王 浩，趙曉光，王奎海

分枝桿菌致手部低毒感染臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診，在臨床工作中對(duì)于手部慢性感染的患者，尤其有海洋生物接確史的患者，經(jīng)久不愈傷口，應(yīng)高度懷疑有海分枝桿菌感染的可能，治療要采取綜合措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組共58例，男41例，女17例;年齡28～56歲，平均44歲，均為浙江舟山地區(qū)人。職業(yè):漁民34人，海族館職員6人，從事漁業(yè)加工8人，家庭婦女5人，其他職業(yè)5人。42例患者有被魚、蝦、蟹等刺傷手部史，5例有在游泳時(shí)手部劃傷史，11例無明顯手部受傷史，病程2～20個(gè)月。本組18例就診前已經(jīng)在外院行切開引流術(shù)而創(chuàng)面經(jīng)久不愈;其中4例曾作過2次清創(chuàng)術(shù)。所有患者均無明確結(jié)核病及免疫缺陷史。臨床表現(xiàn)以手指紅腫為主，無全身癥狀，普通抗生素治療無效，有多次反復(fù)發(fā)作史。全組病例均無全身感染癥狀包括乏力、低熱、夜間盜汗等。32例患者傷指指體活動(dòng)明顯受限，其中伴化膿性關(guān)節(jié)炎18例，慢性竇道流膿者12例，手背滑膜增生16例，屈肌腱腱鞘炎16例。58例患者雙肺X線片均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病灶。治療方法:在腫脹明顯的手指側(cè)面作直切口，徹底清除肉芽組織和壞死組織，術(shù)中逐條分離血管肌腱神經(jīng)，小心仔細(xì)地徹底清除肉芽腫樣組織，有膿液者需廣泛切開腱鞘，切除肥厚的滑膜組織，用過氧化氫溶液、慶大霉素及生理鹽水反復(fù)沖洗，無組織缺損病例切口一期縫合，組織缺損病例可行一期皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮或二期行皮瓣覆蓋創(chuàng)面［1］。所有切除標(biāo)本進(jìn)行普通培養(yǎng)，抗酸染色油鏡下觀察，28例再接種到羅氏培養(yǎng)基特殊細(xì)菌培養(yǎng)，膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，置半管引流。所有患者均行手術(shù)治療，1次手術(shù)治療42例，2次手術(shù)9例，3次手術(shù)7例。術(shù)后給予口服克拉霉素2～4個(gè)月、局部理療、口服抗過敏藥、蛇藥片及地塞米松片等綜合治療;25例患者應(yīng)用高壓氧治療。病理報(bào)告疑為分枝桿菌感染的10例，給予口服抗分枝桿菌藥物利福平、乙胺丁醇。58例的普通培養(yǎng)中8例見到表皮葡萄球菌，分枝桿菌培養(yǎng)則均為陰性。40例患者隨訪6個(gè)月～2年，傷手功能按總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM)系統(tǒng)評(píng)定，優(yōu)26例，良8例，可2例，差4例。2例患者3次手術(shù)效果欠佳行截指術(shù)。

2 討論

海洋生物刺傷手指致手指低毒性感染有明顯的流行病學(xué)特點(diǎn)，患者全部來自沿海地區(qū)，半數(shù)以上有海洋生物刺傷史或由于接觸了被海洋生物毒素污染的水源引起［2］。早期多數(shù)患者表現(xiàn)為手部受累部位有慢性無痛性腫脹，并伴關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。少數(shù)患者早期可有急性炎癥表現(xiàn)即紅腫熱痛，病變一般局限于手指及手背部，無全身癥狀，但可蔓延至深部及累及周圍腱鞘、骨與關(guān)節(jié)及滑膜等。局部的炎癥可暫時(shí)消退，但易于反復(fù)，形成慢性感染呈肉芽腫樣病變。晚期出現(xiàn)多樣化的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為皮膚潰瘍、化膿性關(guān)節(jié)炎、慢性增生性滑膜炎、骨髓炎、狹窄性腱鞘炎、腕管綜合征等［3］。

目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手部分枝桿菌感染的治療，以局部創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)加抗分枝桿菌化療為主，術(shù)后治療包括應(yīng)用抗生素、激素、局部理療等［4］。本組術(shù)后隨訪，10名患者均未能堅(jiān)持服用抗分枝桿菌藥物，但結(jié)果尚佳，無術(shù)后復(fù)發(fā)。最終的治療效果與患病時(shí)間長短呈負(fù)相關(guān)，病程越長，關(guān)節(jié)及肌腱受累越嚴(yán)重。克拉霉素、阿米卡星、大環(huán)內(nèi)酯類藥是公認(rèn)的敏感的抗海分枝桿菌藥物，克拉霉素同時(shí)兼顧了抗分枝桿菌和抗普通細(xì)菌的作用，避免了其他細(xì)菌感染治療的延誤，尤其適用于肝腎功能不良、不能耐受抗結(jié)核藥物不良作用的患者。

［1］ 王奎海，黃國雨，趙曉光，等.海洋生物刺傷致手部感染45例臨床分析［J］.臨床外科雜志，2006，14(3):166-167.

［2］ 李學(xué)淵，章偉文，陳宏，等.早期手部慢性特殊感染的臨床特點(diǎn)與治療［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2006，18(10):730-731.

［3］ 李學(xué)淵，陳德松，章偉文.沿海地區(qū)手部低毒感染病例的臨床分析［J］.中華手外科雜志，2002，18(3):165-167.

［4］ 范啟申，周詳吉，孫書海，等.手部深層組織嚴(yán)重感染的治療［J］.中華手外科雜志，2003，19(1):21-22.