王琴 程曉英 何碧云 盛美君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310003)

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極低出生體重兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的術(shù)后護(hù)理

王琴 程曉英 何碧云 盛美君

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院ICU，浙江 杭州 310003)

總結(jié)11例極低出生體重兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)的術(shù)后護(hù)理。重點(diǎn)是做好保暖措施，減少低體溫危害；加強(qiáng)氣道護(hù)理，預(yù)防呼吸道感染；有效監(jiān)測(cè)血壓、尿量等循環(huán)系統(tǒng)變化，做好液體管理。11例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，其中1例出院后出現(xiàn)重癥呼吸道感染而死亡。

極低出生體重兒； 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉； 結(jié)扎； 護(hù)理

Extremely low birth weight infant； Patent ductus arteriosus； Ligation； Nursing

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是常見的先天性心臟病，占先心病的15%～20%。足月新生兒的動(dòng)脈導(dǎo)管通常在出生后4 d內(nèi)功能性關(guān)閉，但早產(chǎn)兒的閉合過(guò)程卻延遲[1]。早產(chǎn)兒由于動(dòng)脈導(dǎo)管壁平滑肌發(fā)育不成熟，往往在生后未及時(shí)關(guān)閉或重新開放。有報(bào)道[2]極低出生體重兒(VLBW)在出生1周內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或重新開放的發(fā)生率高達(dá)46%，導(dǎo)管粗大者，在新生兒時(shí)期出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，延長(zhǎng)呼吸機(jī)輔助通氣的時(shí)間，導(dǎo)致撤機(jī)困難，增加氧的需求，誘發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、慢性肺部疾病(BPD)、顱內(nèi)出血(IVH)和壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)，也是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的重要原因之一。因此，及時(shí)關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，有助于改善缺氧，降低死亡率。目前早產(chǎn)兒關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的方法包括對(duì)癥治療、藥物治療、手術(shù)結(jié)扎和導(dǎo)管封堵等。由于藥物治療存在絕對(duì)禁忌癥，導(dǎo)管封堵受封堵器材所限制，因此，行內(nèi)科保守治療不能有效關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管或使導(dǎo)管重新開放，手術(shù)結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管常作為最終選擇[3]。2013年6月-2014年6月，我科對(duì)11例經(jīng)內(nèi)科保守治療PDA無(wú)效或效果欠佳的極低出生體重患兒實(shí)施了外科手術(shù)，術(shù)后效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共11例，其中，男8例，女3例，出生體質(zhì)量950～1 450 g，出生胎齡26～32+3W，入院年齡9～54 d(其中2例外院轉(zhuǎn)入)。11例患兒中，使用藥物治療(2例使用布洛芬、7例使用吲哚美辛)關(guān)閉PDA失敗9例，因伴有消化道疾病而未予以藥物治療2例。11例患兒中，合并新生兒肺炎9例，BPD 9例，心功能不全2例，顱內(nèi)出血2例及NEC 4例。至術(shù)前使用呼吸機(jī)7例，鼻導(dǎo)管吸氧4例，術(shù)前呼吸機(jī)治療時(shí)間為7～30 d，術(shù)后呼吸機(jī)治療時(shí)間為3～6 d。

1.2 臨床診斷 11例患兒心臟聽診胸骨左緣第2、3肋間可聞及機(jī)器樣雜音，心音亢進(jìn)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，心率增快至160～180次/min，脈壓差增大。呼吸困難，對(duì)氧依賴(對(duì)氧要求增加或不能脫氧)。胸片提示：心影增大。經(jīng)多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示：PDA直徑0.38～0.56 cm，6例左向右分流，5例雙向分流，3例合并室間隔缺損，3例合并房間隔缺損，8例合并卵圓孔未閉。

1.3 手術(shù)方法 患兒送入手術(shù)室，全麻后，取右側(cè)臥位，取左胸后外側(cè)第4肋間為手術(shù)入口[4]，切口大小為2 cm，探查主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈之間存在動(dòng)脈導(dǎo)管，游離并結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管。閉合動(dòng)脈導(dǎo)管方法：(1)雙7號(hào)線結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管8例；(2)鈦夾鉗鉗閉動(dòng)脈導(dǎo)管3例；結(jié)扎(或鉗夾)后探查震顫消失，檢查出血情況，逐層關(guān)胸，安返監(jiān)護(hù)室。

