血液透析室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的爭(zhēng)議與研究進(jìn)展

血液透析室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的爭(zhēng)議與研究進(jìn)展

黃春香，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：血液透析;質(zhì)量指標(biāo)；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.009

護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的量化規(guī)定，是用來(lái)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理活動(dòng)的工具[1]，即監(jiān)測(cè)護(hù)士的護(hù)理對(duì)預(yù)后影響的指標(biāo)，此影響發(fā)生在護(hù)士的工作范圍及操作領(lǐng)域內(nèi)，其具備3個(gè)特征,重要性、敏感性、與預(yù)后息息相關(guān)性[2]。目前臨床上運(yùn)用較為廣泛的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)源自腎臟疾病預(yù)后質(zhì)量指南(KDOQI)、歐洲最佳操作指南(EBPG)及文獻(xiàn)上引用的另一些基于證據(jù)的指南[3-6]。隨著人們對(duì)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)越來(lái)越多的關(guān)注，不同的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)也隨之產(chǎn)生。通過(guò)閱讀文獻(xiàn)，筆者對(duì)目前公認(rèn)及爭(zhēng)議的血液透析室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的應(yīng)用情況進(jìn)行綜述。

1公認(rèn)的血液透析室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

KDOQI指南及歐洲最佳操作指南等[3-6]指出透析充分性、貧血的管理、礦物質(zhì)代謝管理、營(yíng)養(yǎng)管理及血管通路為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)的幾個(gè)重要部分。臨床上最常用和公認(rèn)的用來(lái)評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)為尿素清除指數(shù)(Kt/V)，目前測(cè)定方法有在線(xiàn)尿素清除率監(jiān)測(cè)(OCM)法及常規(guī)采血測(cè)定法，兩者有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[7]。建議大于85%透析患者Kt/V>1.2，OCM法為每次透析時(shí)均連續(xù)實(shí)時(shí)在線(xiàn)監(jiān)測(cè)，常規(guī)采血測(cè)定法為每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，最好在透析開(kāi)始后3～4個(gè)月再常規(guī)監(jiān)測(cè)Kt/V[8](每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次)。用來(lái)評(píng)價(jià)透析患者貧血狀況的指標(biāo)為血紅蛋白，建議大于85%透析患者血紅蛋白≥110 g/L但要低于130 g/L，每月監(jiān)測(cè)1次。礦物質(zhì)代謝管理常用指標(biāo)為透析前血鈣、血磷、鈣磷乘積及甲狀旁腺激素(PTH)，建議大于85%透析患者透析前血鈣2.10～2.37 mmol/L、血磷≤1.78 mmol/L、鈣磷乘積≤55 mg2/dl2、PTH 150～300 pg/ml，每4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次。營(yíng)養(yǎng)管理常用指標(biāo)為血白蛋白，建議大于85%透析患者透析前血白蛋白水平≥35 g/L，每月監(jiān)測(cè)1次。監(jiān)測(cè)血紅蛋白、透析前血鈣、血磷、鈣磷乘積、PTH及血白蛋白的方法均為采血測(cè)定法,即于透析前在無(wú)鹽水或肝素鈉的動(dòng)脈管路內(nèi)采血進(jìn)行測(cè)定。現(xiàn)有的血管通路類(lèi)型為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)、移植血管(AVG)、中心靜脈導(dǎo)管(CVC)，透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究(DOPPS)[9]建議首選自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，導(dǎo)管的使用率<7%。有研究表明，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用與3年病死率獨(dú)立負(fù)相關(guān)[10]。

2具有爭(zhēng)議的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

2.1超濾率(UFR)透析的目的是排出過(guò)量的液體、電解質(zhì)和代謝廢物，而護(hù)理的目的為確保措施是安全和基于證據(jù)的。排出過(guò)量液體的速度由UFR決定，UFR(ml/h)=凈超濾量(ml)/治療時(shí)間(h)。Lindberg等[2]認(rèn)為UFR應(yīng)該作為血液透析患者的護(hù)理質(zhì)量過(guò)程敏感指標(biāo)。護(hù)士可以通過(guò)干預(yù)提高透析患者的依從性來(lái)控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)，而且也可以在限定透析時(shí)間內(nèi)適當(dāng)延長(zhǎng)透析時(shí)間。為此，這兩個(gè)方面都是可以通過(guò)護(hù)士的操作進(jìn)行控制，且UFR具備護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的3個(gè)特征。但Bennett等[11]卻認(rèn)為UFR不能作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，認(rèn)為UFR還受其他許多因素影響，如殘余尿量、血糖水平、心理狀況、社會(huì)支持、醫(yī)學(xué)處方因素(如速尿的應(yīng)用)、血液透析室自身因素等，而這些因素并不在護(hù)士的職責(zé)范圍內(nèi)。有研究表明快速超濾與透析患者的健康及生存率負(fù)相關(guān)[12]。當(dāng)UFR>10 ml/(h·kg)時(shí)，UFR與患者全因死亡獨(dú)立相關(guān)(調(diào)整HR 1.09，P=0.02)[13]。Movilli等[14]對(duì)287例意大利透析患者進(jìn)行回顧性研究，分析UFR與病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)UFR每增加1 ml/(h·kg)時(shí)疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加22%(P<0.001)。為此，UFR可否作為護(hù)理質(zhì)量過(guò)程敏感指標(biāo)及其對(duì)預(yù)后的影響還待進(jìn)一步研究。

