沈錦霞 陳菊萍 周曉

（浙江大學(xué)金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

川崎病（Kawasaki disease KD）是一種以全身中小動脈炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性的疾?。?］，1967 年 由 日 本 醫(yī) 生 川 崎 富（Tomisaku Kawasaki）首次報道［2］，曾稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合癥，屬于自身免疫性血管炎綜合征，其病因至今仍不完全清楚。國內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查顯示近年來其發(fā)病率逐年升高［3］，其危害主要是引起冠狀動脈損害，目前已取代風(fēng)濕熱，成為兒科最常見的后天性心臟?。?］。冠狀動脈瘤樣擴張（Coronary arten，ectasia，CAE）是指冠狀動脈的局限或彌漫性擴張，直徑超過了相鄰正常冠狀動脈的1.5倍，是一種少見的冠狀動脈異常［5］。15%～30%的KD 患兒可發(fā)生CAE，CAE 破裂及心肌炎是KD 死亡的重要原因［6］。急性期用丙種球蛋白和阿司匹林的治療至關(guān)重要，目的是減輕冠脈炎癥，預(yù)防CAE 血栓形成及改善疾病的預(yù)后［7］。2013年1月-2014年1月，我院收治18例KD 患兒，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月-2014年1月，我院收治18例KD 患兒，男性13例，女性5例，年齡1～5歲，平均2.6歲。18例患兒均表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱5d以上，高達39 ℃以上；均有雙側(cè)結(jié)膜出血，口唇皸裂，楊梅舌，指（趾）端紅腫、脫皮，軀干部多形性皮疹，并伴有頸部淋巴結(jié)腫大。心臟彩超提示不同程度的冠狀動脈擴張。3例心電圖檢查ST 壓低，其余15例心電圖檢查正常。

1.2 治療方法 使用丙種球蛋白1g／kg，連用2d，同時口服阿司匹林30～50mg／（kg·d），每天3次，連服14d，退熱后減至5mg／（kg·d）。

1.3 結(jié)果 18例患兒無高熱驚厥、冠狀動脈瘤形成、心源性休克、心力衰竭的發(fā)生，經(jīng)過積極治療和精心護理，平均住院14d后出院。

2 護理

2.1 用藥護理

2.1.1 靜脈滴注丙種球蛋白護理 丙種球蛋白宜于發(fā)病早期（10d內(nèi)）應(yīng)用，可迅速退熱，預(yù)防冠狀動脈病變發(fā)生［8］。18例患兒均予靜脈滴注丙種球蛋白，1g／kg，連用2d。接受丙種球蛋白治療的病人中約3%出現(xiàn)副作用，主要有輕度心力衰竭，少數(shù)有發(fā)熱、皮疹等過敏反應(yīng)［6］。輸注丙種球蛋白前先監(jiān)測體溫，體溫＞38℃者，先予退熱處理。丙種球蛋白8～12h內(nèi)緩慢滴入［9］，輸注15min內(nèi)嚴密觀察有無不良反應(yīng)發(fā)生，如有不良反應(yīng)，立即處理。輸注過程中，觀察病情變化和不良反應(yīng)。1例患兒第2天輸注丙種球蛋白過程中出現(xiàn)嚴重過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為氣促、喉頭不適、咳嗽、紫紺、血壓下降，立即停用丙種球蛋白，更換輸液器，保留靜脈留置針，吸氧，生理鹽水20mL／kg擴容，腎上腺素0.01mg／kg肌肉注射，非那根、甲強龍治療，2h后，患兒生命體征穩(wěn)定。其余17例患兒輸注過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。

2.1.2 口服阿司匹林護理 早期服用阿司匹林，可減輕急性炎癥過程，但是阿司匹林對胃腸道刺激大。阿司匹林必須于飯后15min吞服，同時應(yīng)避免在小兒哭鬧時喂藥，以防止誤吸發(fā)生。對于嬰幼兒，應(yīng)將阿司匹林磨碎，加入適量白糖，于餐后15min喂入。用藥過程中，觀察有無惡心嘔吐、消化道出血的情況。如有嘔吐，應(yīng)估算藥量，重新補服，保證藥物足量。我們給家長發(fā)放自制的川崎病治療護理圖畫手冊，該手冊以卡通人物為主角，介紹其患川崎病后的治療和護理，其中有重要的章節(jié)介紹如何服用阿司匹林。該手冊形像生動，可以給患兒起到榜樣激勵的作用。護理中，對患兒實現(xiàn)了獎勵機制，對能配合服藥的小孩，予以紅五角星和物質(zhì)獎勵，鼓勵患兒自行服藥。

2.1.3 口服水合氯醛護理 川崎病有無冠狀動脈擴張，需行超聲B 超檢查。為了得到清晰的超聲影像，需要患兒的配合，但嬰兒或低齡幼兒往往難以配合。因此臨床中，對于這一年齡段的患兒，常需要進行中、重度鎮(zhèn)靜［10］。水合氯醛為小兒心臟彩超檢查的常用藥物，國外研究結(jié)果表明，口服水合氯醛用于小兒心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜的劑量范圍很廣，為50～125mg／kg［11］。8例患兒檢查心臟彩超不能配合，遵醫(yī)囑給予10%水合氯醛50mg／kg口服。鎮(zhèn)靜過程中監(jiān)測脈率、呼吸頻率、脈搏血氧飽和，防止呼吸抑制、心動過緩等不良事件發(fā)生。8例患兒使用水合氯醛后，無不良反應(yīng)發(fā)生，安靜入睡，配合檢查。

