杜莉萍

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510180)

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感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)動脈瘤行介入治療的護(hù)理

杜莉萍

(廣東省廣州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510180)

目的 探討感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)假性動脈瘤行介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理體會及并發(fā)癥的預(yù)防，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。方法 對我院心血管內(nèi)科2010年1月-2014年12月8例行介入手術(shù)治療感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)假性動脈瘤的患者加強(qiáng)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理。結(jié)果 所有患者恢復(fù)情況良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 在圍手術(shù)期積極實(shí)施有效的護(hù)理措施，能挽救患者生命，減少并發(fā)癥，對接受相關(guān)動脈介入手術(shù)的患者有重要的意義。

感染性心內(nèi)膜炎； 動脈瘤； 介入治療； 護(hù)理

Infective endocarditis； Aneurysm； Interventional treatment； Nursing

感染性心內(nèi)膜炎(Infective endocarditis)指因細(xì)菌、真菌和其他微生物(如病毒、立克次體、衣原體，螺旋體等)直接感染而產(chǎn)生心瓣膜或心室壁內(nèi)膜的炎癥，其贅生物碎片脫落致栓子栓塞動脈滋養(yǎng)血管，引起動脈管腔壞死，或栓塞動脈管腔直接破壞動脈壁，形成細(xì)菌性動脈瘤。出現(xiàn)動脈瘤并發(fā)癥的比例約3%～5%，受累動脈依次為近端主動脈、腦、內(nèi)臟和四肢[1]。動脈瘤多無癥狀，發(fā)生在內(nèi)臟時很難發(fā)現(xiàn)，往往當(dāng)動脈瘤破裂出血時，才能確診。而破裂出血嚴(yán)重威脅到病人的生命安全。近年來，介入手術(shù)治療逐漸被臨床廣泛應(yīng)用，憑借其微創(chuàng)、簡便、高效、安全的優(yōu)點(diǎn)，在動脈瘤介入治療中效果良好。同時，患者圍手術(shù)期的護(hù)理工作對患者的恢復(fù)有著重要的意義。本文對圍手術(shù)期護(hù)理的效果進(jìn)行了總結(jié)，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 將我院2010年1月-2014年12月收治的8例感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)相關(guān)動脈瘤行介入栓塞術(shù)的患者作為研究對象，男性6例，女性2例，年齡39～62歲，平均年齡47.8歲。其中，合并高血壓7例，糖尿病2例，心功能不全(Ⅰ～Ⅲ級)3例。患者中，3例為胃十二指腸動脈瘤，2例為腹主動脈瘤，1例為頸內(nèi)動脈瘤，1例為腦動脈瘤，1例為腎動脈瘤。8 例患者二尖瓣瓣膜均形成贅生物，予心彩超、CT/ 磁共振血管造影(MRA) 檢查，均形成假性動脈瘤，其中3例胃十二指腸假性動脈瘤破裂，出現(xiàn)腹痛、血便，1例腦動脈瘤破裂出血。8例患者均確定適合相關(guān)動脈介入手術(shù)治療。

1.2 方法 選擇右腹股溝利多卡因局部麻醉，右股動脈穿刺，采用相關(guān)動脈造影法，為所有患者行造影術(shù)，確定病變部位及性狀，行介入治療術(shù)。術(shù)后將導(dǎo)管拔出后，為其壓迫止血，對穿刺部位進(jìn)行包扎，動脈用壓迫止血器壓迫12 h。

1.3 結(jié)果 8例患者在局麻下，經(jīng)右腹股溝穿刺口，在動脈造影監(jiān)測下，6例實(shí)施相關(guān)動脈經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞術(shù)(transcatheter arterial embolization，簡稱TAE)，成功置入彈簧圈，無出現(xiàn)并發(fā)癥；2例實(shí)施腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVAR)，成功置入覆膜支架，術(shù)后恢復(fù)良好，無內(nèi)漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理

