綜合醫(yī)院精神科門診診前自殺事件原因及防控研究進(jìn)展

吳燕波

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：精神科;門診；自殺；防控doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.007

精神病患者是自殺的高危群體，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示[1]，有高于90%的自殺者為精神病患者，為此，防范精神病患者實(shí)施自殺行為已成為世界性公共問(wèn)題。探析引起自殺事件的原因并有效進(jìn)行防控對(duì)保障所有患者的人身安全，維護(hù)良好的醫(yī)療秩序具有極為重大的現(xiàn)實(shí)意義。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)精神病患者自殺的相關(guān)研究多集中于住院患者，而對(duì)門診診前患者關(guān)注度較低，但鑒于其危害性，各國(guó)學(xué)者及臨床工作者目前已開(kāi)始對(duì)這一角度有所關(guān)注，本文綜述了近5年間與之相關(guān)的文獻(xiàn)和研究成果，以期為臨床實(shí)踐提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1精神科門診診前自殺事件的研究現(xiàn)況

國(guó)內(nèi)綜合性醫(yī)院精神科門診承擔(dān)著各類型精神病的首診確診、復(fù)診、常規(guī)治療等任務(wù)。從實(shí)際現(xiàn)狀看，目前前往綜合性醫(yī)院精神科門診就醫(yī)的患者輕、中、重度病情均有，其中不乏臨近發(fā)病期、易激惹的精神病患者，這類患者在候診時(shí)，很可能會(huì)因各種主客觀因素而發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，突然實(shí)施自殺行為，不僅危及患者自身的生命安全，而且極易引發(fā)其他在場(chǎng)患者的連鎖性負(fù)性效應(yīng)，導(dǎo)致無(wú)法預(yù)估的重大醫(yī)療事件發(fā)生。從現(xiàn)有文獻(xiàn)和研究來(lái)看，目前針對(duì)這一群體層次的臨床調(diào)研尚顯匱乏，沒(méi)有權(quán)威性的發(fā)生率數(shù)據(jù)以及對(duì)其危害性的具體描述和觀察，更多的則是探析其原因，即目前研究的方向主要是理清原因，從而明確防控方向，提出預(yù)防措施。

2導(dǎo)致自殺事件的主要因素分析

2.1患者自身疾病因素

2.1.1抑郁發(fā)作大量研究已證實(shí)[2-4]，抑郁發(fā)作是精神病患者實(shí)施自殺最主要的高危因素，抑郁發(fā)作可加重精神疾病患者的無(wú)助感、絕望感，激發(fā)其產(chǎn)生自殺意念并加以實(shí)施。目前，我國(guó)綜合醫(yī)院精神門診就醫(yī)者主要為精神分裂癥、心境障礙和神經(jīng)癥，而黃書才等[5]強(qiáng)調(diào)，抑郁發(fā)作正是精神分裂癥患者在前驅(qū)期的主要表現(xiàn)之一；張興元等[6]調(diào)研數(shù)據(jù)也顯示，綜合醫(yī)院門診就診者具抑郁癥狀的為26.6%，焦慮伴抑郁癥狀的為12.7%；McGirr等[7]研究則表明，青年抑郁癥患者更易發(fā)生攻擊性和沖動(dòng)性行為，自殺行為發(fā)生率極高。姜繼紅等[8]的調(diào)研顯示，145例精神科門診就診者中有自殺意念者占41.38%，而其中抑郁癥高達(dá)32人，占53.33%；騰麗娟[9]調(diào)研916例精神病門診患者中，出現(xiàn)過(guò)自殺行為的精神分裂癥占59.30%，抑郁癥占29.63%。從上述各研究結(jié)論不難看出，目前國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院精神科門診就醫(yī)者多數(shù)存在著程度不一的抑郁癥狀，其潛在發(fā)作危險(xiǎn)系數(shù)很高，這就使精神門診成為了突然性自殺事件發(fā)生重災(zāi)區(qū)的原因之一。

2.1.2人格障礙人格障礙是人格發(fā)展和結(jié)構(gòu)上明顯偏離正常，以致不適應(yīng)正常社會(huì)生活，主要表現(xiàn)在情感和活動(dòng)障礙[10]。幾乎所有精神病患者都存在不同程度的人格障礙，其中尤以心境障礙、精神障礙者居多，可達(dá)56%左右。梁華妮等[11]研究指出，人格障礙是導(dǎo)致精神病患者自殺行為發(fā)生的重要原因，而具有邊緣性人格障礙、反社會(huì)人格障礙、焦慮-恐懼人格障礙的患者更易實(shí)施自殺。Llonsky[12]也證實(shí)，有近20%精神病患者為邊緣性人格，這類患者可出現(xiàn)不可控制的自傷行為，且在多次自傷后逐漸開(kāi)始嘗試實(shí)施自殺行為。

