周穎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008)

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兒童先天性外耳道閉鎖成形術(shù)護(hù)理

周穎

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科，江蘇 南京 210008)

目的 探討小兒先天性外耳道閉鎖重建術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)。方法 術(shù)前精心評(píng)估患兒，加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后加強(qiáng)專科護(hù)理、專業(yè)的出院指導(dǎo)，以防術(shù)后感染引起術(shù)后狹窄和再閉鎖。結(jié)果 本組患兒術(shù)后1～3個(gè)月行純音測(cè)聽檢查，3耳上語(yǔ)頻區(qū)平均聽力提高20 dB以上。平均隨訪10.5～22.5個(gè)月，無(wú)外耳道狹窄及再閉鎖。2例患兒均無(wú)面癱及感音神經(jīng)性聾發(fā)生。結(jié)論 圍手術(shù)期護(hù)理是外耳道閉鎖聽力重建治療的重要一環(huán)，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，術(shù)后密切病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)不利因素，對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生和患者的康復(fù)有著重要作用。

兒童； 先天性外耳道閉鎖； 護(hù)理

Child； Congenital aural atresia； Nursing

先天性外耳道閉鎖是第一腮溝發(fā)育障礙所致。單獨(dú)出現(xiàn)者少，常與先天性耳聾、耳畸形及中耳畸形相伴，先天性外耳道閉鎖在新生嬰兒的發(fā)生率為1/(10 000～20 000)[1]；男女差別不大；單側(cè)和雙側(cè)發(fā)病之比為4∶1。可因家族性顯性遺傳而發(fā)病，亦可因母體妊娠3～7個(gè)月期染疾病或用藥不當(dāng)致耳道發(fā)育停頓而成。圍手術(shù)期護(hù)理是外耳道閉鎖聽力重建的重要一環(huán)?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年7月-2013年6月，我院耳鼻咽喉科共收治2例先天性外耳道閉鎖患者。

例1 患兒，女，4歲2個(gè)月，因“右耳反復(fù)流膿一月余”入院，患兒一月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右耳流膿，不伴耳鳴，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。予抗炎、氧氟沙星滴耳等對(duì)癥治療，療效欠佳，仍間斷流膿，遂至我院就診。查耳部CT示右側(cè)中耳乳突炎，擬診“先天性外耳道閉鎖(右側(cè))，小耳畸形(右側(cè))，外耳道膽脂瘤(右側(cè))”?；純撼錾鷷r(shí)，右耳聽力篩查未通過，3個(gè)月時(shí)復(fù)查，仍未通過，之后未再?gòu)?fù)查聽力。病因?yàn)樵衅诓《靖腥尽?/p>

例2 患兒男，5歲半，入院CT檢查：先天性外耳道閉鎖。其右外耳道外段狹小，中段有膽脂瘤，骨部骨性狹窄，呈縫隙樣與中耳相通，無(wú)鼓膜，砧骨殘存，中耳及乳突有炎癥，左外耳道完全閉鎖。伴有傳導(dǎo)性耳聾、左耳廓畸形。術(shù)前聽力學(xué)檢查以純音測(cè)聽的語(yǔ)言頻率(0.5，1，2 kHz)的平均氣導(dǎo)聽閾為70.3 dB。此例可能與遺傳有關(guān)，因患兒父親患有外耳道閉鎖。

1.2 方法 根據(jù)不同病情，在全麻下行外耳道成形術(shù)、外耳道膽脂瘤清除術(shù)、鼓膜修補(bǔ)術(shù)、大腿內(nèi)側(cè)取游離皮、外耳道植皮術(shù)。術(shù)畢，予紅霉素甘油紗條壓于所植游離皮表面，耳道內(nèi)填以紅霉素甘油紗條，打包包扎，無(wú)菌敷料包扎切口，手術(shù)歷時(shí)平均200 min，手術(shù)順利。術(shù)中及術(shù)后病人無(wú)眩暈、嘔吐，無(wú)面癱。

