腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護(hù)理

劉　麗，韓　杉，關(guān)　萍

(貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)　550002)

腹壁切口內(nèi)置腸造口24例的護(hù)理

劉麗，韓杉，關(guān)萍

(貴州省人民醫(yī)院，貴州貴陽(yáng)550002)

摘要：總結(jié)24例腹壁切口內(nèi)置腸造口患者的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好舒適護(hù)理，重視造口及切口的評(píng)估及護(hù)理，同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例，4例無(wú)造口相關(guān)并發(fā)癥，24例均出現(xiàn)切口感染，經(jīng)治療和護(hù)理，切口均丙級(jí)愈合，切口愈合時(shí)間為術(shù)后10 ～17 d，平均13 d；腸造口水腫逐漸消退，腸造口皮膚黏膜分離也逐漸愈合，腸管可正常排出糞便。

關(guān)鍵詞：腸造口；切口感染；造口治療；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.07.019

腸造口手術(shù)可作為附加或獨(dú)立的手術(shù)方式在腸道疾病的治療中發(fā)揮著重要的作用，但由于某些患者術(shù)中情況較為復(fù)雜，手術(shù)醫(yī)生經(jīng)常主動(dòng)或被動(dòng)地直接在腹壁切口上進(jìn)行腸管造口。鑒于切口內(nèi)置造口的特殊性，護(hù)理治療措施較其他部位腸造口更加復(fù)雜。2010年1月至2013年1月，本院胃腸外科造口傷口治療小組對(duì)24例切口內(nèi)置腸造口患者加強(qiáng)了護(hù)理和傷口造口治療，使患者獲得了早期康復(fù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組24例，男14例，女10例；年齡22～78歲，平均48.5歲；直腸癌行Miles手術(shù)8例，梗阻性左半結(jié)腸癌行急診腫瘤腸段切除附加近端結(jié)腸造口(Hartmann手術(shù))6例，外傷后腸管破裂一期修補(bǔ)并吻合口外置4例，結(jié)核性腹膜炎合并小腸破裂4例，直腸癌超低位吻合并預(yù)防性回腸造口2例；采用腹部正中切口6例，左側(cè)或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口分別為7例及9例，上腹部橫行切口2例，切口全長(zhǎng)10～18 cm；造口位于切口中段18例，造口位于切口兩端6例；并發(fā)造口腸管水腫12例、造口周圍皮膚黏膜分離4例、回腸造口與腹壁平齊4例；24例均出現(xiàn)切口感染，切口全部裂開(kāi)8例、局部裂開(kāi)16例；低蛋白血癥8例，糖尿病6例，貧血2例。

1.2結(jié)果本組24例患者腹部切口感染創(chuàng)面經(jīng)加強(qiáng)換藥逐步好轉(zhuǎn)，可見(jiàn)肉芽組織新鮮，切口滲液明顯減少，切口面積逐步縮小，其中10例通過(guò)二期切口縫合、14例通過(guò)常規(guī)換藥并蝶形膠布牽拉減張后切口均丙級(jí)愈合，切口愈合時(shí)間為術(shù)后10～17 d，平均13 d；20例合并造口并發(fā)癥的患者腸管色澤紅潤(rùn)，未見(jiàn)明顯造口并發(fā)癥惡化加重，腸造口水腫逐漸消退，腸造口皮膚黏膜分離也逐步愈合，腸管可正常排出糞便。經(jīng)造口及傷口治療?？崎T診隨訪2～6個(gè)月，未見(jiàn)明顯傷口及造口并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬對(duì)護(hù)理治療措施滿意。