2.1.1 一般護(hù)理 每4 h一次測量體溫,嚴(yán)密觀察體溫變化并記錄。囑臥床休息,舒適體位,限制活動量,為患者提供適宜的病房溫度和濕度,溫度20～22 ℃,濕度50%～60%,保持病房安靜。記錄出入量,觀察患者心功能情況,觀察患者是否出現(xiàn)氣促、不能平臥或雙下肢水腫。積極鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、易消化食物,控制輸液速度,記錄出入量。保持排便通暢,必要時給予緩瀉劑,避免因便秘而加重心臟負(fù)擔(dān)。

2.1.2 發(fā)熱護(hù)理 體溫高時多飲水。監(jiān)測體溫變化，高熱患者臥床休息,出汗較多時，應(yīng)及時為患者更換衣服和床單,以防受涼；如體溫>38.5 ℃時,應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫;遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予抗生素治療,觀察療效及不良反應(yīng)。

2.1.3 血標(biāo)本的采集 血液中培養(yǎng)出陽性細(xì)菌，對于IE患者至關(guān)重要，但一次的血培養(yǎng)很難檢查出陽性細(xì)菌，故需要反復(fù)多次進(jìn)行。護(hù)士需要配合醫(yī)生選擇血培養(yǎng)采血的最好時機(jī)，對未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日每間隔1 h 采血一次，共3 次，次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血3 次后開始抗生素治療，已用過抗生素者，停藥2～7 d后采血。急性患者應(yīng)在入院3 h內(nèi)每隔1 h采血1次，共采血3次。每次取靜脈血10～20 mL 做需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)[2]。

2.1.4 栓塞預(yù)防與護(hù)理 8例患者心臟彩色超聲檢查均見到贅生物,囑患者絕對臥床休息,避免劇烈運(yùn)動和突然改變體位,以防贅生物脫落造成動脈栓塞。密切觀察栓塞表現(xiàn),當(dāng)患者出現(xiàn)偏癱、失語、感覺障礙，考慮為腦栓塞；出現(xiàn)肢體劇痛、局部皮膚溫度下降、動脈搏動消失，考慮為外周動脈栓塞；出現(xiàn)腰痛、蛋白尿、血尿，考慮為腎栓塞；出現(xiàn)突然劇烈胸痛、呼吸困難、發(fā)紺、咯血等表現(xiàn)，考慮為肺栓塞。一旦出現(xiàn)栓塞表現(xiàn),立即報告醫(yī)師,積極配合搶救治療,遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝等藥物,監(jiān)測凝血功能。

2.1.5 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑給予抗生素治療,告訴患者病原體隱藏在贅生物內(nèi)和內(nèi)皮下,需堅(jiān)持大劑量全療程較長時間的抗生素治療，才能殺滅。使用靜脈留置針,避免多次穿刺，減輕患者痛苦。注意觀察藥物治療效果、可能產(chǎn)生的副作用和毒性反應(yīng),并及時報告醫(yī)師。

2.2 出血先兆觀察 (1)假性動脈瘤破裂的早期多有感染征象?；颊唧w溫升高或持續(xù)發(fā)熱。(2)破裂出血征象，患者突然出現(xiàn)大量嘔血、便血等；患者突發(fā)煩躁、神志模糊、血壓下降、心率增快等休克前期癥狀；患者血紅蛋白下降超過2 g/L[3]；經(jīng)過緊急輸液、擴(kuò)容、抗休克治療無明顯好轉(zhuǎn)或病情穩(wěn)定后再次發(fā)生變化。護(hù)士需密切觀察患者是否有出血先兆出現(xiàn)，監(jiān)測神志意識、生命體征、心率、心律、血紅蛋白等的變化。若出現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)師，并配合醫(yī)生進(jìn)行急救處理。

2.3 相關(guān)動脈介入手術(shù)的護(hù)理

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 (1)監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命體征，尤其血壓的變化。(2)和病人及家屬簽署手術(shù)知情同意書，鼓勵患者積極面對疾病，配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。(3)備皮范圍：平臍水平以下、雙腋前線以內(nèi)、大腿根部向上1/3。(4)檢查患者的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，關(guān)注凝血功能。(5)指導(dǎo)患者放松心情、避免緊張；送手術(shù)時勿穿內(nèi)衣褲；勿佩戴金屬類飾品，如項(xiàng)鏈、戒指、手表等；勿佩戴假牙；練習(xí)床上大小便及咳嗽，床上大小便時，拉上床簾或給予屏風(fēng)，以保護(hù)病人的隱私；教會患者足背屈伸運(yùn)動的方法，預(yù)防靜脈血栓形成。(6)必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜類藥物，以緩解緊張情緒。

