李永朝，周 勇，林曉耘，趙 峰，蔣逸風

老年心臟起搏器囊袋反復破損一例

李永朝，周 勇，林曉耘，趙 峰，蔣逸風

起搏器；囊袋；并發(fā)癥

囊袋破潰為心臟起搏器植入術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥之一，感染是其主要原因，我國在2013年發(fā)布了《心律植入裝置感染和處理的中國專家共識》[1]，對起搏器植入術(shù)后合并感染的診斷和處理提出指南性意見。但是，對于其他原因如脂肪液化、免疫排斥等無菌性囊袋破潰的處理，尚未有明確的指導性意見。

1 臨床資料

患者，男，85歲，軍隊干休所離休干部，既往有糖尿病、高血壓、高血脂癥等病史。因心慌、胸悶，經(jīng)檢查確診為Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯，間歇性Ⅲ°房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，左前分支傳導阻滯，于2007年6月安置雙腔起搏器(VITATRON C50D)，術(shù)后恢復良好。2008年10月發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋切口有漿液性滲出，局部破損，囊袋表面和滲出液培養(yǎng)未生長致病菌，無發(fā)熱，心臟超聲未見感染性心內(nèi)膜炎的表現(xiàn)。遂予囊袋清創(chuàng)，清創(chuàng)組織培養(yǎng)未見細菌生長，病理檢查示液化的脂肪組織，給予傷口換藥，破損處漸愈合。后分別于2010年8月、11月再次出現(xiàn)切口破損、滲出，細菌培養(yǎng)均為陰性，予囊袋用生理鹽水、慶大霉素、雙氧水等沖洗清創(chuàng)后將起搏電極導線縫扎于胸大肌表面，皮瓣轉(zhuǎn)移復蓋處理，同時將囊袋，留置硅膠管于囊袋內(nèi)，保持負壓引流滲液，切口愈合。2011年11月切口再次破損，漿液滲出，局部紅腫，起水泡，滲液培養(yǎng)未生長致病菌，繼續(xù)清創(chuàng)，換藥對癥處理后切口愈合。因患者對起搏器依賴，遂于2012年3月，在血培養(yǎng)陰性的情況下，于對側(cè)胸大肌下植入另一品牌雙腔起搏器(BIDTRONIC PHILLOS ⅡD)，切口愈合良好，起搏功能正常。將原起搏器摘除，起搏電極導線殘端以硅膠管包裹后置于胸大肌下，給予頭孢唑林鈉7 d預防感染，切口愈合。但原起搏器切口處仍反復3次發(fā)生破潰，并分別于2013年4月、12月行滲出液培養(yǎng)均生長表皮葡萄球菌，血培養(yǎng)陰性，準備行原起搏器電極拔出術(shù)，但是患者認為風險太大，堅決抵制，故加強換藥頻次，由每日1次改為每日2次，破損處愈合，出院后干休所門診堅持碘伏、雙氧水等無菌換藥，2年來患者一般情況良好，囊袋破潰處干燥、無紅腫，局部多次采集細菌培養(yǎng)均未生長致病菌。

2 討論

發(fā)生心律植入裝置的囊袋破潰的主要原因分為感染因素和非感染因素[2-3]：(1)感染因素：在囊袋組織培養(yǎng)、血培養(yǎng)以及利用超聲波碎裂降解技術(shù)培養(yǎng)出致病菌可以明確診斷[4]，根據(jù)感染部位不同，選擇抗感染治療以及植入器械的拔除為目前國內(nèi)專家共識制定的處理原則；(2)非感染因素：包括囊袋血腫、脂肪液化、起搏器排斥反應等因素，檢索國內(nèi)外文獻，主要處理方式為囊袋切開、清創(chuàng)、換藥、起搏器深埋以及更換起搏器植入部位，如果反復破潰，合并感染，按照囊袋感染處理[5-6]。