2.1.3腦部功能結(jié)構(gòu)異常精神病患者的腦部功能均存在不同程度的障礙和損傷，可導(dǎo)致患者在應(yīng)激條件下，如環(huán)境變化、語(yǔ)言刺激等發(fā)生妄想、幻聽(tīng)、激惹等精神癥狀，從而引發(fā)自殺的實(shí)施。姜能志等[2]曾綜述，當(dāng)抑郁癥患者出現(xiàn)妄想癥狀后，自殺率可增加3倍。此外，還有研究指出，精神病患者存在著對(duì)異常生物機(jī)制的易感性，這種特點(diǎn)可與環(huán)境刺激相互作用誘發(fā)自殺行為的發(fā)生[12]。由此可以確定，精神病患者腦部功能結(jié)構(gòu)異常這一特定性特征與其所處的外在環(huán)境之間具有著緊密的關(guān)聯(lián)性，二者可相互作用，共同激發(fā)患者實(shí)施自殺行為。

2.2不良環(huán)境因素由上文看出，不良環(huán)境可促使患者其他自殺危險(xiǎn)因素的激化，是自殺的誘因。從目前國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院精神科門診就醫(yī)環(huán)境來(lái)看，這一不良態(tài)勢(shì)表現(xiàn)極為明顯和普遍，其主要特征如下。人滿為患：王艷等[13]對(duì)華西醫(yī)院2006年至2010年精神科門診就診情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該院就診量每天平均超過(guò)700人次，且以每年13.33% 的比例遞增，加之家屬、陪同人員等，以致精神科門診候診環(huán)境出現(xiàn)嘈雜、擁擠等情形；筆者所在醫(yī)院精神科門診量從2010年的37 021人次/年增至2013年的53 727人次/年，每年遞增約為13.22%。矛盾繁冗且多樣化：前來(lái)就診的患者及家屬來(lái)自不同社會(huì)階層，文化、素質(zhì)、病情、癥狀等不盡相同，患者、家屬、醫(yī)患之間經(jīng)常會(huì)產(chǎn)生各種意想不到的矛盾，且極難迅速調(diào)和，增加了現(xiàn)場(chǎng)的應(yīng)激因素。診療時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：由于患者眾多，診治醫(yī)生相對(duì)較少，且診療過(guò)程復(fù)雜，導(dǎo)致患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的等候。上述問(wèn)題使多數(shù)醫(yī)院精神科門診變成了一個(gè)人員復(fù)雜、環(huán)境嘈雜、應(yīng)激因素極多的場(chǎng)所，而一些抑郁、焦慮癥狀較為嚴(yán)重的患者長(zhǎng)時(shí)間處于這種非穩(wěn)定的不良環(huán)境中，無(wú)異于被迫接受各種應(yīng)激因素的刺激，以致使其負(fù)性情緒或者危險(xiǎn)精神癥狀，如妄想、幻聽(tīng)等的突然發(fā)生或加重，無(wú)法自控而實(shí)施自殺行徑。

2.3護(hù)理人員防控不力目前，我國(guó)精神科門診護(hù)士綜合素質(zhì)參差不齊，低資歷護(hù)士往往由于經(jīng)驗(yàn)不足，警覺(jué)性不高，加之言行有時(shí)不慎，會(huì)導(dǎo)致防控工作不到位，甚至激化自殺事件的發(fā)生[14]；由于精神科護(hù)理工作風(fēng)險(xiǎn)性較高，工作繁重，致使護(hù)士流失嚴(yán)重，造成護(hù)士無(wú)暇顧及所有具有潛在危險(xiǎn)的患者；防控管理流程設(shè)置不完善。王紅等[15]指出，我國(guó)精神科至今缺乏一套具有針對(duì)性、預(yù)見(jiàn)性、實(shí)用性、簡(jiǎn)潔性的流程管理體系，以致臨床護(hù)理人員無(wú)法準(zhǔn)確、及早對(duì)精神疾病患者進(jìn)行暴力行為的識(shí)別、評(píng)估，從而確定有效的防范措施。

