萬 力，何川鄂，楊 林，夏 雪

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科，湖北 宜昌 443003)

·臨床經(jīng)驗·

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素分析

萬 力，何川鄂，楊 林，夏 雪

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心人民醫(yī)院腎病科，湖北 宜昌 443003)

目的探討腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的致病原因及影響因素。方法回顧性分析2012年4月至2014年11月我院腎病科收治的40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料，從患者的性別、年齡、發(fā)病季節(jié)、透析齡、發(fā)病原因及醫(yī)療保險類型、預(yù)后等方面進行分析，并總結(jié)致病菌種類。結(jié)果40例患者共發(fā)生51例次腹膜炎，治愈31例(77.50%)，腹膜透析退出率為22.50%；女性明顯多于男性；透析齡1年以上的患者占多數(shù)(84.31%)；城區(qū)醫(yī)療保險的患者(77.50%)多于農(nóng)村合作醫(yī)療的患者(22.50%)；腹膜炎的發(fā)生受季節(jié)影響不大；發(fā)病原因主要為操作不規(guī)范(41.18%)；致病菌以表皮葡萄球菌(63.64%)多見；真菌性腹膜炎患者的腹膜透析退出率為100%。結(jié)論腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)病與性別、透析齡等因素相關(guān)，多因操作不當(dāng)所致，在患者的隨訪過程中，應(yīng)加強對患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識的再培訓(xùn)。

腹膜透析；腹膜炎；透析齡

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析中最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致腹膜透析患者退出的最主要原因，嚴重者可致患者死亡。本文對近兩年來我院收治的腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析，探討其發(fā)病原因及致病菌特點，并分析其影響因素，為臨床防治提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2012年4月至2014年11月我科收治的40例腹膜透析后發(fā)生相關(guān)性腹膜炎的患者。

1.2 診斷標準 具備下列3項中的2項或以上即可診斷為腹膜透析相關(guān)性腹膜炎：(1)有腹膜炎的癥狀和體征(透出液混濁、腹痛、發(fā)熱等)；(2)腹透液常規(guī)：白細胞計數(shù)大于100×106/L，中性粒細胞比例大于50%；(3)腹透液培養(yǎng)有病原微生物生長。

1.3 方法 (1)統(tǒng)計患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病分布、發(fā)病季節(jié)、透析齡及醫(yī)療保險類型、轉(zhuǎn)歸等情況；(2)通過詳細詢問患者病史及檢查患者腹透操作過程，分析患者發(fā)生腹膜炎的原因；(3)統(tǒng)計腹膜炎分離出的致病菌結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 40例腹膜透析患者發(fā)生相關(guān)性腹膜炎共51例次(7例發(fā)病2次，1例反復(fù)發(fā)作5次)，其中男性14例，共15例次，女性26例，共36例次，年齡21～73歲，平均(52.5±14.1)歲，進入維持性腹膜透析治療的時間為(28.1±19.9)個月。腎臟基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎40例次，高血壓腎損害5例次，梗阻性腎病3例次，多囊腎2例次，痛風(fēng)性腎病1例次。

2.2 發(fā)病季節(jié) 發(fā)生于春季(3～5月)14例次(27.45%)，夏季(6～8月)12例次(23.53%)，秋季(9～11月)12例次(23.53%)，冬季(12～2月)13例次(25.49%)。

2.3 透析齡 開始進入腹膜透析1年內(nèi)發(fā)生的腹膜炎有8例次(15.69%)，1年后發(fā)生者43例次(84.31%)。

2.4 醫(yī)療保險類型 40例腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中屬于城區(qū)醫(yī)療保險者31例(77.50%)，屬于新型農(nóng)村合作醫(yī)療者9例(22.50%)，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.352，P=0.018)。

