快速反應(yīng)系統(tǒng)在臨床急救工作中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

快速反應(yīng)系統(tǒng)在臨床急救工作中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

張?zhí)m蘭,金靜芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州310009)

關(guān)鍵詞：快速反應(yīng)系統(tǒng)；急救；應(yīng)用；進(jìn)展doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.008

快速反應(yīng)系統(tǒng)(rapid response system,RRS)是一個多學(xué)科合作的系統(tǒng)，通過監(jiān)測危機(jī)事件和觸發(fā)反應(yīng)來調(diào)度響應(yīng)的團(tuán)隊,從而降低住院患者心搏驟停的發(fā)生率[1]，可以為病房內(nèi)那些有潛在不適的危險患者提供一個安全的網(wǎng)絡(luò)[2]。根據(jù)方法學(xué)和患者類型的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，意外死亡、心搏驟停、非計劃內(nèi)的ICU入住和其他臨床不良事件(嚴(yán)重膿毒血癥、急性腎損傷、肺水腫、心肌梗死、肺栓塞、水腫)發(fā)生在20%的患者中[3-5]。雖然66%的住院患者在心搏驟停前8 h經(jīng)歷嚴(yán)重的生命體征變化，但這些改變幾乎沒有被識別或被記錄，即使有記錄，醫(yī)生的反應(yīng)與處理亦不足夠[6]。這其中，部分導(dǎo)致呼吸、心搏驟停的病理生理過程是可逆的，早期給予干預(yù)可以改善預(yù)后[7]。所以早期識別和快速處理能降低患者的病死率和ICU入住率。國內(nèi)相關(guān)方面的醫(yī)療急救系統(tǒng)不多且發(fā)展不完善，為此，本文從RRS的組成及應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述如下。

1RRS的組成

1.1呼叫標(biāo)準(zhǔn)2001年英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service，NHS)將早期預(yù)警系統(tǒng)(early warm system,EWS)正式規(guī)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估病情的一種方法，主要包括舊版本的EWS和改良型早期預(yù)警系統(tǒng)(modified early warm system,MEWS)。EWS評分是采用可以在病床旁測量到的常規(guī)生命生理指標(biāo)，如心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫、意識等方面,不受儀器、人員、場地限制，可操作性強(qiáng)，屬于半定量指標(biāo)[8]。在英國，許多醫(yī)院所使用的呼叫標(biāo)準(zhǔn)是在EWS基礎(chǔ)上修改而成的[9]。國內(nèi)林良友等[10]學(xué)者也有制定MEWS的報告，其標(biāo)準(zhǔn)也是在心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫和意識等這幾方面指標(biāo)的改良。Duncan等[11]提出的兒童EWS (paediatric early warning system，PEWS)，采用心率、收縮壓、脈搏、毛細(xì)血管再充盈時間(CRT)、呼吸頻率、氧氣支持治療、SpO2、體溫、意識狀態(tài)、呼吸狀態(tài)等指標(biāo)。在澳大利亞，有36家成人醫(yī)院遞交了快速反應(yīng)小組(rapid response team,RRT)的呼叫標(biāo)準(zhǔn)，其中28所(77.8%)有呼叫標(biāo)準(zhǔn)目錄的結(jié)構(gòu)圖，分為氣道、呼吸、循環(huán)，但是這些醫(yī)院調(diào)用的標(biāo)準(zhǔn)和閾值之間的差異性很大； 27所 (75%) 的呼叫標(biāo)準(zhǔn)中至少有1條是參考包括氣道危險、阻塞、喘鳴、呼吸噪音或者氣管切開術(shù)的問題[12]。國內(nèi)外對RRS執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)略有差異，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在充分文獻(xiàn)查證的基礎(chǔ)上，確立了住院患者預(yù)警指征，包括呼吸系統(tǒng)4項、神經(jīng)系統(tǒng)3項、循環(huán)系統(tǒng)2項共9項標(biāo)準(zhǔn)，氣道緊急情況(如窒息)，呼吸窘迫、呼吸暫停、明顯紫紺，RR<8次/min或RR>30次/min，SpO2<85%(供氧狀態(tài)下)，突然語言障礙，突然意識改變，癲癇大發(fā)作，收縮壓<90 mmHg或低于基礎(chǔ)值20%，HR>140次/min或<40次/min[13]。

