倪春燕 田俊 劉燕燕

（廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 廣州510405）

大便失禁是社區(qū)和各種醫(yī)療機構普遍存在的問題，尤其在老年患者、危重患者及截癱臥床患者中，發(fā)病率居高不下。大便失禁問題不但會引起失禁性皮炎，增加患者發(fā)生壓瘡、導管相關尿路感染等并發(fā)癥的風險，且會延長住院患者的住院時間［1］。大便長期浸漬、刺激皮膚，加上病人臥床，導致皮膚紅腫、潰爛，是褥瘡發(fā)生的高危因素。大便失禁已成為醫(yī)療、護理亟需解決的問題。目前，大便失禁患者應用造口袋收集糞水，對預防和治療肛周皮損的良好效果已得到臨床證實，并廣泛應用［2］。但在使用過程中，由于造口袋容量有限，ICU 危重患者常常因大便量及產氣量多，需要頻繁從排放口排放大便及氣體，排放不及時，會導致造口袋膨脹而爆破，需要反復黏貼造口袋，影響護理效果，增加護理工作量。而且造口袋內大便殘留，護士需經常通過擠壓造口袋排放氣體和糞水，耗時多，排放時其臭味污染病房環(huán)境。針對這些問題，我科在實踐中不斷地對大便引流裝置進行改良，采用造口袋聯(lián)合低負壓引流瓶引流；引流不暢時，同時結合沖洗，能有效解決上述問題，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源：2014年1-11月我科收治的每日大便失禁次數3次以上，在ICU 住院≥7d，需要應用造口袋收集糞水的30例失禁性皮炎患者。其中，男18例，女12例；年齡37～84歲，中位年齡65.1歲。肛周刺激性皮炎皮膚損傷程度按照國際傷Ⅵ創(chuàng)面評價標準評定［3］：0 度：無變化；Ⅰ度：輕度紅斑；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎；Ⅲ度：融合性皮炎、凹陷性水腫；Ⅳ度：潰瘍、出血。本組30例按照標準，分為使用前患者肛周皮膚正常8例，Ⅰ度12例，Ⅱ度7例，Ⅲ度3例。

1.2 材料 愛樂康造口袋（一件式）D20S1個、負壓水封引流瓶1個、灌腸袋1個、膠布，必要時備造口護膚粉及3M 傷口保護膜。

1.3 方法

1.3.1 患者準備 患者取側臥位，關節(jié)膝屈向胸部。剔除肛周毛發(fā)，用生理鹽水棉球徹底清洗肛周皮膚，待干；如Ⅱ度、Ⅲ度失禁性皮炎的患者，這時肛周已出現糜爛滲液，將影響肛袋的黏貼性，清潔皮膚后，可將造口粉均勻噴撒在肛周皮膚處，將皮膚保護膜噴灑皮膚表面后，遮蓋患處，反復3遍后待干。

1.3.2 黏貼肛袋的技巧 將一件式造口袋底板沿中央孔剪裁，開口比肛門括約肌稍大，一般3～4cm；撕開造口袋底板黏貼紙，用手撐開肛周皮膚皺褶，將造口袋中央孔徑對準肛門黏貼，并由內向外撫平，按壓造口袋底板2～3min，使其黏合緊密，并予防水透明薄膜對造口袋周圍進行封邊處理。臨床中出現造口袋黏貼失敗的主要原因是患者肛周的皮膚不夠干燥或皮溫低，故在黏貼時，可使用電吹風機吹干局部皮膚，以及提高局部皮溫，但注意控制距離以及不斷測試溫度，避免過熱燙傷患者。

1.3.3 連接負壓引流瓶以及灌腸袋 造口袋黏貼好后，將負壓引流瓶的引流管從造口袋排放口一側置入約4cm，將袋口包裹管腔卷折捏緊，在排放口另一側置入灌腸袋肛管，肛管開口位于負壓引流瓶引流管口的上方約3～4cm 處，同法卷折捏緊，然后兩管向中間卷折捏緊，用膠布螺旋式捆綁，確保不滲漏。

1.3.4 負壓引流瓶持續(xù)低負壓引流 采用的一次性負壓瓶，是中山醫(yī)科大學科研人員研究的產品。該項新技術獲得中國專利，此屬三合一瓶，簡單不累贅，同時設使用方便的排氣裝置，擠壓瓶體即排氣，放手產生負壓，開始抽液。負壓值在0～10.67kPa（0～80mmHg），負壓的大小可以用擠壓瓶體的輕重來調節(jié)，一般擠壓瓶體中部負壓達5.33kPa（40mmHg），擠壓兩端負壓可達10.67 kPa（80mmHg）。對患者黏膜組織無損傷，具有安全可靠的特點，引流液滿時，可旋開瓶蓋倒去液體。尤其適用于大便稀薄以及產氣較多的患者。

1.3.5 大便引流不暢時，結合灌腸袋溫水沖洗的方法 灌腸袋倒入適量溫水，懸掛在輸液架上，打開灌腸袋流量控制開關，稀釋殘留糞渣，邊稀釋邊擠壓負壓引流瓶瓶體吸引，直至造口袋沖干凈。沖洗完畢，關閉灌腸袋開關，將灌腸袋掛床旁備用，妥善固定兩管，避免過度牽拉造成患者不適。