2.3.2 術(shù)中護(hù)理 患者保持平臥位，暴露患者右股動脈穿刺位置，告知患者術(shù)中肢體的擺放及配合方法，如：平臥位勿自行轉(zhuǎn)身，四肢伸直勿自行彎曲。若有不適，可以講出來或左右轉(zhuǎn)頭示意等。嚴(yán)格遵循無菌操作的原則，鋪好消毒鋪巾。建立靜脈通路，吸氧2 L/min，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心電示波的變化，配合醫(yī)生進(jìn)行右腹股溝利多卡因5 mL局部麻醉，穿刺右股動脈并置入6 F/7 F股動脈鞘，連接測壓裝置，進(jìn)行動脈內(nèi)有創(chuàng)血壓監(jiān)測。同時對患者的意識狀態(tài)、行為動作、心律、心率、血壓等進(jìn)行密切觀察。配合醫(yī)生選擇合適大小的造影管進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)，確定病變血管。協(xié)助醫(yī)生對6例施行動脈栓塞術(shù)的患者置入彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，并記錄彈簧圈規(guī)格大?。粚?例腹主動脈瘤的患者置入覆膜支架。過程順利，并書寫介入手術(shù)護(hù)理記錄。股動脈穿刺患者拔管前，準(zhǔn)備好利多卡因、多巴胺、阿托品，拔管時在鞘管周圍注射利多卡因，囑患者深呼吸。 鞘管退出股動脈后再按壓，力度以既能壓迫止血又能捫及足背動脈搏動為宜。 指導(dǎo)患者平臥12～24 h，并制動患肢，告知患者術(shù)后患肢伸直制動24 h的重要性，切勿因臥位不適而自行活動[4]。確定出血停止后，在局部予無菌敷料外敷,后使用專用的動脈用壓迫止血器固定，在各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)下送回病房，動脈用壓迫止血器壓迫6～12 h。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.3.1 體位和飲食 術(shù)后返回病房，給予平臥位，右下肢制動并予保護(hù)性約束。鼓勵患者多飲水，以加速造影劑排出，保護(hù)腎功能。并隨時觀察尿量、大小便的顏色性狀。指導(dǎo)患者多食高纖維的食物，以保持大便通暢。并準(zhǔn)確記錄24 h 出入量，觀察出入量是否均衡。

2.3.3.2 心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)低流量吸氧，2 L/min,心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者心律、心率及生命體征變化，尤其是血壓的變化，每小時監(jiān)測1次，以保持血壓穩(wěn)定。

2.3.3.3 穿刺部位的觀察和護(hù)理 穿刺局部給予動脈壓迫止血器壓迫6～12 h,撤除后，予0.5 kg的沙袋壓迫12 h，穿刺側(cè)肢體制動,指導(dǎo)患者勿屈曲右下肢，觀察穿刺部位是否有滲血和(或)血腫，穿刺點(diǎn)局部是否有瘀血瘀斑，觀察雙足背動脈搏動是否一致，趾端毛細(xì)血管是否充盈，末梢循環(huán)是否良好。如發(fā)現(xiàn)肢體冷，動脈搏動減弱，考慮有血栓形成。如患者主訴右下腹部疼痛，考慮有腹膜后血腫形成的可能，應(yīng)及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

2.3.4 并發(fā)癥的預(yù)防與處理

2.3.4.1 動脈瘤破裂或再次破裂 動脈瘤破裂或再次破裂是介入手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，8例患者均有高血壓病史，術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，嚴(yán)格控制血壓在合適范圍，避免過高。同時指導(dǎo)患者避免情緒激動，勿用力排便。如果患者再次出現(xiàn)頭暈、出濕冷汗、血壓下降、煩躁等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)師給予緊急處理。