2護(hù)理

2.1舒適護(hù)理本組患者腸造口位置有其特殊性，造口位于切口內(nèi)，造口排泄物不易收集，存在底盤滲漏、糞便污染切口及腸液刺激切口導(dǎo)致切口感染的高風(fēng)險(xiǎn)；而且一旦排泄物滲漏，需要頻繁更換造口袋，操作中外力刺激可造成患者切口疼痛不適。為減輕患者的不適，促進(jìn)患者的早期康復(fù)，術(shù)后要積極為患者提供個(gè)體化、人性化護(hù)理措施，并將舒適護(hù)理[1]的理念貫穿到整個(gè)護(hù)理流程中。保持病室環(huán)境整潔，患者切口或造口如有溢液浸濕衣被，則及時(shí)予以更換，保持環(huán)境舒適；對(duì)術(shù)后生活不能自理的患者做好口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理及皮膚護(hù)理，提高其身體舒適；某些患者在心理上不能接受術(shù)后腸造口或短期內(nèi)不能完全掌握造口自我護(hù)理方法，擔(dān)心影響日后的生活，加之切口感染后住院時(shí)間延長(zhǎng)，造成高額的治療費(fèi)用會(huì)給患者帶來(lái)焦慮及煩躁，護(hù)士主動(dòng)給予患者心理疏導(dǎo)，并幫助患者積極配合醫(yī)生的治療，促進(jìn)患者切口的愈合和病情的康復(fù)，減輕患者的痛苦，提高心理舒適。在進(jìn)行積極的舒適護(hù)理后，本組患者均能夠在心理及生理上接受并積極配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。

2.2造口和切口的評(píng)估及護(hù)理

2.2.1評(píng)估為預(yù)防腸造口引起的切口感染，一般強(qiáng)調(diào)腸造口的部位與切口的距離不能太過(guò)靠近[2]，否則由于某些造口并發(fā)癥及造口底盤的粘貼不便，導(dǎo)致腸內(nèi)容物滲漏并污染手術(shù)切口，進(jìn)而誘發(fā)切口感染甚至切口裂開(kāi)。但由于術(shù)中腸管黏連致密，難以分離出足夠長(zhǎng)度的腸管而不便于從腹壁其他部位拖出腸管造口，或?yàn)闇p少日后患者腸造口還納時(shí)切口的數(shù)量，部分患者采用了腹壁切口內(nèi)置腸造口，從而增加了造口并發(fā)癥及切口感染的發(fā)生概率。術(shù)后密切觀察患者切口有無(wú)滲血滲液，敷料有無(wú)浸濕等；腹部有無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張；各引流管是否通暢，引流液的性狀及引流量；腸造口有無(wú)排氣排便，造口腸管的色澤及血運(yùn)情況，使用水膠體敷料保護(hù)切口，定時(shí)檢查造口底盤是否粘貼牢固，當(dāng)造口底盤內(nèi)圈護(hù)膚膠完全溶解增厚及顏色變白時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。本組12例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)造口腸管水腫，4例術(shù)后第5～7天出現(xiàn)造口周圍皮膚黏膜分離，4例術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)回腸造口與腹壁平齊；24例在術(shù)后第3～5 天出現(xiàn)切口感染，其中8例切口全部裂開(kāi)，深達(dá)腹膜層，切口滲液為黃綠色粘稠液體伴腥臭味，量約30～50 ml/d，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，16例切口局部裂開(kāi)，深達(dá)鞘膜層，切口基底見(jiàn)少量黃色膿苔附著，滲液黃色，量約5～10 ml/d，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯，切口分泌物培養(yǎng)19例為大腸埃希菌感染、4例為陰溝腸桿菌感染、1例為糞腸球菌感染。