2.2透析前血壓西班牙腎臟病協(xié)會(huì)提出的指南建議85%以上患者持續(xù)1周透析前血壓低于140/90 mmHg[15]。KDOQI建議透析前血壓和透析后血壓的目標(biāo)值分別為<140/90 mmHg和<130/80 mmHg，并假定在這個(gè)目標(biāo)值時(shí)不會(huì)出現(xiàn)直立性低血壓和透析中低血壓[5]。然而支持當(dāng)前指南的證據(jù)基本來(lái)源于一般人群，證據(jù)等級(jí)較低[16]。Del Pozo等[17]對(duì)154例透析患者每4個(gè)月監(jiān)測(cè)1次透析前血壓，共監(jiān)測(cè)4次，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒張壓控制的很好，舒張壓≥90 mmHg只占3.3%～1.1%，然而收縮壓控制較差，只有最后1次測(cè)量時(shí)62.2%的患者收縮壓≤140 mmHg，同時(shí)Del Pozo等還發(fā)現(xiàn)，觀察1年后，>85%的患者透析前血壓≤150/90 mmHg，似乎患者更能接受此血壓值。沙特阿拉伯一透析中心91.8%的患者達(dá)到此目標(biāo)[18]。有相關(guān)研究[5,19]表明,當(dāng)透析前血壓達(dá)到指南上的目標(biāo)值時(shí)，患者的病死率會(huì)增加。也有研究[20]表明,當(dāng)達(dá)到透析前血壓和透析后血壓的<140/90 mmHg和<130/80 mmHg時(shí)，患者的病死率和透析間期發(fā)病率會(huì)增加。為此，透析前血壓能否作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及目標(biāo)值是多少還需大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)論證。

3護(hù)理質(zhì)量與敏感指標(biāo)的關(guān)系

3.1指標(biāo)與預(yù)后間的關(guān)系因護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)與預(yù)后息息相關(guān)，故開(kāi)展了大量的研究觀察兩者間的相關(guān)性。兩項(xiàng)大型的觀察性研究表明，護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的未達(dá)標(biāo)率與住院率及病死率密切相關(guān)[21-22]。Plantinga等[22]對(duì)74家公立醫(yī)院668例患者跟蹤6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，更多的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)同時(shí)達(dá)到目標(biāo)值時(shí)，血液透析患者的病死率、住院率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用都會(huì)降低。一項(xiàng)對(duì)瑞士西部23個(gè)透析中心553例患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與生存率關(guān)系分析得出，指標(biāo)完成為0～2個(gè)、3個(gè)、≥4個(gè)者其3年存活率分別是50%、62%、69%，其結(jié)果獨(dú)立于患者的流行病學(xué)特征及并發(fā)癥[10]。Tentori等[5]對(duì)13 792例透析患者的白蛋白、血紅蛋白、Kt/V、礦物質(zhì)代謝達(dá)標(biāo)率與病死率相關(guān)性進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)白蛋白與生存利益相關(guān)性最大(HR0.27，95%CI0.24～0.31),而以上幾項(xiàng)全部達(dá)標(biāo)則能減少89%的病死率(HR0.11，95%CI0.06～0.19)。從上面的研究可以看出指標(biāo)達(dá)標(biāo)數(shù)越多透析患者的預(yù)后越好。

3.2指標(biāo)依從性因護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)與預(yù)后間的特殊關(guān)系，各國(guó)對(duì)其依從性進(jìn)行調(diào)查并分析相關(guān)原因。一項(xiàng)針對(duì)沙特阿拉伯一透析中心146例患者展開(kāi)的護(hù)理指標(biāo)依從性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)除了患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)外其他指標(biāo)均完成的較好，為此需加強(qiáng)患者的飲食宣教、飲食咨詢(xún)及早期營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的管理[18]。Abdelwahab等[23]針對(duì)蘇丹4個(gè)透析中心781例患者展開(kāi)的護(hù)理指標(biāo)依從性調(diào)查，通過(guò)使用查檢表(包含指南上提出的相關(guān)條目)，發(fā)現(xiàn)貧血的依從性為中度(依從性評(píng)分>65%～80%)，血管通路及透析充分性、營(yíng)養(yǎng)的依從性為極差(依從性評(píng)分>50%～65%)，但未對(duì)礦物質(zhì)管理依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。Abdelwahab等認(rèn)為這可能與透析患者逐漸增多而資源有限有關(guān)，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床操作指南重要性的認(rèn)知度較低。Malekmakan 等[24]對(duì)伊朗15個(gè)透析中心632例透析患者進(jìn)行Kt/V、白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)依從性分析，發(fā)現(xiàn)除了白蛋白達(dá)標(biāo)外其余指標(biāo)均未達(dá)標(biāo)，而且只有6.8%的患者所有指標(biāo)均達(dá)標(biāo)，可能與缺少透析機(jī)器及訓(xùn)練有素的工作人員及患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)KDOQI指南的認(rèn)知度低相關(guān)。西班牙一透析中心對(duì)2005年6月至2008年2月154例透析患者進(jìn)行臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)>85%患者血紅蛋白>110 g/L，但同時(shí)>20%患者血紅蛋白>130 g/L；磷、Kt/V達(dá)標(biāo)，而鈣、PTH的達(dá)標(biāo)率分別為72.7%及38.8%，導(dǎo)管使用率連續(xù)11次測(cè)量有5次測(cè)量小于10%，通過(guò)多次進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)測(cè)，達(dá)標(biāo)率得到明顯提高[17]。不難看出，各國(guó)間的指標(biāo)依從性差異較大，需加強(qiáng)對(duì)指標(biāo)的認(rèn)知并根據(jù)自身因素進(jìn)行改進(jìn)，提高指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。