1.4 結(jié)果 11例患兒術(shù)中無(wú)死亡病例，10例患兒術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的動(dòng)脈壓升高，1例出現(xiàn)暫時(shí)性低血壓。11例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，其中1例患兒出院后第5 d出現(xiàn)重癥呼吸道感染，再次入院，搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 保暖 由于早產(chǎn)兒體表面積大，皮下脂肪層薄，棕色脂肪少，血管豐富，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育未成熟，故易向四周環(huán)境散熱，致體溫下降，手術(shù)室環(huán)境溫度相對(duì)偏低，體溫過(guò)低，導(dǎo)致能量消耗增加，可引起代謝性酸中毒、心排血量下降，還可導(dǎo)致新生兒硬腫癥，且可使術(shù)后出血和傷口感染率增加。所以對(duì)早產(chǎn)兒來(lái)說(shuō)，保暖十分重要。本組所有患兒術(shù)后均放置輻射床逐步復(fù)溫，復(fù)溫期間每30 min監(jiān)測(cè)和記錄肛溫1次，注意復(fù)溫速度控制在1 ℃/h的提升速率[5]。加強(qiáng)巡視，以防因溫度傳感器脫落而導(dǎo)致加熱過(guò)快或燙傷等。同時(shí)，監(jiān)測(cè)生命體征，在復(fù)溫的同時(shí)并減少熱量的散失，將患兒所使用的包被、衣服提前進(jìn)行預(yù)熱；由于早產(chǎn)兒頭部體表面積大，給患兒頭戴帽子，可減少頭部熱量散失，并使用塑料薄膜遮蓋全身，減少不顯性失水。本組中11例患兒在術(shù)后均有不同程度的低體溫，術(shù)后入科時(shí)測(cè)得肛溫32～35 ℃，經(jīng)有效復(fù)溫后，測(cè)得體溫維持在36.5～37.3 ℃，復(fù)溫時(shí)間2～6 h，無(wú)1例出現(xiàn)因復(fù)溫太快而致肺出血、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

2.2 氣道護(hù)理 由于PDA血流動(dòng)力學(xué)為左向右分流，引起左心室容量超負(fù)荷，致左心功能不全及肺循環(huán)血流過(guò)多，而致肺淤血、肺泡滲出、肺部炎癥增加，易引起肺炎。且反復(fù)的呼吸道感染易導(dǎo)致BPD發(fā)生，因此氣道護(hù)理顯得尤為重要。本組中9例患兒胸片提示均有不同程度的肺炎征象，其中2例患兒感染肺炎克雷伯菌，1例患兒感染鮑曼不動(dòng)桿菌。在護(hù)理上，嚴(yán)格注意手衛(wèi)生，接觸患兒前后洗手或者使用快速消毒液，避免交叉感染。使用呼吸機(jī)患兒，在麻醉清醒后，床頭抬高30～45°，濕化器中必須使用無(wú)菌注射用水，每24 h更換一次濕化水。對(duì)于呼吸機(jī)管路中積水杯中的冷凝水，應(yīng)及時(shí)倒棄，嚴(yán)禁使冷凝水流向病人，冷凝水不可直接傾倒室內(nèi)地面。由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育不完善，肺表面活性物質(zhì)少，支氣管壁和肺泡壁彈力纖維發(fā)育不成熟，機(jī)械通氣時(shí)，易導(dǎo)致微血管損傷，引起肺出血，增加肺炎發(fā)生。因此，吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避免感染。對(duì)于肺出血的患兒，不主張頻繁吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，吸引負(fù)壓小于100 mmHg，并且吸痰管應(yīng)比氣管插管短0.5 cm 左右。嚴(yán)重肺出血的患兒，吸痰時(shí)，應(yīng)用1∶1萬(wàn)腎上腺素氣管內(nèi)滴注止血。同時(shí)加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持胃管開放，定時(shí)抽吸胃管，避免胃內(nèi)容物返流，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。本組11例患兒中，術(shù)前使用呼吸機(jī)支持7例，其中4例患兒使用高頻振蕩通氣支持并維持至術(shù)后，其余患兒均使用呼吸機(jī)同步間歇指令通氣模式(SIMV)，肺出血患兒2例，11例患兒術(shù)后使用呼吸機(jī)的時(shí)間為3～6 d，順利撤機(jī)。根據(jù)不同需要可選擇合適的氧療方式，9例肺炎患兒術(shù)后經(jīng)過(guò)治療，胸片提示癥狀好轉(zhuǎn)。