本例患者起搏器囊袋破損發(fā)生于術(shù)后16個月，主要表現(xiàn)為切口局部破損，漿液性滲出，無紅腫熱痛、膿腫、發(fā)熱，膿毒血癥及心內(nèi)膜炎的臨床和實驗室檢查依據(jù)，曾反復多次血培養(yǎng)、滲出液和局部組織細菌培養(yǎng)，均未出現(xiàn)致病菌，2012年更換另一品牌起搏器，深埋于對側(cè)胸大肌下，未再出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。但歷經(jīng)8年，原起搏器囊袋反復破潰，如果是囊袋細菌感染，應該能找出細菌學證據(jù)，同時清創(chuàng)組織病理是液化的脂肪細胞，雖然曾2次培養(yǎng)出表皮葡萄球菌，但經(jīng)抗生素使用后，再次培養(yǎng)為陰性，考慮可能為皮膚表面局部換藥時無菌操作欠妥，或因患者年老體弱原患有糖尿病，機體抵抗力低下引起的囊袋局部污染。所以，筆者認為本例患者為非感染因素導致的囊袋破潰。

對于這類反復多次發(fā)生的囊袋破損病例，理應徹底去除異物，即取出起搏系統(tǒng)[1]。鑒于患者高齡，合并多種基礎(chǔ)疾病，拔出心內(nèi)起搏電極將有可能導致心室破裂等嚴重并發(fā)癥，風險極大，且心臟彩色超聲未發(fā)現(xiàn)電極導線附有贅生物，故未強行拔除原起搏電極導線。起病前期，采取局部清創(chuàng)，將起搏電極導線固定在胸大肌表面，并采用轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋切口處等多種措施，對癥處理。即便如此，也并未能有效地阻止切口破損的再度發(fā)生。因此，自2013年2月，在起搏器囊袋破潰后，不再行清創(chuàng)處理，而是采取隔日換藥，以碘伏消毒囊袋周圍皮膚，用雙氧水、慶大霉素沖洗破損處，這樣做使原起搏器囊袋切口的破損未擴展，局部無明顯紅腫熱痛，未出現(xiàn)體溫異常、血象白細胞升高等全身感染征象，破損處滲出物多次培養(yǎng)也未生長致病菌，較長時間維持了患者的生命。

對于本例患者的處理得到的經(jīng)驗是：(1)非感染性的囊袋破潰，經(jīng)過囊袋清創(chuàng)、更換起搏器植入部位，在高齡合并多種疾病的患者身上，并不能從根本上解決囊袋破潰復發(fā)，也許拔出起搏電極是該患者唯一的選擇；(2)對于不愿承擔風險而拒絕拔出起搏電極的高齡患者，首先要明確有無囊袋繼發(fā)性感染，如無感染，堅持換藥，可能有效地防止囊袋破潰后局部感染的發(fā)生。

[1] 中國生物醫(yī)學工程學會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J]. 臨床心電學雜志,2013,22(4): 241-253.

[2] 齊書英，王冬梅，李潔.起搏器植入術(shù)后囊袋并發(fā)癥的臨床分析及處理:1368例報告[J].中華老年多器官疾病雜志, 2012,11(6)：431-434

[3] Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants[J]. N Engl J Med, 2004,350(14):1422-1429.

[4] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E,et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol, 2011,58(10):1001-1006.

[5] 張建軍，楊新春，胡大一，等. 462例永久起搏器置入術(shù)并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及防治對策[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜,2004,18(6):456-457.

[6] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures[J].J Am Coll Cardiol, 2012, 60(16): 1540-1545.

(本文編輯：莫琳芳)

200080 上海，海軍上海水電路干休所(李永朝)；解放軍第四一一醫(yī)院心內(nèi)科(周勇、林曉耘、趙峰、蔣逸風)

蔣逸風，電子信箱：hp411jyf@126.com

R541；R632

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.05.045

2015-04-21)