1.3 結(jié)果 術(shù)后1～3個(gè)月行純音測(cè)聽檢查，3耳上語(yǔ)頻區(qū)平均聽力提高20 dB以上。平均隨訪10.5～22.5個(gè)月，無(wú)外耳道狹窄及再閉鎖。2個(gè)患兒均無(wú)面癱及感音神經(jīng)性聾發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前予CT檢查，以了解乳突氣房發(fā)育情況、中耳腔及聽骨結(jié)構(gòu)、骨性外道閉鎖程度。聽力學(xué)檢查，包括純音測(cè)聽，腦干誘發(fā)電位(ABR)以及耳聲發(fā)射測(cè)聽等，以便了解患耳聽力損傷程度，及耳蝸功能是否良好。

2.1.2 心理護(hù)理 先天性外耳道閉鎖畸形對(duì)患者的心理發(fā)育有不良影響，使患者由于美觀及聽力問題而產(chǎn)生極度焦慮和恐懼等負(fù)性心理，而心理因素的影響與手術(shù)康復(fù)關(guān)系密切[2,3]?；颊呤中g(shù)前面臨著美觀、聽力等問題及手術(shù)帶來(lái)的恐懼感；手術(shù)中面臨麻醉、疼痛刺激等干擾；手術(shù)后面對(duì)外觀預(yù)后，以及來(lái)自家庭、社會(huì)等方面的壓力，使患者處于較強(qiáng)的心理應(yīng)激狀態(tài)[3]?；颊咝枰嗟娜宋年P(guān)懷和心理護(hù)理。加強(qiáng)與患兒接觸，通過交流溝通，縮短與患兒的心理距離，取得患兒的認(rèn)同。采用通俗易懂的語(yǔ)言將手術(shù)大概過程描述給患者，消除患者對(duì)手術(shù)的陌生感，從而能夠愉快地接受治療，保證手術(shù)及治療順利進(jìn)行。

2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 此類手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備要求較高，切口一旦感染，可能導(dǎo)致手術(shù)失敗，因此必須十分重視。保護(hù)供皮區(qū)皮膚，認(rèn)真清潔，患者在術(shù)前1 d 進(jìn)行沐浴、洗頭，術(shù)日晨以75%酒精消毒包扎備用，忌用碘酊，以防皮膚燒傷。術(shù)前2 h做好術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，男孩子剃光頭，女孩子剃除患側(cè)耳后發(fā)際線外8 cm 以內(nèi)頭發(fā)；注意勿損傷周圍皮膚，清潔皮膚是皮膚準(zhǔn)備中預(yù)防切口感染的重要措施[4]。

2.1.4 術(shù)前護(hù)理培訓(xùn) 手術(shù)醫(yī)生講述有關(guān)外耳道閉鎖?？评碚撝R(shí)、手術(shù)復(fù)雜性及手術(shù)要點(diǎn)、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理要點(diǎn)。手術(shù)過程全程參與觀看。

2.1.5 感染及出血的預(yù)防 術(shù)前1 h遵醫(yī)囑給予全身應(yīng)用抗生素，控制急性感染，以降低術(shù)后術(shù)腔感染、外耳道狹窄或再閉鎖、鼓膜外側(cè)愈合等發(fā)生的幾率。為防止術(shù)中出血，術(shù)前一日按醫(yī)囑靜脈滴注止血藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 安全的護(hù)理 全麻未清醒前，置患兒去枕平臥，頭偏向健側(cè)，雙耳者予臉仰臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患兒生命體征的變化，并保持患兒呼吸道通暢，給予氧氣吸入，術(shù)后4～5 h就可以適當(dāng)活動(dòng)，避免頭部劇烈運(yùn)動(dòng)。嚴(yán)防患兒抓取敷料及填塞物。