2.5 發(fā)病原因 操作不規(guī)范者(操作未洗手、未佩戴口罩和帽子、環(huán)境衛(wèi)生差、碘伏帽和腹透液袋重復(fù)使用等)21例次(41.18%)，消化道因素(胃腸炎、便秘等)15例次(29.41%)，導(dǎo)管因素(短管漏液)1例次(1.96%)，腸道手術(shù)后1例次(1.96%)，治療不徹底1例次(1.96%)，繼發(fā)于肺部感染1例次(1.96%)，原因不明11例次(21.57%)。

2.6 致病菌 51例次腹膜炎患者中，34例次患者的腹透液標本培養(yǎng)呈陽性，占66.67%。共培養(yǎng)鑒定出37株病原菌，其中革蘭陽性菌22株，占59.46%；革蘭陰性菌11株，占29.73%；真菌4株，占10.81%。革蘭陽性菌中以表皮葡萄球菌最多，共14株(63.64%)；革蘭陰性菌以大腸埃希菌最多，共8株(72.73%)；真菌中有2株為光滑假絲酵母菌(50.00%)。病例中混合感染2例，其中1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、近平滑假絲酵母菌各1株；另1例培養(yǎng)出大腸埃希菌、革蘭陽性鏈球菌、真菌各1株。

2.7 轉(zhuǎn)歸 本組40例腹膜炎患者中，治愈31例，拔除腹膜透析管轉(zhuǎn)血透6例，死亡3例。腹膜透析退出率為22.50%，其中真菌性腹膜炎患者的退出率為100%。

3 討論

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是患者在腹膜透析過程中由于各種原因?qū)е虏≡秩敫骨灰鸬募毙愿腥拘匝装Y，是患者腹膜透析失敗甚至死亡的重要原因[1]。

多項研究顯示，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率與患者年齡、性別、文化程度、無菌觀念和操作技術(shù)、環(huán)境等多因素相關(guān)[2-3]。國外報道[4]女性患者發(fā)生率低于男性。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)生腹膜炎的患者中女性明顯多于男性，提示可能在國內(nèi)性別不能預(yù)測腹膜炎的發(fā)生，而且與季節(jié)無明顯相關(guān)性，不同季節(jié)發(fā)生腹膜炎的例數(shù)相差不大，與國內(nèi)其他地區(qū)報道[5-6]不一致，因此不同的腹透中心應(yīng)尋找本地區(qū)的季節(jié)性發(fā)病特點。醫(yī)保政策是關(guān)系腹膜透析療效的重要因素[7]，就醫(yī)療保險的類別分析，享受城區(qū)醫(yī)療保險的患者占多數(shù)，考慮與以下因素有關(guān)：城區(qū)及各縣市城鎮(zhèn)患者所占比例較多；現(xiàn)在醫(yī)療保險政策不斷完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例高，患者經(jīng)濟負擔(dān)較輕。因此，在慢性腎臟病患者的隨訪中我們會建議其購買報銷比例相對較高的險種，提高后期透析患者的依從性。在本組病例中，維持透析1年以上的患者占絕大多數(shù)，反而剛進入透析的患者較少，可能與新患者重視程度高、培訓(xùn)強度大、接受知識較新有關(guān)，因此操作更規(guī)范，而隨著時間推移，患者的重視程度下降，思想上松懈，操作更加隨意，發(fā)生腹膜炎的風(fēng)險也就越大。本研究中共有7例患者發(fā)生過兩次腹膜炎，1例甚至先后發(fā)生4次腹膜炎。分析腹膜炎的發(fā)病原因，操作因素占首要位置，多數(shù)為操作不規(guī)范，例如換液時不帶口罩、觸碰腹透管無菌區(qū)域、環(huán)境臟亂等，極少數(shù)有重復(fù)使用碘伏帽和腹透液袋的現(xiàn)象。其次才是消化道因素如急性胃腸炎，多為進食油膩、生冷及不潔飲食導(dǎo)致，未見便秘所致者。