3.3質(zhì)量改進(jìn)措施與指標(biāo)達(dá)標(biāo)率間的關(guān)系通過(guò)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)透析中心的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采取相應(yīng)的改進(jìn)措施來(lái)提高護(hù)理指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，從而改善預(yù)后[25]。沙特阿拉伯一透析中心對(duì)146例透析齡大于6個(gè)月的患者進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)，除了Kt/V、鈣磷乘積達(dá)到指南建議的標(biāo)準(zhǔn)外，其余3項(xiàng)均未達(dá)標(biāo)，為此反復(fù)評(píng)估治療目標(biāo)和過(guò)程能有效改善護(hù)理質(zhì)量[18]。一項(xiàng)對(duì)西班牙4個(gè)透析中心313例透析患者進(jìn)行為期3年的前瞻性研究，然后實(shí)施一系列持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃(包括設(shè)定具體指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)，每6～8個(gè)月收集1次臨床數(shù)據(jù)，制定個(gè)體化目標(biāo)，指標(biāo)輸送到數(shù)據(jù)處理中心并進(jìn)行結(jié)果反饋)，采集基線(xiàn)及3年后各指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施多層面的護(hù)理干預(yù)后，血紅蛋白、Kt/V、礦物質(zhì)代謝狀況都有顯著改善[26]。陳榮姣等[27]運(yùn)用PDCA四步法，即設(shè)計(jì)(plan)、實(shí)施(do)、檢驗(yàn)(check)、運(yùn)用(act)，設(shè)計(jì)并實(shí)施改善114例營(yíng)養(yǎng)不良患者的治療流程和措施，通過(guò)定期檢查評(píng)估實(shí)施的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施12個(gè)月后，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率由56.1%降至25.4%，營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。Ilumin[28]為了提高指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，即責(zé)任護(hù)士每月填寫(xiě)查檢表(包含各項(xiàng)指標(biāo)是否達(dá)標(biāo)及未達(dá)標(biāo)的相關(guān)原因、采取的干預(yù)措施)，此查檢表不僅可以作為責(zé)任護(hù)士的教育工具，還可以作為患者的評(píng)估指南，通過(guò)每月評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)指標(biāo)的變化趨勢(shì)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和轉(zhuǎn)診，進(jìn)而改善患者預(yù)后。對(duì)于各國(guó)達(dá)標(biāo)率均較低的血管通路管理，Wilson等[29]通過(guò)對(duì)開(kāi)始透析患者進(jìn)行一系列干預(yù)措施，包括90 d健康教育計(jì)劃及90 d血管通路管理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組與非干預(yù)組90 d后內(nèi)瘺使用占有率分別為50%(95%CI,0.47～0.53)、47%(95%CI,0.45～0.49),P=0.1，360 d后內(nèi)瘺使用占有率分別為0.63%(95%CI,0.61～0.66)、0.48%(95%CI,0.46～0.50),P<0.001，而且病死率也得到改善。

4結(jié)語(yǔ)

綜上所述，不難看出各國(guó)對(duì)公認(rèn)的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)依從性差異較大，但同時(shí)也正致力于采取相關(guān)質(zhì)量改進(jìn)措施以提高其依從性。至于UFR、透析前血壓是否可以作為護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)及其對(duì)預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步研究。如何從護(hù)理質(zhì)量管理的實(shí)際出發(fā)，結(jié)合各種先進(jìn)的管理方法和管理手段建立敏感、科學(xué)、實(shí)用的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是值得深入研究的課題。通過(guò)循證，設(shè)計(jì)出一套本土化的血液透析護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是今后護(hù)理研究的方向之一。今后，護(hù)理同仁們將通過(guò)循證關(guān)于護(hù)理敏感指標(biāo)的相關(guān)著作、臨床預(yù)案來(lái)總結(jié)更為方便有效的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)措施。

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浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃基金資助項(xiàng)目，編號(hào)：2015DTA007

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0633-04

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-02-10

作者簡(jiǎn)介：黃春香(1981-)，女，本科，碩士在讀 ，主管護(hù)師，現(xiàn)工作單位杭州市中醫(yī)院.