2.2 高熱時體溫升高，可引起心率加快，增加心臟負擔(dān) 高熱如不及時治療與處理，易引起高熱驚厥等多種并發(fā)癥。嚴密監(jiān)測體溫變化，發(fā)現(xiàn)異常體溫，應(yīng)及時處理。4h一次監(jiān)測體溫，耳溫＞37.8℃，每30min～1h測量體溫。耳溫為37.8～38.0℃，減少蓋被，多飲水，耳溫升至38.0～39℃的患兒，床旁置冰袋，協(xié)助溫水擦浴，遵醫(yī)囑給予退熱藥使用。退熱時，患兒出汗多，及時擦干汗液，防止著涼。高熱使患兒能量消耗增加，給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免辛辣過硬過熱食物。

2.3 監(jiān)測與護理 患兒臥床休息，嚴密監(jiān)測生命體征變化，每小時巡視患兒，觀察患兒神志、精神狀態(tài)、面色、生命體征的變化；定期復(fù)查心電圖、心肌酶譜、血沉和血常規(guī)；保持患兒安靜，避免劇烈哭吵。出現(xiàn)異常，及時與醫(yī)生聯(lián)系。

2.4 基礎(chǔ)護理 18例患兒均有雙側(cè)結(jié)膜充血，口唇皸裂，楊梅舌，指（趾）端紅腫、脫皮，軀干部多形性皮疹。應(yīng)做好皮膚護理，保持患兒皮膚的清潔。入院后剪短指甲，防止抓傷，衣服柔軟清潔，并做好宣教工作，切勿強行撕去半脫的痂皮，防止出血和發(fā)生感染。Bid口腔護理，進食后及時漱口，保持口腔清潔。多吃蔬菜水果，保持大便通暢，防止便秘發(fā)生。3例患兒治療過程中，3d大便未解，適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑后大便排出。KD 患兒常并發(fā)尿道炎，發(fā)生于70%的患者［10］，1例患兒有尿頻尿急尿痛癥狀，尿常規(guī)提示顯微鏡下可見白細胞，鼓勵患兒多飲水，保持會陰部清潔，遵醫(yī)囑使用抗生素。

2.5 心理護理 患兒由于疾病帶來的不適，不愿與他人交流，護士主動接觸患兒，做好心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其緊張、不安的不良情緒；患兒持續(xù)性高熱、皮膚黏膜損害、冠狀動脈的病變以及喂藥困難，多數(shù)家長會出現(xiàn)焦慮緊張、無助、缺乏耐心，應(yīng)建立起良好的護患關(guān)系，向家長講解患兒病情、治療方案及護理細節(jié)，取得家長積極配合，增進患兒康復(fù)的信心。

2.6 出院指導(dǎo) 告知限制患兒的劇烈活動，不參加劇烈體育運動，并保持大便通暢。遵醫(yī)囑服用藥物，不能擅自停用藥物，指導(dǎo)觀察藥物的不良反應(yīng)，學(xué)會對皮膚黏膜、內(nèi)臟出血癥狀的觀察，盡量避免玩尖銳玩具，防止皮膚破損，每1、3、6月回院復(fù)查。告知家長11個月內(nèi)不接種麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防接種。

KD的護理重點是：做好病情的觀察和監(jiān)測，高熱的護理，加強基礎(chǔ)護理，藥物護理能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過積極的治療和精心的護理，好轉(zhuǎn)出院。做好出院宣教，有利于患兒康復(fù)。

［1］ 崔焱.兒科護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011，258-259.

［2］ Kawasaki T.Acute febrile mucoeut aneous syndrome with lymphoid in volvement with specific desquamation of the finger sandtoes in children［J］.Are rugi，1967，16（3）：178-222.

［3］ Tizard EJ，Hamilton-AyresMJ.Henoch Schonleinpurpura［J］.Arch Dis Child Educ Pratt Ed，2008，93（1）：1-8.

［4］ Newburger JW，Takahashi M，Gerber MA，et al.Diagnosis，treatment and long-term management of Kawasaki disease：astatement for health professionals from the committee on rheumatic fever，endocarditis，and Kawasaki disease，council on cardiovascular disease in the young，American heart association［J］.Pediatrics，2004，114（6）：1708-1733.

［5］ 殷國田，王顯良.冠狀動脈瘤樣擴張的識別與診斷［J］.中國心血管病研究，2013，4（11）：290-292.

［6］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：700-701.

［7］ JCS Joint Working Group.Guidelines for diagnosis and management of cardiovascular sequelae in Kawasaki disease（JCS 2008）digest version［J］.Cire J，2010，74：1989-2020.

［8］ 沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：186-187.

［9］ Gary R.Strange，William R.Ahrens.Pediatric Emergency Medicine［M］.Copyright 2009by MecGraw-Hill Companies，Inc，157-160.

［10］ 陳怡綺，張馬忠.口服水合氯醛用于先天性心臟病患兒心臟彩超檢查鎮(zhèn)靜的藥效學(xué)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2014，34（2）：199-200.

［11］ Heistein LC，Ramaciotti C，Scolt WA，et al.Chloral hydrate sedation For pediatric echocardiography：physiologic responses，adverse events，and risk factors［J］.Pediatrics，2006，117（3）：434-441.