曹字芳 姒怡冰 陶珺珺

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院消化科，上海 201907 )

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·綜 述·

雙腔Power PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥原因分析及護(hù)理進(jìn)展

曹字芳 姒怡冰 陶珺珺

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院消化科，上海 201907 )

雙腔Power PICC； 并發(fā)癥； 護(hù)理

Dual-chamber Power PICC； Complications； Nursing

PICC置管自國外引進(jìn)我國后，因其具有長期性、安全性、無痛性的特點(diǎn)[1]，已在臨床上廣泛應(yīng)用。但隨著近年來疊加聯(lián)合給藥化療方案在臨床的推廣，傳統(tǒng)硅膠PICC導(dǎo)管的單腔設(shè)計(jì)已無法滿足臨床腫瘤患者的治療需求，新型雙腔耐高壓注射型PICC通過自身雙通路設(shè)計(jì)等優(yōu)勢，漸漸取而代之。在臨床使用過程中，如果護(hù)理或處理不當(dāng)，雙腔Power PICC亦會出現(xiàn)一些并發(fā)癥。這些并發(fā)癥不僅會造成導(dǎo)管終止使用，還會增加患者的痛苦，甚至?xí)l(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。因此，關(guān)注雙腔Power PICC導(dǎo)管常見并發(fā)癥原因及護(hù)理，具有臨床意義。

1 雙腔Power PICC導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)

1.1 常用4Fr單腔PICC由于管腔的承受能力小，不能沖注高壓造影劑[2]，當(dāng)需要同時(shí)輸注幾種不同種類的藥物或行造影劑檢查時(shí)，只能單獨(dú)再建立靜脈通路，檢查治療后拔除。但由于患者血管硬化、彈性差等原因，常導(dǎo)致液體外滲，不但給患者造成痛苦，同時(shí)也延遲了患者的檢查治療，易引起糾紛[3]。雙腔Power PICC有兩個(gè)導(dǎo)管，各腔不相通，且兩條腔路均可達(dá)到5 mL/s的輸注速度，可耐受300PSi壓力，避免了兩種藥物同時(shí)輸注時(shí)的配伍禁忌，減輕了化療間歇期增強(qiáng)CT注射時(shí)額外留置針穿刺的痛苦，同時(shí)還可以進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測[2]。

1.2 雙腔Power PICC導(dǎo)管材質(zhì)為聚氨酯，隨體內(nèi)溫度升高而變軟，可增加患者舒適感，減少并發(fā)癥，延長管拇指夾設(shè)計(jì)，使日常護(hù)理更安全；從管身至延長管的紫色標(biāo)識，使臨床選擇和操作更加直觀。

1.3 雙腔Power PICC包內(nèi)備有微插管穿刺針19 G (相當(dāng)于10 mL注射器針頭1.1 mm粗細(xì))，較之普通PICC穿刺針14 G(相當(dāng)于20 mL注射器針頭1.6 mm 粗細(xì))，對患者皮膚及皮下組織損傷較小，患者的疼痛耐受力更好。

1.4 雙腔Power PICC導(dǎo)管為倒錐形設(shè)計(jì)，穿刺點(diǎn)位于導(dǎo)管的錐形處，如此使得Power PICC導(dǎo)管與切口處緊密結(jié)合，既減少了出血，同時(shí)又具有抗扭結(jié)的功能。

2 雙腔Power PICC導(dǎo)管的缺點(diǎn)

2.1 雙腔Power PICC末端開放式導(dǎo)管，在斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭時(shí)，一定要夾閉導(dǎo)管，預(yù)防空氣栓塞[4]。

2.2 雙腔Power PICC管徑較粗，插管側(cè)手臂靜脈回流容易受影響，因此插管前務(wù)必給予評估，一定要考慮患者血管腔大小與導(dǎo)管腔大小的關(guān)系，建議在超聲導(dǎo)引下上臂置入導(dǎo)管。

2.3 雙腔PICC型號為5 Fr，即單個(gè)腔為2.5 Fr，較單腔PICC型號3 Fr、4 Fr的管腔更窄，因此在輸注同樣的液體時(shí)更容易堵管。

2.4 PICC不提倡管路的縫合，提倡插管后用透明貼膜固定。雙腔PICC因同時(shí)連接兩個(gè)輸液器輸液，重力作用會使管路下拉力較大，再者導(dǎo)管置入體內(nèi)后會變軟，滑出后難以再滑入，若肢體過度活動，易致脫管。

3 常見并發(fā)癥原因分析及護(hù)理

3.1 寒戰(zhàn)發(fā)熱

3.1.1 原因分析 雙腔Power PICC無返流瓣膜，雖已封管，但患者在用力活動、咳嗽、用力大便時(shí)，管腔內(nèi)的血液、藥液即可返流[5]。國內(nèi)外有多位學(xué)者對導(dǎo)管的相關(guān)性感染進(jìn)行了研究[6-7]，指出操作的規(guī)范性、導(dǎo)管的類型、留置時(shí)間、插管次數(shù)、多周期化療、靜脈高營養(yǎng)及患者自身免疫等，是導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險(xiǎn)因素。戴文俊等[8]通過臨床觀察，分析化學(xué)性毒素、微粒異物因素等，發(fā)現(xiàn)PICC導(dǎo)管內(nèi)殘留液即每次輸液結(jié)束后至下次輸液前滯留在整個(gè)管腔內(nèi)的液體也與患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱有重要聯(lián)系。