2.3 血壓監(jiān)測(cè) 由于PDA術(shù)前的分流，當(dāng)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合后，分流消失，左心室排出的血流全部注入體循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)使體循環(huán)容量增加，導(dǎo)致動(dòng)脈血壓升高，因此術(shù)后血壓的監(jiān)測(cè)十分重要。術(shù)中予動(dòng)脈穿刺，并持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，術(shù)后繼續(xù)予有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，麻醉未清醒之前30 min記錄血壓。保持測(cè)壓管通暢，避免扭曲折管，并使用1 U/mL的肝素化生理鹽水24 h維持沖洗，妥善固定導(dǎo)管，注意觀察穿刺肢體肢端的循環(huán)。股動(dòng)脈置管者，每班應(yīng)測(cè)量股圍，并觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱及肢端溫度、皮膚顏色[6]。由于股動(dòng)脈置管易發(fā)生動(dòng)脈栓塞，造成下肢肢體壞死，因此建議在血壓穩(wěn)定的情況下盡早拔除置管。本組中橈動(dòng)脈置管8例，肱動(dòng)脈置管1例，股動(dòng)脈置管2例，動(dòng)脈置管留置20～46 h。10例患兒在術(shù)后均有不同程度的血壓升高，術(shù)后1 h內(nèi)即可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈平均壓(MAP)升高0.667～3.33 kPa，其中2例患兒MAP比術(shù)前升高2.00～2.67 kPa,另有1例患兒由于術(shù)中液體輸入過(guò)多，術(shù)后出現(xiàn)MAP比術(shù)前高達(dá)3.33 kPa，3例患兒遵醫(yī)囑均予以呋塞米0.5～1 mg/kg，使用1次，以降低血循環(huán)容量；1例患兒予米力農(nóng)0.5 μg/(kg·min)維持。此3例患兒在治療2～8 h后，血壓下降至術(shù)前相近水平。本組中1例患兒術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性低血壓，最低MAP維持在3.87 kPa,同時(shí)伴有心率較前加快至160～178次/min，予以生理鹽水10 mL/kg擴(kuò)容，并予以多巴胺10 μg/(kg·min)靜脈泵注入后恢復(fù)至正常，靜脈泵注多巴胺18 h后，予以停用。2.4 尿量監(jiān)測(cè) 尿量是反應(yīng)PDA術(shù)后血容量變化的重要參數(shù)之一。由于PDA左向右分流大，下半身血容量相對(duì)減少，周圍血管呈高阻抗?fàn)顟B(tài)，當(dāng)導(dǎo)管結(jié)扎后，下半身血容量增加，容易造成下肢水腫明顯，回流減慢。因此，術(shù)后應(yīng)密切觀察尿量情況，對(duì)于留置導(dǎo)尿的患兒，應(yīng)選擇最小號(hào)、柔軟硅膠導(dǎo)尿管置管。護(hù)理時(shí)，妥善固定導(dǎo)尿管，便于及時(shí)觀察尿量及尿色，保證尿量>1 mL/(kg·h)，當(dāng)尿量<1 mL/(kg·h)時(shí)，保證有效血容量，同時(shí)加強(qiáng)利尿，在尿量轉(zhuǎn)為正常后，及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，以免發(fā)生尿路感染。同時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)怆娊赓|(zhì)變化，避免電解質(zhì)紊亂。本組中11例患兒術(shù)后導(dǎo)尿管留置時(shí)間為1～2 d,8例術(shù)后尿量維持在2～5 mL/(kg·h),3例術(shù)后尿量<1 mL/(kg·h)，同時(shí)伴全身水腫明顯。其中2例予呋塞米1 mg/kg靜推1次，1例0.25 mg/(kg·h)維持24 h后撤除，3例患兒均未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

2.5 液體管理 PDA結(jié)扎后，由于分流停止，體循環(huán)血流量增加，因此應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量，以免增加心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭。術(shù)后早期嚴(yán)格限制液體入量，由于極低出生體重兒胎齡小，不顯性失水增加，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要糾酸擴(kuò)容，醫(yī)源性失血增加，需要輸注血制品等，導(dǎo)致液體量輸入增加。術(shù)后當(dāng)日，入液量限制在正常所需量的70%，根據(jù)輸液量計(jì)算輸液速度，一般5 mL/(kg·h)為較安全的進(jìn)液速度，每小時(shí)記錄進(jìn)液量。保證液體勻速輸入，避免短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體。輸注血制品時(shí)，需要扣除相應(yīng)液體量，液體沖洗動(dòng)、靜脈管路時(shí)，每次劑量<1 mL，用抗生素稀釋液稀釋至3～5 mL后泵注，盡量避免各種藥物直接推注和單位時(shí)間內(nèi)快速輸注大量液體而加重心臟負(fù)擔(dān)。本組中患兒手術(shù)當(dāng)日液體量維持在100～120 mL/(kg·d)。

3 小結(jié)

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是VLBW的一種常見疾病，目前口服吲哚美辛藥物治療，仍然是首選方式。由于VLBW藥物關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管的效果差，或者發(fā)生再通的概率較大，因此一旦保守治療無(wú)效，應(yīng)積極尋求外科手段處理未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管，以預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后精心護(hù)理是動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后治療成功的關(guān)鍵，需加強(qiáng)體溫、血壓、尿量等監(jiān)測(cè)，同時(shí)做好氣道和液體管理。隨著電視胸腔鏡技術(shù)日趨的完善，使得動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的手術(shù)朝向更低齡化的方向發(fā)展，亦成為早期治療重癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的一種重要手段。

[1] 王輝，楊學(xué)勇，劉宇航，等.低出生體重兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的床旁外科治療[J].中華小兒外科雜志,2011,32(6):423-426.

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王琴(1984-)，女，浙江，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R472,R722

B

1002-6975(2015)18-1685-03

2015-03-27)