1.3.6 觀察與護理 （1）密切觀察引流系統(tǒng)情況，避免引流管打折、阻塞、滲漏等，保證造口袋密閉完整。調整患者體位，防止引流管被壓迫或折疊，影響引流。對易壓迫的部位，應用軟枕、墊圈等，將該部位墊高，防止引流管受壓。（2）如在骶尾部有敷料保護皮膚的患者，注意觀察敷料外觀的密封性，尤其要警惕骶尾處肛袋的微小滲漏。如滲漏未及時發(fā)現，又有敷料覆蓋，易造成骶尾部壓瘡或加重原創(chuàng)面的感染。（3）懷疑堵塞時，可通過引流管沖洗判斷，及時通過沖洗以及擠壓來保持引流通暢，必要時可更換裝置。（4）注意沖洗時應盡量避免牽拉造口袋，同時一次沖洗的液體不應過多，應及時吸引，反復多次，直至沖洗干凈。

1.4 肛周皮炎治療療效判斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］制訂，顯效：皮膚潮紅明顯改善，皮疹基本消退；有效：癥狀較前有改善；無效：癥狀未改善；惡化：癥狀由輕度轉為中度或由中度轉為重度。顯效、原患者肛周皮膚正常治療期間無出現皮炎皮損現象合計為有效。

2 結果

經過采用改良后的大便引流系統(tǒng)，患者獲得良好療效，其中顯效26例，有效3例，無效1例（因皮損滲血滲液多，造口袋頻繁脫落而中途改用其他方法）?？傆行蕿?6.67% 。護士工作量明顯減輕，滿意度增高，未出現大便不易吸引導致的造口袋爆破的情況，引流系統(tǒng)平均使用時間3～4d，最長達一周。大大減少了護士的工作量及改善了病房環(huán)境。

3 討論

3.1 單純造口袋引流的弊端 應用造口袋收集大便，能夠避免局部皮膚受到排泄物的浸漬，同時造口袋底板含水膠體皮膚保護劑，有利于皮膚的保護，能進一步促進局部糜爛、破損創(chuàng)面愈合。但造口袋容量小，若排放不及時，可導致造口袋膨脹爆破，且對于糊狀大便吸引效果不佳。而且單純造口袋引流不得不通過擠壓式地將里面的糞渣及糞水排出，容易污染被服及周圍環(huán)境，造成異味，較難讓護士及患者接受。

3.2 肛門插管引流的弊端 目前，有研究者將胃管、氣囊尿管、大便引流裝置等用于大便失禁的患者［5-6］，可有效減少肛周皮膚的損傷。但此方法僅適用于糞便稀薄的患者，且可能增加患者發(fā)生導管相關性感染的風險，并可能引起患者直腸黏膜出血［7］、壞死、穿孔及肛門括約肌損傷。筆者認為，在損傷尚未充分研究證實的情況下，有創(chuàng)性的插管引流不應作為常規(guī)，以防止長時間壓迫腸壁而引起腸壁缺血壞死等，特別是對煩躁不安不合作者慎用，以免導管損傷腸壁或患者用力將導管排出，達不到預期效果，還可能造成機械性的損傷。

3.3 改良后大便引流系統(tǒng)的優(yōu)勢 本大便引流系統(tǒng)無需通過有創(chuàng)性的插管完成，對患者體內腸腔的黏膜無破壞作用，亦無長期插管引起肛門括約肌松弛的風險。同時通過接一體化的負壓引流瓶進行持續(xù)低負壓吸引，以及結合沖洗法進行引流，能夠有效解決造口袋內大便殘留，尤其是解決糊狀大便負壓吸引效果不佳導致的造口袋爆破、頻繁更換造口袋的問題，預防和減輕肛周皮炎，減少護士的工作量及病房環(huán)境污染，延長造口袋的使用時間，大大地減少了紙巾、紙尿片、手套以及保護肛周皮膚藥品的用量，明顯降低了病人的經濟負擔以及科室的護理耗材成本核算。

綜上所述，留置造口袋接負壓瓶低負壓吸引結合沖洗法引流大便，操作簡便，容易掌握，一人即完成全部操作。省人、省力、省材料，安全有效，無任何副作用，解決了大便失禁護理操作的難題，是肛周皮膚保護的理想方法，尤其適用于危重并大便失禁或腹瀉病人的肛周皮膚保護，值得臨床推廣應用。

［1］ W ilczweski P，Grimm D，Gianakis A，et al.Risk factors associated with pressure ulcer development in critically ill traumatic spinal cord injury patients［J］.J Trauma Nuts，2012，19（1）：5-10.

［2］ 胡惠娟，彭利芬.溫水沖洗聯(lián)合中心負壓引流在造口袋收集大便患者中的應用［J］.貴陽中醫(yī)學院學報，2013，35（4）：79-80.

［3］ 劉立.護膚粉和皮膚保護膜治療造口周圍刺激性皮炎的效果觀察［J］.護理研究，2005，19（11）：2309-2310.

［4］ 國家中醫(yī)管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標準［S］.南京：南京大學出版社，1994：264.

［5］ 胡淑珍，鐘汝梅，葉春玲，等.一次性胃管巧用于危重患者大便失禁護理［J］.護理學報，2010，17（8）：74.

［6］ Padmanabhan A，Stern M，Wishin J，et al.Clinical evaluation of a flexible fecat incontinence management system［J］.Am J Crit Care，2007，16（4）：384-393.

［7］ Page BP，Boyee SA，Deans C，et al.Significant rectal bleeding as a complication of a fecal collecting device：report of a case［J］.Dis Colon Reetum，2008，51（9）：1427-1429.