方業(yè)香 徐鳳玲

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥230022）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneuemonia，VAP）是醫(yī)院感染發(fā)病率和病死率增加的重要因素，有研究指出，在重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）中 VAP 病 死 率 高 達(dá)69.2%［1］。做好非藥物性的預(yù)防措施，可以有效降低VAP 發(fā)生率［2］。由于ICU 護(hù)理工作量大，強(qiáng)度高，在實(shí)施過程中對復(fù)雜的預(yù)防措施執(zhí)行的依從性不好，我科對VAP 的預(yù)防措施進(jìn)行了整理、提煉，設(shè)計(jì)出了VAP 預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行表，有效地解決了執(zhí)行依從性難的問題，降低了ICU VAP發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科室2012年1月-12月收治的神經(jīng)外科重型顱腦損傷行機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)分為觀察組30例（男性23例，女性7例）和對照組30例（男性21例，女性9例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～60歲，格拉斯哥昏迷（GCS）評分8以下，機(jī)械通氣24h以上，既往無肺部基礎(chǔ)疾病。兩組的一般資料，經(jīng)卡方或t檢驗(yàn)，P＞0.10，提示兩組相近，具有可比性。見表1。

表1 兩組病例一般資料

1.2 方法

1.2.1 對照組 30例患者按照傳統(tǒng)方法，每位責(zé)任護(hù)士根據(jù)自身掌握的知識在工作中自覺執(zhí)行預(yù)防措施，每位患者不配備執(zhí)行表，責(zé)任護(hù)士涉及N1～N4級別。

1.2.2 觀察組 30 例患者采用我科設(shè)計(jì)的VAP預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行表進(jìn)行工作，每位患者均配備一份表格，A／P／N 班每班護(hù)士均按照表格要求的措施 進(jìn)行落實(shí)，并在執(zhí)行后打勾簽名。見表2。

表2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎非藥物性預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行表（床號： 姓名： ）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示。兩組及多組計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床效果比較 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間比較和入住ICU 時(shí)間比較，觀察組平均入住ICU時(shí)間和平均機(jī)械通氣時(shí)間少于對照組。見表3。

表3 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU 時(shí)間比較

2.2 兩組預(yù)防措施效果比較 患者在VAP 預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行表實(shí)施后結(jié)果顯示，對照組VAP 發(fā)生率顯著低于觀察組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組預(yù)防措施效果比較

3 討論

3.1 重型顱腦損傷 是顱腦外科中常見的一種急危重癥，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，復(fù)雜多變，并發(fā)癥多，致殘率、病死率較高。感染，尤其是肺部感染，是導(dǎo)致重型顱腦損傷后期死亡的最主要原因，可因急性顱內(nèi)壓增高、腦疝、或繼發(fā)性腦損傷、嚴(yán)重的合并傷和并發(fā)癥以及老年患者等原因死亡［3］，治療難度大，需要適時(shí)手術(shù)、對癥、支持、防治并發(fā)癥等一系列治療方法，并需入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。呼吸機(jī)輔助呼吸是其綜合治療方案中的一個(gè)重要因素［4］。研究［5］指出，在重型顱腦損傷患者中應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，能明顯改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。早期使用呼吸機(jī)輔助呼吸治療重癥顱腦損傷患者，可降低肺部感染的發(fā)生率，提高肺部感染的控制率，具有重要的意義［6］。重型顱腦損傷患者行呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，往往較易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，年齡、人工氣道的建立、機(jī)械通氣時(shí)間延長、留置鼻胃管，是發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素。加強(qiáng)重點(diǎn)患者的監(jiān)測和護(hù)理，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防具有重要意義［7-8］。

3.2 目前針對VAP的預(yù)防措施很多，集束化管理的預(yù)防措施可以很好地對VAP進(jìn)行預(yù)防［9］，包括：（1）半臥位：體位對咽喉部和上呼吸道分泌物進(jìn)入下呼吸道有明顯的影響。（2）積極做好人工氣道的管理，避免聲門下分泌物積聚及積聚后誤吸，及時(shí)進(jìn)行聲門下分泌物的吸引。（3）按時(shí)行人工氣道患者的口腔護(hù)理。（4）呼吸機(jī)管路的管理：呼吸機(jī)管路以2～7d更換一次為宜，集水瓶放置于環(huán)路的最低位置，定時(shí)引流和清除冷凝水，及時(shí)更換吸引管路［10］。（5）胃腸營養(yǎng)的管理：盡量避免食物誤入呼吸道，鼻飼時(shí)要確保胃管位置正確，速度不可過快，量不可過多，溫度要適宜。（6）盡可能減少插管和機(jī)械通氣的時(shí)間，有研究［11］指出每天進(jìn)行拔管的評估與降低VAP的發(fā)生率密切相關(guān)。嚴(yán)格控制機(jī)械通氣患者的血糖，對于VAP的預(yù)防有重要的臨床意義。

通過回顧性分析臨床病例以及對VAP非藥物性預(yù)防措施實(shí)施效果評估后發(fā)現(xiàn)，對患者實(shí)施集束化的預(yù)防措施，能有效預(yù)防重型顱腦損傷患者VAP的發(fā)生。在VAP 預(yù)防措施實(shí)施中，對照組依賴于每位護(hù)士對VAP 預(yù)防措施專業(yè)知識的掌握程度，每位護(hù)士掌握的程度不一樣，特別是對于低年資護(hù)士來說，專業(yè)知識的掌握程度有限，在落實(shí)措施執(zhí)行的依從性方面，由于沒有有效的監(jiān)督措施，依賴于每位護(hù)士的審慎和慎獨(dú)，使預(yù)防措施在實(shí)施時(shí)不能完全落實(shí)到位。觀察組采用我科設(shè)計(jì)的VAP預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行表，只需每班按表格列出的措施落實(shí)即可，在執(zhí)行后需簽字，既有監(jiān)督，又有提醒當(dāng)班護(hù)士的作用，簡單易行，使得VAP的預(yù)防措施落實(shí)執(zhí)行率由84%提高到98%，同時(shí)VAP的發(fā)生率降低至6.67%。

［1］ 胡雪忠，張?zhí)烨?，胡達(dá)沖.重癥監(jiān)護(hù)病房呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床及預(yù)后分析［J］.中國基層醫(yī)藥，2011，18（10）：1404-1406.

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