2.2.2 創(chuàng)面護(hù)理 術(shù)后換藥是手術(shù)的重要環(huán)節(jié)；手術(shù)成功與失敗，跟術(shù)后換藥息息相關(guān)，也是防止術(shù)后感染的重要措施。故應(yīng)向患者及家屬講解換藥的重要性。換藥時(shí)，我們應(yīng)該嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，注意包扎力度適宜，觀察局部生長(zhǎng)情況，保持敷料清潔干燥，大腿內(nèi)側(cè)取皮區(qū)保持干燥，不必包扎，必要時(shí)予適當(dāng)換藥。若發(fā)現(xiàn)皮瓣色澤蒼白、皮溫下降、皮瓣切口邊緣出血、皮瓣腫脹或皮瓣色澤暗紫且出現(xiàn)紫癍時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.2.3 留置物的護(hù)理 放置留置物是防止外耳道再次閉鎖的關(guān)鍵。每日觀察紅霉素甘油紗條填塞是否在位，并2周更換一次。于術(shù)后3周抽取，觀察新成型的耳道內(nèi)植皮愈合情況，并在外耳道中外三分之二處放置擴(kuò)張管，保持術(shù)腔干燥。避免再次閉鎖及感染的發(fā)生。防止擴(kuò)張管移位和脫出，囑家長(zhǎng)密切觀察擴(kuò)張管固定情況，對(duì)年長(zhǎng)兒，要耐心地解釋安置擴(kuò)張管的重要性，做好心理安撫工作，穩(wěn)定患兒情緒，使其積極配合治療。同時(shí)做好家屬的思想工作，讓家屬積極配合，協(xié)同護(hù)理。對(duì)于低齡患兒，需要家屬配合護(hù)理人員做好監(jiān)督防范工作，防止患兒自行拔除擴(kuò)張管。

2.2.4 飲食護(hù)理 患兒清醒后，給予營(yíng)養(yǎng)豐富而清淡易消化的溫涼半流飲食，避免過熱、過硬及刺激性強(qiáng)的食物，同時(shí)保證維生素、蛋白質(zhì)及含纖維素食物，以增強(qiáng)抵抗力，利于傷口愈合。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.5.1 耳部并發(fā)癥觀察及護(hù)理 Teufert所述[5]先天性外耳道閉鎖手術(shù)后并發(fā)癥包括外耳道口再狹窄、外耳道內(nèi)再狹窄、外耳道壞死、聽力下降、面癱。術(shù)后出現(xiàn)外耳道再閉鎖、移植的鼓膜外側(cè)愈合，是最常見的耳部并發(fā)癥，也是影響術(shù)后聽力恢復(fù)的主要因素，這可能與術(shù)后術(shù)腔感染及局部換藥不當(dāng)且不及時(shí)有關(guān)。因此，為了防止耳部并發(fā)癥，術(shù)中要完全磨去閉鎖板，應(yīng)盡量擴(kuò)大外耳道，直徑可達(dá)2 cm；使新成型的外耳道有足夠的寬度及深度，術(shù)后外耳道填入紅霉素甘油紗條，術(shù)后3周抽出，開始及時(shí)正確地?fù)Q藥。換藥時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌觀念，病室內(nèi)加強(qiáng)通風(fēng)，減少陪人，防止感染。約6周后，開始放耳模擴(kuò)張子，并定期隨訪。本組病例未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.2.5.2 面癱觀察及護(hù)理 為術(shù)中直接或間接損傷面神經(jīng)所致。一種是手術(shù)直接損傷，另一種是因手術(shù)致面神經(jīng)水腫所致。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，術(shù)后面癱發(fā)生率明顯下降。一旦發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)損傷，應(yīng)盡早遵醫(yī)囑給予地塞米松等激素類藥物，以減輕面神經(jīng)進(jìn)一步損害及降低水腫反應(yīng)，配合活血藥物、維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物治療，觀察和評(píng)定面癱的程度、分級(jí)。做好眼睛保護(hù)，予滴眼藥水、睡前涂眼膏等，保持環(huán)境安靜，光線適宜，以減少刺激。一般多在15～30 d完全恢復(fù)。本組病例沒有發(fā)生面癱并發(fā)癥。