3.1.2 護(hù)理措施 加強(qiáng)患者健康教育，置管側(cè)肢體不提重物，避免做引體向上、托舉啞鈴等活動，及時(shí)治療慢性咳嗽、便秘等增大體內(nèi)壓力的疾?。皇褂盟幬铿F(xiàn)配現(xiàn)用，操作過程中，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則；減少微粒污染；輸液末脈沖式正壓封管；輸液前棄掉2 mL 導(dǎo)管內(nèi)殘留液后再輸液，可減少寒戰(zhàn)發(fā)熱的發(fā)生[8]。寒戰(zhàn)發(fā)熱多發(fā)生在輸液后15～60 min內(nèi)[9]，在前30 min 內(nèi)補(bǔ)液速度宜慢，護(hù)士加強(qiáng)巡視，一旦發(fā)現(xiàn)，立即減慢或停輸補(bǔ)液，給予及時(shí)處理。

3.2 靜脈炎

3.2.1 原因分析 文獻(xiàn)[10]報(bào)道，2次或2次以上置管成功的患者靜脈炎發(fā)生率明顯高于1次置管成功者；魏素臻等[11]研究顯示，置管后術(shù)側(cè)肢體過度活動、術(shù)側(cè)上肢經(jīng)常屈肘、患者持續(xù)存在的焦慮情緒，都是靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素。黃石群等[12]發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)位于肘窩上4橫指處，靜脈炎的發(fā)生率明顯低于常規(guī)穿刺點(diǎn)。選擇不同的肘部靜脈，靜脈炎的發(fā)生率也不一樣。首選貴要靜脈[3]，次選肘正中靜脈，頭靜脈為第三選擇。其他方面主要由導(dǎo)管材質(zhì)、型號、導(dǎo)管刺激血管內(nèi)膜引起的損傷、血管與導(dǎo)管之間摩擦致內(nèi)膜損傷等原因引起[14]。雙腔Power PICC管徑較粗，靜脈炎的預(yù)防應(yīng)及早干預(yù)。

3.2.2 護(hù)理措施 嚴(yán)格無菌操作，選擇合適靜脈，經(jīng)B超引導(dǎo)心電定位，使穿刺和導(dǎo)管定位一次完成[15]，提高一次性穿刺成功率，減少血管內(nèi)膜的機(jī)械性損傷；關(guān)于患者，護(hù)理人員應(yīng)給予有效的心理干預(yù)，提供良好的社會支持系統(tǒng)，做好置管前后的的健康指導(dǎo)，如置管后3 d應(yīng)放松術(shù)側(cè)肢體，避免過度、劇烈活動，PICC后握拳松拳可預(yù)防靜脈炎[16]。PICC后靜脈炎發(fā)生時(shí)間，一般在穿刺后48～72 h，多發(fā)生于1周內(nèi)[17]，提示置管期間及置管后一周內(nèi)各種預(yù)防措施，是靜脈炎預(yù)防的關(guān)鍵。濕熱敷[18]、雙氯芬酸乳劑[19]、水體膠[20]在導(dǎo)管致機(jī)械性靜脈炎預(yù)防中有顯著效果。一旦出現(xiàn)導(dǎo)管穿刺點(diǎn)疼痛、紅和(或)腫、靜脈有條索狀改變，觸及硬結(jié)等，提示出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)及時(shí)處理。臨床上常用喜療妥外涂，土豆片、金黃散外敷[1]等。張晶[21]研究顯示用硫酸鎂濕敷容易結(jié)晶，效果不明顯；痊愈妥治療靜脈炎，可明顯縮短治愈時(shí)間。趙力力等[22]報(bào)道，在靜脈炎早期，可采用紫外線短波照射，可減少GRBSI的發(fā)生率。

3.3 導(dǎo)管堵塞

3.3.1 原因分析 一般為血栓性堵塞，除去導(dǎo)管本身的原因外，尤林燕等[23]研究表明還與沖封管方法不正確，宣教不到位，血液高凝狀態(tài)有關(guān)。