2.4其他因素除上述因素外，研究還發(fā)現(xiàn)，性別、文化層次、家庭和諧度、負(fù)性生活事件、藥物應(yīng)用等均可能引發(fā)門診就診者實(shí)施自殺[9]。

3精神科門診診前自殺事件的防控措施

3.1開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理張麗霞[16]強(qiáng)調(diào)，精神科門診護(hù)士的工作具有多元性，因此，護(hù)士必須具有良好的綜合素質(zhì)，包括先進(jìn)的護(hù)理服務(wù)理念、全面的護(hù)理技能、縝密的組織管理和指導(dǎo)教授能力。丁霞蘭等[17]也認(rèn)為，現(xiàn)代精神科護(hù)士應(yīng)具備健康的身體素質(zhì)、崇高的職業(yè)道德、良好的心理素質(zhì)，尤其是具備高超的護(hù)理專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)。實(shí)際上，上述論點(diǎn)的根本宗旨都在于全面提升精神科門診的護(hù)理質(zhì)量，以控制門診不良應(yīng)激因素的發(fā)生和集聚，最大限度降低患者實(shí)施自殺的意念和行為發(fā)生率。李海霞等[18]據(jù)此構(gòu)建了“以患者為中心”的一體化服務(wù)模式，除強(qiáng)化服務(wù)質(zhì)量、微笑服務(wù)、細(xì)節(jié)服務(wù)外，還運(yùn)用色彩法、音樂(lè)法等改善候診大廳環(huán)境，極大舒緩了患者煩躁情緒。周永靜等[19]將人性化全程導(dǎo)醫(yī)法運(yùn)用于精神科門診，使患者得到更為便捷、溫馨、細(xì)致的服務(wù)，減少了患者受不良環(huán)境因素刺激的概率。曾靜[20]則提出運(yùn)用語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言溝通技巧縮短護(hù)患間的距離，以及早發(fā)現(xiàn)患者的不良征兆。應(yīng)該說(shuō)，這些“以人為本”的防控方式操作簡(jiǎn)單、直觀，易于護(hù)士掌握，具有一定效果，已被多數(shù)醫(yī)院大力推廣。但這些方法終究是由護(hù)士進(jìn)行實(shí)施的，而他們的經(jīng)驗(yàn)、知識(shí)、技能、工作狀態(tài)、心態(tài)等方面的優(yōu)劣勢(shì)必會(huì)使措施實(shí)施效果帶不確定性，因此僅憑借這些措施并不能完全解決精神科門診診前自殺事件問(wèn)題。

3.2建設(shè)精神科門診系統(tǒng)化防控管理機(jī)制管理機(jī)制體現(xiàn)的是管理體系的結(jié)構(gòu)及功能、內(nèi)在局部間的聯(lián)系，是決定管理功效的核心問(wèn)題。周益輝等[21]指出，明確規(guī)章制度、落實(shí)人員職責(zé)、強(qiáng)化獎(jiǎng)罰機(jī)制是精神科系統(tǒng)化管理成敗的重要基礎(chǔ)。伍劍輝[22]則認(rèn)為，在管理機(jī)制建設(shè)中，建立精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急預(yù)案，借鑒先進(jìn)的管理方法如5 s法對(duì)所有護(hù)理過(guò)程及質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，可以有效提高管理機(jī)制的效率和效果。劉英[23]強(qiáng)調(diào)，精神科門診管理機(jī)制還必須包括對(duì)護(hù)理人員的系統(tǒng)培訓(xùn)，使其有強(qiáng)烈的責(zé)任心、敏銳的觀察力及扎實(shí)的理論知識(shí)和技術(shù)，而這正是防范自殺等突發(fā)事件的關(guān)鍵保障。正如上文所述，防范措施的人為性帶有較大的效果不確定性，這就需要有一整套切實(shí)可行的制度給予保障，才能達(dá)成最佳防范效果。從上述的研究中可以看出，精神科門診防范管理機(jī)制應(yīng)該包括制度確立、執(zhí)行落實(shí)、質(zhì)量監(jiān)控、強(qiáng)化學(xué)習(xí)等幾個(gè)方面，這幾方面中有的是管理根基，有的是提升效果的手段，不僅可相互作用，還可相互制約，因此需要兼而顧之，不能單純只考慮或重視某個(gè)角度。