2.2.2護(hù)理對(duì)于切口內(nèi)置腸造口的患者，加強(qiáng)術(shù)后腸造口的護(hù)理并避免腸內(nèi)容物外溢沾染切口尤為重要。為減少腸液外漏，根據(jù)患者造口情況合理選用造口袋，如造口水腫選用一件式底盤輕柔的造口袋，減輕對(duì)造口局部的壓迫，同時(shí)使用高滲鹽水紗布濕敷造口，3次/d，15～30 min/次，以減輕造口水腫；如造口平齊，可選用凸面底盤，預(yù)防性使用防漏膏填平造口周圍皮膚縫隙，外用造口腰帶加固。指導(dǎo)患者造口袋內(nèi)排泄物達(dá)袋容積的1/3～1/2時(shí)及時(shí)排空或換袋，防止逆行感染，增強(qiáng)底盤的穩(wěn)固性，減少滲漏的發(fā)生?？深A(yù)防性在切口外覆蓋透氣而不透水的新型生物薄膜(如3 M手術(shù)貼膜或水膠體透明貼膜[3]等)以防止造口腸液外溢時(shí)切口與腸內(nèi)容物直接接觸，減少切口外源性感染的機(jī)會(huì)。當(dāng)發(fā)生腹壁切口感染時(shí)，局部處理采用濕性愈合理論為基礎(chǔ)的措施進(jìn)行治療，及時(shí)清除切口壞死組織、充分引流、控制感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、改善切口局部的血液循環(huán)是促進(jìn)感染切口痊愈的關(guān)鍵[4]，在此基礎(chǔ)上使用銀離子藻酸鹽敷料，該敷料能釋放出足夠的銀離子來(lái)對(duì)抗廣泛且高濃度的細(xì)菌，而不至于損害人體的正常細(xì)胞；負(fù)壓封閉引流技術(shù)，能夠持續(xù)吸引創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌，提供一個(gè)清潔的創(chuàng)面愈合環(huán)境，加速切口愈合時(shí)血管形成和膠原沉積的過(guò)程，刺激切口肉芽組織的加快增生，縮短切口愈合的時(shí)間[5]。本組14例切口出現(xiàn)溢膿的患者予以拆除部分縫線，分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，輕輕擠壓傷口使膿液排出，使用過(guò)氧化氫清除切口內(nèi)的壞死組織，然后使用等滲鹽水沖凈創(chuàng)面，用水膠體油紗填塞切口腔隙并充分引流，并根據(jù)切口情況采用銀離子藻酸鹽敷料覆蓋切口上下段[2]，內(nèi)置腸造口處給予一件式造口袋收集糞液，10例經(jīng)上述方法處理，待切口基底肉芽新鮮后行局部麻醉下切口二期縫合，4例造口周圍皮膚黏膜分離患者，采用造口護(hù)膚粉噴灑創(chuàng)面，防漏膏加固，早期選用一件式造口袋外用，使造口底盤更好地與皮膚粘合，減少滲漏；4例回腸造口與腹壁平齊患者，早期選用凸面底盤使造口基底部突出，造口開(kāi)口位于底盤內(nèi)，更好地收集糞便，同時(shí)加用造口腰帶，配合使用防漏膏，增加底盤粘貼的穩(wěn)固性，防止造口排泄物滲出污染切口。給予上述處理后，18例切口痊愈，6例局部滲液仍較多，切口周圍皮膚受腸液刺激泛紅等而造口袋又不能有效地收集腸內(nèi)容物，糞液溢入切口，運(yùn)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)充分引流[3]，并使用一層等滲鹽水紗布包裹帶多個(gè)側(cè)孔的橡膠引流管2根分別自切口上下段置入腸造口下方，并用濕鹽水紗布填平腔洞，表面用3 M手術(shù)貼膜固定，造口腸管套一件式造口袋，再將2根引流管用Y形接口相連，連接中心負(fù)壓，持續(xù)低負(fù)壓吸引，隔日換藥1次，切口周圍皮膚發(fā)紅處涂抹造口粉外用皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚，同時(shí)配合全身使用抗生素及腸外營(yíng)養(yǎng)支持，有效地控制感染，使腹部感染切口達(dá)到二期愈合。

2.3糾正營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)狀況的好壞直接影響切口的愈合。切口感染后部分患者擔(dān)心腸造口排出的糞便會(huì)污染傷口并加重傷口感染，故在切口出現(xiàn)感染的早期多數(shù)患者不敢或不愿進(jìn)食，因此對(duì)患者加強(qiáng)飲食方面的健康教育，待患者腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)食不產(chǎn)生糞便的要素飲食或含高蛋白的流質(zhì)飲食，并逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食及普食。本組8例合并低蛋白血癥的患者，給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持并輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥；2例伴有貧血的患者給予輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血；6例伴有糖尿病的患者，指導(dǎo)其進(jìn)食糖尿病飲食，并給予監(jiān)測(cè)床旁血糖，使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L。

3小結(jié)

腹壁切口內(nèi)置腸造口易出現(xiàn)造口并發(fā)癥及切口感染，增加護(hù)理治療的難度，因此需重視此方面護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為做好舒適護(hù)理，以提高患者舒適性；加強(qiáng)病情觀察，及時(shí)評(píng)估造口及切口情況，完善各種預(yù)防措施，一旦發(fā)生造口并發(fā)癥及切口感染，及時(shí)給予處理；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以提高患者抵抗力，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-9875(2015)07-0658-03

收稿日期：2015-02-06

作者簡(jiǎn)介：劉麗(1980-)，女，本科，主管護(hù)師.