本組研究腹透液培養(yǎng)的陽性率為66.67%，未達到國際腹膜透析學(xué)會關(guān)于腹膜炎培養(yǎng)陽性率大于80.00%的要求[8]，與國內(nèi)腹透中心的陽性率相當(dāng)[9]。培養(yǎng)陽性率偏低考慮與少數(shù)患者居住偏遠，入院前已自行服用抗菌藥物有關(guān)，因此，強調(diào)在使用抗菌藥物之前留取標本并及時送檢非常重要[10]。采用離心法和血培養(yǎng)法相結(jié)合的方法，可能有助于提高培養(yǎng)的陽性率。在分離出的37株病原菌中革蘭氏陽性菌有22株，占到了59.46%，無論是病例還是在菌株，革蘭氏陽性菌所占比例最高，為主要的病原菌，其中又以表皮葡萄球菌最多，與國內(nèi)外報道一致[11-12]。此類細菌多為接觸污染，與本研究中操作不規(guī)范是發(fā)病主要原因的結(jié)論一致。革蘭氏陰性菌腹膜炎患者中，大腸埃希菌占多數(shù)，為72.73%，印證了發(fā)病原因中急性胃腸炎防治的重要性。真菌性和混合性腹膜炎發(fā)生率低，但癥狀重，預(yù)后最差。本組3例真菌性腹膜炎中有2例為混合性感染，死亡2例，1例拔管轉(zhuǎn)血透，退出率為100.00%。

本研究顯示，我院腹膜透析相關(guān)性腹膜炎多因操作不當(dāng)和腸道感染所致，在后期患者的密切隨訪過程中，應(yīng)重視對患者操作技術(shù)以及腹膜炎防治相關(guān)知識的再培訓(xùn)，尤其是反復(fù)發(fā)生腹膜炎的患者，應(yīng)該重點關(guān)注、隨訪，這樣有利于降低腹膜炎的發(fā)生率。對于治療難度大的危重病例，及時拔管改血液透析是必要的。

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Clinical study on causes and influencing factors of peritoneal dialysis-related peritonitis.

WAN Li,HE Chuan-e, YANG Lin,XIA Xue.Department of Nephropathy,the First Clinic College of China Three Gorges University,Central People's Hospital of Yichang,Yichang 443003,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the etiological and risk factors of peritoneal dialysis-related peritonitis,as well as the influencing factors.MethodsForty patients of peritoneal dialysis-related peritonitis in our hospital from April 2012 to November 2014 were retrospectively analyzed from gender,age,disease-onset seasons,dialysis age,etiological factors,types of medical insurance and prognosis.The types of pathogenic bacteria were summarized.ResultsDuring the study period,51 episodes of peritonitis were recorded for the 40 patients,of which 31 (77.50%,31/40)were cured,and 22.50%dropped out peritoneal dialysis.Among the 40 patients,female patients were significantly more than male ones.Patients of dialysis age for over 1 year were in the majority,accounting for 84.31%. Patients of urban medical insurance(77.50%)were significantly more than those of rural cooperative medical service (22.50%).Disease-onset seasons had little effect on peritoneal dialysis-related peritonitis.Etiological factors were mainly unstandardized operation(41.18%).The most common pathogenic bacteria wereStaphylococcus epidermidis(63.64%).All the patents of fungal peritonitis dropped out peritoneal dialysis,with the rate of 100%.ConclusionPeritoneal dialysis-related peritonitis is closely related with the patients'gender,dialysis age,which were mainly caused by unstandardized operation.Operating technique and prevention knowledge to peritoneal dialysis-related peritonitis should be strengthened and retrained during follow-up.

Peritoneal dialysis;Peritonitis;Dialysis age

R656.4+1

A

1003—6350（2015）21—3195—03

2015-04-11)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.21.1160

“百特中國腎科研究基金”資助項目（編號：CHN-RENAL-IIS-2011-045）

楊 林。E-mail：yanglin-1@medmail.com.cn