3.3完善護(hù)理人員對(duì)診前自殺事件危險(xiǎn)因素的評(píng)估手段目前，國(guó)內(nèi)精神科門診對(duì)診前自殺事件危險(xiǎn)因素的預(yù)見(jiàn)性評(píng)估尚無(wú)權(quán)威性建設(shè)機(jī)制，原因主要是由于患者自殺意念和行為具有突發(fā)性、隱匿性以及不確定性。但得到一致認(rèn)同的是，任何精神病患者在實(shí)施自殺前均有著較為明顯的征兆性反應(yīng)，因此，多數(shù)醫(yī)院精神科門診會(huì)要求護(hù)理人員對(duì)這些征兆進(jìn)行嚴(yán)密觀察，最大限度做到及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)防控[24-25]。但從臨床實(shí)踐看，這種經(jīng)驗(yàn)性主觀判斷極易發(fā)生錯(cuò)誤，尤其是低年資護(hù)士，更無(wú)法保證其準(zhǔn)確度和及時(shí)性。吳惠紅等[26]針對(duì)這一實(shí)際情況自制了精神科門診意外事件預(yù)警評(píng)分表，其研究結(jié)果顯示，該量表可以較好的篩查存在或潛在意外風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸棺o(hù)士可以從認(rèn)知、情感等方面對(duì)患者進(jìn)行量化評(píng)估，在一定程度上避免了不準(zhǔn)確的主觀判斷，有利于及早發(fā)現(xiàn)自殺征兆，采取有效的監(jiān)管控措施?？梢哉f(shuō)，該表格的研制雖然依然存在很多不足和缺陷，但其不失為一個(gè)非常好的嘗試和指引，如果將其進(jìn)行必要的完善，并與臨床觀察、風(fēng)險(xiǎn)管理程序聯(lián)合運(yùn)用，應(yīng)該是目前精神科門診防范意外事件發(fā)生極為有效的評(píng)估方法。

4展望

首先，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)精神科門診就診者診前實(shí)施自殺的發(fā)生因素和防控措施的研究相對(duì)滯后，表現(xiàn)為很多醫(yī)院精神科門診護(hù)理人員缺乏對(duì)其的認(rèn)識(shí)，同時(shí)所實(shí)施的防控措施也缺乏必要的大樣本效果評(píng)價(jià)，其護(hù)理干預(yù)技巧、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)也無(wú)理論性的支持，因此，需要作進(jìn)一步的深入研究。其次，從本次對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論的整合中可以看出，目前國(guó)內(nèi)防控精神科門診診前自殺事件的措施尚不成體系，與其發(fā)生因素的關(guān)聯(lián)度不夠緊密，程序性、科學(xué)性、系統(tǒng)性均需要今后加強(qiáng)研究。另外，相對(duì)諸多防范措施建立的管理機(jī)制不夠嚴(yán)謹(jǐn)，似有流于形式的態(tài)勢(shì)，需要今后研究中進(jìn)一步的細(xì)化和完善。最后，是目前對(duì)護(hù)士系統(tǒng)培訓(xùn)方面的研究不夠深入，國(guó)外研究對(duì)精神科護(hù)士學(xué)校理論與實(shí)踐相結(jié)合的教育方式進(jìn)行了不間斷的深度挖掘[27]，以期探索一條快速培訓(xùn)合格精神科護(hù)士的途徑，而我國(guó)無(wú)論是對(duì)校園教學(xué)抑或臨床實(shí)踐交流的研究均呈現(xiàn)滯后態(tài)勢(shì)，這非常不利用精神科門診防控工作的順利開(kāi)展，需要在今后的研究中提高這方面的探討。

5結(jié)語(yǔ)

診前自殺是目前精神科門診防控難點(diǎn)，也是近年研究的重點(diǎn)。導(dǎo)致這一現(xiàn)狀的因素很多，且有協(xié)同性，主要因素為患者抑郁發(fā)作、人格障礙、腦部功能結(jié)構(gòu)異常等疾病因素，就醫(yī)環(huán)境不良因素，護(hù)理人員防控不力，以及其他等因素。為此，國(guó)內(nèi)外提出各種防控措施，主要為開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理、建設(shè)精神科門診系統(tǒng)化防控管理機(jī)制及完善護(hù)理人員對(duì)診前自殺事件危險(xiǎn)因素的評(píng)估手段等。但從目前臨床來(lái)看，上述研究還不夠深入，需要臨床工作者不斷進(jìn)行探索，更需要研究者給予大力度關(guān)注，從而盡快構(gòu)建起切實(shí)可行、卓有成效的防范體系。

參考文獻(xiàn)：

[1] Forty L,Jones L,Jones I,el al.Polarity at illness onset in bipolar I disorder and clinical course of illness[J].Bipolar Disord,2009,11:82-88.