1.2RRT/醫(yī)療急救小組(medical emergency tream,MET)的人員構(gòu)成在澳大利亞RRT的概念始于十多年前，并且在全球迅速成為一個可以早期判斷嚴(yán)重不良事件和對有病情惡化的患者及早干預(yù)的可行策略[14]。RRT成員的類型主要包括助理醫(yī)生、住院醫(yī)生、住院患者、靜脈注射(IV)治療師、靜脈抽血醫(yī)生、臨床護(hù)理專家還有護(hù)理監(jiān)測者[14]。在某些國家，RRS中的核心小組是MET。MET的概念所依據(jù)的原則是早期啟動和由通過適當(dāng)訓(xùn)練的團(tuán)隊來改善心搏驟停的患者以及那些轉(zhuǎn)入ICU患者的預(yù)后。MET領(lǐng)導(dǎo)人主要是有重癥監(jiān)護(hù)專業(yè)知識的醫(yī)生，人員組成在不同研究中略有差異，一般由麻醉科、ICU、CCU以及急診科的醫(yī)生和護(hù)士組成[15]，至少包括1名內(nèi)科醫(yī)生和護(hù)士[16- 17]，還可包括1名臨床藥師。國內(nèi)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院的RRT由危重醫(yī)學(xué)科二喚醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、急診科護(hù)士、ICU護(hù)士、呼吸治療師組成[13]。

1.3RRS成員應(yīng)具備的能力國外的相關(guān)數(shù)據(jù)表明，多達(dá)50%RRT的呼叫都與呼吸窘迫有關(guān)，所以RRT成員應(yīng)該具備快速處理緩解呼吸窘迫的能力[18]。而MET的成員應(yīng)該有以下能力：有開處方的能力，進(jìn)一步氣道管理的能力，在床邊進(jìn)行ICU護(hù)理的能力[19]。所以，無論是RRT還是MET的參與成員最好有在ICU或者急診科工作的員工，要有數(shù)年的工作經(jīng)驗。

1.4行政管理行政管理人員主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)醫(yī)療資源以促進(jìn)救護(hù)實施，快速反應(yīng)成員的任命及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的購置，對參與RRS的院內(nèi)工作人員互相配合進(jìn)行教育[20]，還包括定期對RRS內(nèi)的關(guān)鍵人員進(jìn)行理論和技能的考核、組織定期的模擬演練等。此外，需要進(jìn)行定期審核來對RRS運行和失敗的因素進(jìn)行評估以指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)活動[19]。持續(xù)定期的考核演練可以提升RRS內(nèi)成員的自身能力，保證救治的質(zhì)量。

2RRS的運作模式

國內(nèi)外在RRS運行的模式上大致相同，系統(tǒng)內(nèi)的成員或者在醫(yī)院的員工均24 h待命。當(dāng)患者偏離了預(yù)期正常的生理指標(biāo)范圍或者發(fā)現(xiàn)患者的病情令人擔(dān)憂時，那么院內(nèi)任何一名員工都可以啟動MET[21-22]。在澳大利亞,60%醫(yī)院中的ICU都有配備RRT，當(dāng)患者符合預(yù)先設(shè)定的呼叫標(biāo)準(zhǔn),RRT會啟動，這些呼叫標(biāo)準(zhǔn)同樣基于有代表性的重要生命紊亂跡象[23]。在院內(nèi)的任何員工主要通過電話或者傳呼機(jī)等呼叫工具來啟動小組的成員，不管是RRT還是MET一般都會攜帶1個急救包，里面含有便攜式的心電監(jiān)護(hù)儀、脈搏氧飽和監(jiān)護(hù)儀、氧氣傳輸系統(tǒng)、血壓計、聽診器還有靜脈輸液工具等，并且要求小組成員在規(guī)定的時間內(nèi)到達(dá)事件發(fā)生地對患者進(jìn)行搶救，最后將小組應(yīng)急處理的過程記錄，便于日后資料的收集做系統(tǒng)的回顧。

