庭監(jiān)測(cè)與衛(wèi)生所監(jiān)測(cè)相結(jié)合的辦法。家庭自測(cè)便于監(jiān)測(cè)各個(gè)不同時(shí)段的血壓波動(dòng)，同時(shí)也可避免“白大衣高血壓”，但有時(shí)家庭監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確程度不能得到保證。因此，有必要對(duì)血壓計(jì)的規(guī)范使用進(jìn)行培訓(xùn)并定期對(duì)血壓計(jì)進(jìn)行校準(zhǔn)。對(duì)于無(wú)法準(zhǔn)確完成家庭血壓監(jiān)控的老人，實(shí)施上門幫助。必要時(shí)，應(yīng)采取動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

2.3 對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)尚存在誤區(qū) 由于干休所高齡高血壓患者病史大多在20年以上，大多數(shù)對(duì)疾病有一定的認(rèn)識(shí)，但并未達(dá)到專業(yè)的程度。更有一些混淆視聽(tīng)的藥品廣告，導(dǎo)致自行停藥、換藥等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)專業(yè)知識(shí)的宣講，讓患者及其家人全面認(rèn)識(shí)高齡高血壓的病因、危害性、監(jiān)測(cè)方法、治療策略及最新進(jìn)展等方面的內(nèi)容，以提高治療的依從性。

2.4 關(guān)注心理因素對(duì)高齡高血壓患者的影響 血壓與高齡老人的情緒密切相關(guān)，有時(shí)不良情緒與血壓升高互為因果，形成惡性循環(huán)［6］。因此，關(guān)注血壓的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效的溝通與心理疏導(dǎo)，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)師共同治療。

［1］ 范利.高齡高血壓的防治策略進(jìn)展［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012，14(5):339-340.

［2］ 趙連友.老年人低舒張壓的收縮期高血壓的研究現(xiàn)狀［J］.心臟雜志，2008，20(4):249-252.

［3］ 高潤(rùn)霖，胡大一.心血管病學(xué)［M］.武漢:華中科技大學(xué)出版社，2008:28-29.

［4］ 樊曉寒，孫凱，王建偉，等.中老年高血壓人群體位性低血壓發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素［J］.中華高血壓雜志，2009，10(12):896-900.

［5］ 陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:117-119.

［6］ 傅世堂，陳由根，邵建新，等.干休所高齡高血壓病患者血壓管理的思考［J］.人民軍醫(yī)，2013，59(4):414-415.