[2] 姜能志,王艷郁,孫宏偉.抑郁癥伴發(fā)自殺的相關(guān)因素研究進(jìn)展[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,25(6):478-480.

[3] 段艷平，陳林，劉艷紅，等.伴精神病性特征抑郁癥患者自殺未遂的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27(5)：357-361.

[4] 于彩霞，鄧春江，孟慶霞.抑郁癥患者自殺相關(guān)問(wèn)題的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(5)：17-18.

[5] 黃書才,諶紅獻(xiàn),郝偉.精神分裂癥超高危人群預(yù)防性干預(yù)研究進(jìn)展[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志,2012,38(6):383-384.

[6] 張?jiān)d,邵大飛,袁杰,等.綜合醫(yī)院門診患者焦慮、抑郁癥狀調(diào)查[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2010,20(4):260-261.

[7] McGirr A,Renaud J,Seguin M.et al.Course of major depressive disorder and suicide outcome:a psychological autopsy study[J].The Journal of Clinical Psychiatry,2008,69(6):966-970.

[8] 姜繼紅,潘奎瓊.精神病?？漆t(yī)院門診病人自殺意念調(diào)查與預(yù)防研究[J].中外醫(yī)療,2011(8):24-25.

[9] 騰麗娟.精神病自殺行為相關(guān)危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)研究[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(5):523-525.

[10] 崔英姬.人格障礙29例臨床癥狀分析及治療[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2013，25(2)：58.

[11] 梁華妮,郭麗.自殺與人格障礙關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志,2009,18(7):669-671.

[12] Llonsky ED.The functions of self injury in young adults who cut themselves:clarifying the evidence for affect regulation[J].Psychiatry Res,2009,166(2):260-268.

[13] 王艷,楊曉蓉,周茜.精神科門診患者的護(hù)理體會(huì)[J].華西醫(yī)學(xué),2012, 27(1):112-114.

[14] 李春玉,齊艷.我國(guó)護(hù)理人力資源結(jié)構(gòu)演變及現(xiàn)存問(wèn)題[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,24(1):18-20．

[15] 王紅,阮俊,黃楊梅,等.精神疾病暴力行為與急危狀態(tài)臨床流程管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2013,27(11):3457-3459.

[16] 張麗霞.淺談精神科門診護(hù)士的多元化角色[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2005,20(12):1148-1149.

[17] 丁霞蘭,胡文莉.國(guó)內(nèi)精神科突發(fā)事件的發(fā)生原因及相應(yīng)對(duì)策[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2012,24(3):340-342.

[18] 李海霞,周東升,胡珍玉,等.精神?？漆t(yī)院“以病人為中心”的一體化服務(wù)模式探討[J].中醫(yī)藥管理雜志,2011,19(10):912-915.

[19] 周永靜,王紅.精神科門診病人就診過(guò)程的人性化服務(wù)[J].全科護(hù)理,2011,9(l):66-68.

[20] 曾靜.良好溝通在精神科門診護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2012,14(32):294-295.

[21] 周益輝,石順.淺談精神科突發(fā)事件的預(yù)防措施[J].求醫(yī)問(wèn)藥，2012,10(12):41-42.

[22] 伍劍輝.風(fēng)險(xiǎn)管理在精神科護(hù)理管理中的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2013,13(14):68-69.

[23] 劉英.精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)安全管理探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(14):255-257.

[24] 劉海燕.精神科門診患者的臨床特征及護(hù)理對(duì)策[J].中外健康文摘,2012,9(11):325-326.

[25] 李燕，金莉娜，鄭艷萍，等.精神病患者院前自殺行為的調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7(2)：92-93.

[26] 吳惠紅,黃海鷹,楊紅,等.自制精神科意外預(yù)警評(píng)分表預(yù)防門診患者意外事件[J].護(hù)理學(xué)雜志,2012,27(23):66-68.

[27] Perrin-Niquet A.Education in psychiatric nursing,stumbling blocks,avatars and perspectives[J].Sonia Psychiatrie,2010,267:7-8.

·綜述·

中圖分類號(hào)：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0626-04

收稿日期：2015-02-05

作者簡(jiǎn)介：吳燕波(1978-)，女，本科，護(hù)師.