3RRS的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1應(yīng)用現(xiàn)狀國外在RRS的應(yīng)用上比較成熟，美國、英國、澳大利亞等國家都有相關(guān)報道。Hanson等[24]通過在2003年8月至2007年5月期間，發(fā)現(xiàn)心搏驟停例數(shù)與兒童RRS建立后有顯著增加，基線數(shù)從2 512例到9 418例，臨床不穩(wěn)定的平均時間經(jīng)過兒童RRS干預(yù)從9 h 55 min減少到4 h 15 min。Lighthall等[25]通過RRS建立發(fā)現(xiàn)相比于干預(yù)前的時間點心搏驟停的發(fā)生率能減少57%。國內(nèi)李群[26]報道，在院內(nèi)建立重癥或急救小組對住院心搏驟?；颊哌M(jìn)行搶救、對住院危重患者早期評估與處理，雖然取得一定的成效，但RRS這一概念并沒有被系統(tǒng)地提出和應(yīng)用。莊一渝[13]通過回顧性前后對照研究，擬通過比較RRS建立前與建立后住院病情變化患者結(jié)局的變化，發(fā)現(xiàn)在院內(nèi)建立并運用RRS前后，因病情變化入住ICU患者在入住ICU概率、病情變化至轉(zhuǎn)入ICU間隔時間以及病死率均下降，RRS的存在對病情變化患者進(jìn)行了及時有效的干預(yù)，并促使需要入住ICU的患者得到及時的入住，明顯減少了住院患者心肺復(fù)蘇概率，理論上應(yīng)能進(jìn)一步降低住院患者的病死率。黃少嫻等[27]提出在產(chǎn)科建立RRS，其運作模式借鑒了ICU病房的管理模式，采用三色標(biāo)識管理方案，將危重孕產(chǎn)婦按疾病嚴(yán)重程度予以不同的預(yù)警(紅色、黃色、藍(lán)色)，根據(jù)預(yù)警啟用RRT。其中紅色預(yù)警：病情較危重，可能危及母兒生命，甚至需要高級生命支持，評估6 h內(nèi)病情可能有變化；黃色預(yù)警：可能危及母兒生命，評估12 h內(nèi)病情可能有變化；藍(lán)色預(yù)警：病情較危重，暫時不會危及母兒生命，評估24 h內(nèi)病情可能有變化。三色標(biāo)識使護(hù)士能在患者出現(xiàn)病情變化發(fā)展最初征象時拯救或搶救患者，三色在護(hù)士站、醫(yī)生工作室、患者床頭均有明顯標(biāo)識。

3.2RRS應(yīng)用時的關(guān)鍵點

3.2.1充分應(yīng)用RRS首先，RRS內(nèi)的成員要明確呼叫標(biāo)準(zhǔn)；其次，通過模擬演練加強(qiáng)團(tuán)隊間的合作，明確團(tuán)隊成員間的職責(zé)分工。RRS建立后，院級管理層定期組織全院醫(yī)生和護(hù)士的培訓(xùn)，并且將直接呼叫二線指征張貼在所有護(hù)理單元護(hù)士站,指導(dǎo)和提醒員工當(dāng)發(fā)現(xiàn)符合標(biāo)準(zhǔn)的患者時及時呼叫幫助[28]。除此之外，Calzavacca等[29]指出，那些“藍(lán)色警報”的患者不是RRS內(nèi)符合呼叫標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)予排除，傳統(tǒng)意義上“藍(lán)色警報”是針對心搏驟停和嚴(yán)重威脅生命的緊急狀況患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇的。

3.2.2模擬演練的重要性為了避免嚴(yán)重不良反應(yīng)事件(serious adverse events,SAE)，RRS已經(jīng)應(yīng)用于一些國家中[19]。由于在醫(yī)院的每個工作人員都有責(zé)任啟動RRS，所以不管是RRT、MET的成員還是其他工作人員都必須明確EWS的標(biāo)準(zhǔn)。而模擬演練已經(jīng)成為在日常醫(yī)療工作中一種常見的訓(xùn)練方法，在等級醫(yī)院評審中也是一種全新的考核辦法，演練過程中既分工明確又注重各方面的配合協(xié)調(diào)，環(huán)環(huán)相扣[30]。相比于傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式，模擬演練可以增強(qiáng)小組成員間的默契合作能力，明確小組成員在應(yīng)急過程中的分工以及主導(dǎo)人員的角色作用。此外，需要進(jìn)行定期審核來對RRS運行和失敗的因素進(jìn)行評估以指導(dǎo)質(zhì)量改進(jìn)活動[19]。定期開展會議，通過系統(tǒng)內(nèi)成員的及時反饋可以改善RRS運作模式，幫助修訂符合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

4結(jié)語

隨著急危重癥患者的不斷增加，疾病譜的日益復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步的一個顯著標(biāo)識是急危重癥患者救治水平的提高。RRS的綜述目的是在于傳遞危重患者的急救護(hù)理經(jīng)驗，以幫助醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對不穩(wěn)定的生理跡象。國外有許多國家有其相應(yīng)的危重癥患者的急救應(yīng)急模式，包括英國、澳大利亞等的RRS都是根據(jù)本國醫(yī)療環(huán)境下建立的，同時RRS的呼叫標(biāo)準(zhǔn)以及執(zhí)行方法并沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。我國在危重癥救治方面與國外發(fā)達(dá)國家仍然存在著較大差距，要建立符合我國國情的RRS需要耗費大量的人力、物力以及時間，所以，借鑒國外發(fā)達(dá)國家的先進(jìn)經(jīng)驗,探索一條符合中國國情的RRS體系發(fā)展道路,才能使我國的急救醫(yī)療得到更迅速的發(fā)展。

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中圖分類號：R472.2

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2015)07-0630-04

通信作者：金靜芬，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

收稿日期：2015-02-11

作者簡介：張?zhí)m蘭(1987-)，女，本科，碩士在讀，學(xué)生.