2.2.5.3 術(shù)后遠(yuǎn)期聽力下降 主要原因與術(shù)腔感染或患者自身瘢痕體質(zhì)致外耳道再狹窄或閉鎖，鼓膜外側(cè)愈合有關(guān)[6,7]。為保證手術(shù)效果，除病例及年齡的合適選擇外，術(shù)者的技術(shù)至關(guān)重要。手術(shù)中，術(shù)腔完全植皮，外端與外耳道口皮膚縫合，內(nèi)端覆蓋筋膜，形成一個(gè)足夠大的術(shù)腔。術(shù)腔紅霉素甘油紗條填塞時(shí)間延長(zhǎng)至2個(gè)月，2周更換一次。術(shù)后及時(shí)正確換藥預(yù)防感染，每個(gè)環(huán)節(jié)都非常重要，尤其是出院后每周回院換藥時(shí)，若發(fā)現(xiàn)外耳道有狹窄的趨勢(shì)，要及時(shí)處理。本組病例平均隨訪10.5～22.5個(gè)月，未發(fā)生此并發(fā)癥。

2.2.6 出院指導(dǎo) 囑患者遵照醫(yī)囑定時(shí)服藥。注意個(gè)人及切口衛(wèi)生，防止污水進(jìn)入術(shù)耳腔；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及保暖，防止感冒，避免咳嗽及打噴嚏，不要用力擤鼻涕，以免鼻腔內(nèi)分泌物自耳咽管進(jìn)入術(shù)耳腔，造成術(shù)耳感染；勿抓搔切口、術(shù)耳移植皮瓣吻合處，以免造成此處皮膚破損或感染；更不要牽拉耳廓，以免造成術(shù)耳填塞物或聽骨松脫及外耳道移植皮瓣移位；并保持大便通暢，避免用力排便。如有術(shù)腔感染、外耳道狹窄或再閉鎖趨勢(shì)，鼓膜外側(cè)愈合及聽力下降等癥狀，隨時(shí)就診，定期隨訪。囑術(shù)后2個(gè)月內(nèi)每周返院復(fù)查1次，觀察外耳道組織修復(fù)皮瓣情況；3個(gè)月內(nèi)每2周返院復(fù)查1次，6個(gè)月內(nèi)每月隨訪1次，觀察外耳道情況，并復(fù)查聽力情況。

3 小結(jié)

先天性外耳道閉鎖和中耳畸形是耳科常見的先天畸形，由于本病解剖變異大，術(shù)后愈合過程長(zhǎng)而復(fù)雜，特別是新建外耳道的狹窄和閉鎖，治療護(hù)理難度較大。外耳道成形術(shù)是治療先天性外耳道狹窄或閉鎖的主要治療方法，雖然安全、有效，但術(shù)后新建外耳道重新狹窄或閉鎖的發(fā)生率也很高，各家報(bào)道不一，國(guó)內(nèi)為6.67%～25%[8-9]，國(guó)外為6%～27%[10]。先天性外耳道閉鎖成形術(shù)后的耳道再狹窄是一棘手的術(shù)后問題。術(shù)后一般需要經(jīng)過6個(gè)月左右的耳道填塞換藥，即使是這樣，部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)狹窄或再閉鎖[11]。所以手術(shù)的成功不僅有賴于手術(shù)醫(yī)師的精湛操作，專業(yè)的護(hù)理技術(shù)也是確保重建外耳道不再狹窄和閉鎖并保證遠(yuǎn)期聽力效果的關(guān)鍵措施。

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周穎(1977-)，女，江蘇漣水，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.72,R764.9+1

B

1002-6975(2015)18-1673-03

2015-04-14)