3.3.2 護(hù)理措施 增加封管頻率，同時(shí)治療間歇期動態(tài)監(jiān)測相應(yīng)凝血系統(tǒng)分子標(biāo)志物水平，進(jìn)行血栓高危險(xiǎn)因素評估，必要時(shí)預(yù)防性用藥，加強(qiáng)健康宣教，交代攜帶雙腔Power PICC導(dǎo)管的注意事項(xiàng)，可大大降低間歇期堵管率[23]。治療間歇期維護(hù)次數(shù)每周2次，輸注高濃度液體及血制品或持續(xù)輸注藥物的滴數(shù)小于40滴/min時(shí)，需每12 h用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_洗管道[24]，必要時(shí)可用肝素封管并更換輸液接頭，輸注畢，雙腔管應(yīng)同時(shí)脈沖式正壓封管，在注射最后5 mL鹽水時(shí)，邊注射邊夾閉拇指夾。單腔使用時(shí)，紫管與紅管交替使用。如發(fā)生堵管，可用1 mg/mL肝素脈沖式反復(fù)沖洗，無效時(shí)，再用“三通一負(fù)壓吸引”法溶栓，方法為三通管分別接PICC導(dǎo)管、空注射器、抽有尿激酶1萬 U加生理鹽水2 mL的注射器，先用空注射器抽吸PICC導(dǎo)管，使之形成負(fù)壓后，關(guān)閉空注射器側(cè)，打開尿激酶側(cè)注射器，利用負(fù)壓將尿激酶溶液吸入PICC導(dǎo)管內(nèi)，留置30 min后，回抽見血，表示管道暢通。如未通，可重復(fù)幾次，如此反復(fù)，?？墒构艿涝偻?。此方法因費(fèi)時(shí)費(fèi)力，喬愛珍等[25]提倡用“注射器-負(fù)壓吸引”法溶栓。田娟等[26]指出應(yīng)用新型同步助力泵，能提高導(dǎo)管堵塞再通術(shù)的成功率，且可降低護(hù)士勞動強(qiáng)度。

3.4 導(dǎo)管脫出

3.4.1 原因分析 主要原因有[27]：患者缺乏自我維護(hù)意識，頻繁活動患側(cè)手臂、過度牽拉；敷貼固定不正確，導(dǎo)致導(dǎo)管固定不牢固；患者出汗多，敷貼失去黏性，未得到及時(shí)正確處理。

3.4.2 護(hù)理措施 護(hù)士反復(fù)詳細(xì)向患者和家屬告知PICC置管護(hù)理須知，穿刺部位皮膚觀察與保護(hù)，置管手臂活動注意事項(xiàng)，更換貼膜時(shí)間等，囑患者避免穿脫衣時(shí)牽拉導(dǎo)管及過度頻繁活動置管肢；敷貼松動、卷邊、潮濕或脫落時(shí)，及時(shí)給予更換；護(hù)士在給患者換藥后，用思樂扣固定每條外接管，透明貼膜貼其上，再以膠布蝶形交叉與貼膜、導(dǎo)管處，管路末端朝上呈U型固定，輸液時(shí)可減小向下的拉力，比較牢固。

3.5 導(dǎo)管異位

3.5.1 原因分析 導(dǎo)管置入長度的體表測量不準(zhǔn)確；靜脈解剖上的特點(diǎn)和個(gè)體的差異；患者過度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮或痙攣或患者血管較細(xì)、血管狹窄、導(dǎo)管緊貼靜脈壁或被靜脈瓣阻擋等，均可導(dǎo)致導(dǎo)管置入困難而發(fā)生導(dǎo)管異位[28]。此外，導(dǎo)管異位還與置管時(shí)患者的體位、操作者送管的技術(shù)等因素有關(guān)[29]。

3.5.2 護(hù)理措施 PICC必須有具備置管資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作；操作前做好溝通，消除患者緊張情緒，并取合適體位；靜脈首選貴要靜脈；導(dǎo)管置入時(shí)，動作輕柔、勻速、緩慢，遇阻力時(shí)不可強(qiáng)行送管，可適當(dāng)退管后，調(diào)整角度及上臂位置再送管。無論導(dǎo)管定位還是異位后的正位，超聲都是首選[30]。

4 小結(jié)

雙腔Power PICC的應(yīng)用為患者的檢查、治療提供了安全的保證，導(dǎo)管的先進(jìn)性及實(shí)用性為臨床解決了很大的難題。毋庸置疑，系統(tǒng)性的干預(yù)與護(hù)理，是減少導(dǎo)管并發(fā)癥的最積極因素。因此在PICC應(yīng)用過程中，提高護(hù)理人員的專業(yè)知識和素質(zhì)，及時(shí)預(yù)防和正確地處理各種并發(fā)癥，才能延長導(dǎo)管使用時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量。

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醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級導(dǎo)管護(hù)理網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建與實(shí)踐(編號：SHDC20136013)

曹字芳(1984-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

姒怡冰，E-mail:Bingyisi@sina.com

R472

A

1002-6975(2015)18-1655-03

2015-03-27)