2.3.4.2 內(nèi)漏的觀察與護(hù)理 內(nèi)漏是指腹主動脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)(EVAR)后動脈瘤體內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)性出血的現(xiàn)象，據(jù)報道[5]15%～21%的患者會發(fā)生內(nèi)漏，常發(fā)生于移植物的近端、遠(yuǎn)端、連接處或移植物破損處。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者血壓、腹痛或瘤體大小的變化。如果術(shù)后患者仍感腹背部疼痛，或發(fā)現(xiàn)腹部包塊增大且有搏動，則提示內(nèi)漏可能，應(yīng)及時報告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施，避免發(fā)生瘤體破裂。

2.3.4.3 穿刺部位出血 護(hù)士注意觀察局部穿刺點(diǎn)出血情況,觀察患者床上活動方法是否正確，反復(fù)向患者和家屬講解術(shù)側(cè)下肢制動的必要性。術(shù)后穿刺點(diǎn)出血多由于術(shù)者技術(shù)不熟練，加壓繃帶位置欠穩(wěn)準(zhǔn)或力度不夠，患者自行活動等因素有關(guān)。輕者出血局部少量滲血或皮下淤青，重者活動性出血或皮下出現(xiàn)大血腫。如有出血，要立即請醫(yī)生給予重新加壓包扎止血。

2.3.4.4 下肢動脈栓塞 多為導(dǎo)絲通過瘤體時觸及瘤體內(nèi)血栓致其脫落，操作越多，血栓脫落的危險性越大；術(shù)中肝素用量不足，血小板易在瘤體置入物處積聚形成血栓，血栓脫落，隨血流運(yùn)行堵塞血管，可導(dǎo)致栓塞。表現(xiàn)為肢體疼痛、皮膚蒼白、皮溫降抵、足背動脈搏動減弱或消失、感覺或運(yùn)動障礙。因此，術(shù)中、術(shù)后注意觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、足背動脈搏動情況，拔除股動脈套鞘時檢查穿刺口近、遠(yuǎn)端的噴血情況。

2.4 心理護(hù)理 因?yàn)閯用}瘤經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)是一種有創(chuàng)性的醫(yī)療手段，其手術(shù)的效果抑或并發(fā)癥的發(fā)生，都會給面臨手術(shù)的患者帶來較大的心理反應(yīng)。最常見的術(shù)前反應(yīng)有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀、自卑、無助、依賴、睡眠障礙等。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同對患者進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo)和健康教育，針對年齡、性別、職業(yè)、性格及文化程度等特點(diǎn)，講解手術(shù)的方法、步驟、優(yōu)點(diǎn)、安全性及可能出現(xiàn)的問題，消除緊張、恐懼、焦慮等不良心理，充分發(fā)揮其主觀能動性，積極配合治療，避免不良情緒致交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥。并和家屬溝通，取得家屬的信任和配合，為患者提供親情支持，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 討論

感染性心內(nèi)膜炎因?yàn)槎獍晷纬少樕?，贅生物碎片容易隨著動脈血流流動堵塞動脈，形成栓塞，栓子破壞動脈壁形成細(xì)菌性動脈瘤，患者在接受感染性心內(nèi)膜炎治療護(hù)理的同時，醫(yī)生護(hù)士經(jīng)過重視患者的主訴，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療患者出現(xiàn)的陽性癥狀體征，密切觀察患者病情變化，配合醫(yī)生實(shí)施有效的急救護(hù)理，及時行DSA下相關(guān)動脈介入手術(shù)，給予及時有效的圍手術(shù)期護(hù)理措施，達(dá)到了對動脈瘤準(zhǔn)確定位和實(shí)施介入治療的目的。同時要求護(hù)士熟練掌握感染性心內(nèi)膜炎的護(hù)理、動脈瘤出血的急救、相關(guān)動脈介入手術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，減少死亡率，保證患者獲得滿意的療效。

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杜莉萍(1979-)，女，廣東廣州，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理和管理工作

R473.5,R815

B

1002-6975(2015)18-1668-03

2015-03-16)