李 靖，孫道冬，舒 勇，胡 威，鐘 渝，唐銘君

(重慶市江北區(qū)第324醫(yī)院腎臟泌尿科，重慶 400020)

血透患者兩種部位臨時(shí)性深靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染比較

李 靖，孫道冬，舒 勇，胡 威，鐘 渝，唐銘君

(重慶市江北區(qū)第324醫(yī)院腎臟泌尿科，重慶 400020)

目的 探討血透患者臨時(shí)性深靜脈置管的最佳部位。方法回顧分析2010年1月至2013年12月我院血透中心使用臨時(shí)性深靜脈置管行血液透析患者98例，分為頸內(nèi)靜脈組58例，股靜脈組40例，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生局部感染和血行感染情況。結(jié)果頸內(nèi)靜脈組發(fā)生局部感染5例，血行感染1例，感染發(fā)生率為10.34%；股靜脈組發(fā)生局部感染11例，血行感染1例，感染發(fā)生率為30%，兩組間感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，股靜脈組感染發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)靜脈組。結(jié)論當(dāng)腎功能衰竭患者需要臨時(shí)性深靜脈置管行血透治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈，次選股靜脈，以減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

血液透析；深靜脈置管；頸內(nèi)靜脈；股靜脈；導(dǎo)管相關(guān)性感染

臨時(shí)性深靜脈置管廣泛用于急性腎功能衰竭及慢性腎功能衰竭患者的血液透析中，雙腔中心靜脈導(dǎo)管已成為一種血透患者易于接受的血管通路，其置管率及使用時(shí)間日益提高[1]。然而，導(dǎo)管相關(guān)性感染占血透患者血管通路感染總數(shù)的80%，為動靜脈內(nèi)瘺患者感染的5～7倍，已成為終末期尿毒癥患者死亡的第二原因[2]。血透患者臨時(shí)性深靜脈置管通路常用部位為頸內(nèi)靜脈和股靜脈，目前對這兩個(gè)部位進(jìn)行深靜脈置管后發(fā)生感染的感染率尚有爭議，有人認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管后出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于股靜脈置管[3]，也有人認(rèn)為頸內(nèi)靜脈置管后出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率高于股靜脈置管[4]。現(xiàn)對我院血液透析中心兩種部位深靜脈置管后發(fā)生感染的情況進(jìn)行回顧分析，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從2010年1月至2013年12月4年期間在我院血液透析中心使用臨時(shí)性深靜脈置管行血液透析的腎功能衰竭患者98例，按置管部位不同分為股靜脈組和頸內(nèi)靜脈組。頸內(nèi)靜脈組58例，其中男性30例，女性28例，年齡20～80歲，原發(fā)病為慢性腎炎23例，糖尿病腎病15例，急性腎衰8例，高血壓腎病6例，多囊腎4例，痛風(fēng)性腎病2例。股靜脈組40例，其中男性22例，女性18例，年齡19～78歲，原發(fā)病為慢性腎炎16例，糖尿病腎病12例，急性腎衰6例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，痛風(fēng)性腎病1例。兩組患者在性別、年齡、原發(fā)病等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法 對于入院后達(dá)到血液透析指征而沒有動靜脈內(nèi)瘺的患者，需要先行深靜脈置管，置管后再行血液透析治療。根據(jù)患者的病情、個(gè)體差異等情況分別選擇在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈行深靜脈置管。置管方法：采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行深靜脈置管，所用的臨時(shí)性血透導(dǎo)管采用國產(chǎn)艾貝爾雙腔11.5F-13 cm導(dǎo)管。在患者停止血透或者使用動靜脈內(nèi)瘺透析后再拔出導(dǎo)管。導(dǎo)管留置時(shí)間在2周到3個(gè)月不等。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染的標(biāo)準(zhǔn) 臨時(shí)性深靜脈導(dǎo)管感染分為局部感染和血行感染。局部感染表現(xiàn)為導(dǎo)管入口處2 cm范圍內(nèi)皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥情況，可能有膿性分泌物，但無發(fā)熱等全身感染征象。血行感染表現(xiàn)為血透1 h后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染征象，體溫多在38℃以上，急查血常規(guī)，白細(xì)胞總數(shù)升高，血培養(yǎng)可見細(xì)菌生長，并排除其他原因所致的感染。感染發(fā)生的時(shí)間在置管后2周到2個(gè)月不等。

1.4 導(dǎo)管相關(guān)性感染的處理 (1)局部感染：一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管周圍出現(xiàn)局部感染，每天用碘伏對導(dǎo)管周圍進(jìn)行消毒、換藥，并口服抗生素1周，如口服托西酸舒他西林片0.75 g，2次/d。用肝素加抗生素進(jìn)行封管。(2)血行感染：一旦患者發(fā)生血行感染，立即采取導(dǎo)管血和外周血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，并給予經(jīng)驗(yàn)性靜脈使用抗生素治療，如阿米卡星、頭孢類抗生素等。血培養(yǎng)陽性者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。若患者感染癥狀超過36 h不緩解予以拔除導(dǎo)管。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

98例患者發(fā)生局部感染和血行感染18例，總的感染發(fā)生率為18.37%，經(jīng)治療后均全部治愈，未影響血透治療，其中頸內(nèi)靜脈組患者感染發(fā)生率為10.34%(6/58)，股靜脈組感染發(fā)生率為30.0%(12/40)，兩組行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.86，P＜0.05)。

3 討論

3.1 血透患者導(dǎo)管相關(guān)性感染的原因 導(dǎo)管感染為中心靜脈置管常見的并發(fā)癥之一，也是血透患者被迫拔管和發(fā)病的主要原因[5]。本組資料顯示，我院血液透析中心導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率為18.37%，高于張淵[3]報(bào)道的發(fā)生率。究其原因與以下多種因素綜合作用有關(guān)：(1)免疫功能低下。尿毒癥患者普遍存在細(xì)胞免疫和體液免疫功能低下，盡管大多數(shù)尿毒癥患者血清免疫球蛋白水平正常，但是免疫接種時(shí)產(chǎn)生抗體的能力很差，反映了患者體液免疫的缺陷，同時(shí)還存在細(xì)胞免疫功能的缺陷[6]，極易誘發(fā)感染。(2)原發(fā)病的影響。原發(fā)病為糖尿病腎病的血透患者，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率明顯高于其他患者，因?yàn)樘悄虿』颊呷菀装l(fā)生營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)合成減少，分解加快，使得免疫球蛋白、抗體、補(bǔ)體合成減少，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低，糖尿病患者血中白細(xì)胞的游走、吞噬、調(diào)理、趨化和殺菌能力明顯降低[7]，導(dǎo)致患者免疫功能下降，組織修復(fù)能力減退，容易發(fā)生感染。(3)貧血及營養(yǎng)不良。尿毒癥患者普遍存在腎性貧血及營養(yǎng)不良，低蛋白血癥等，導(dǎo)致患者抵抗力下降，容易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[8]。(4)血透時(shí)使用導(dǎo)管操作不規(guī)范。細(xì)菌可經(jīng)導(dǎo)管皮膚入口處進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致局部感染，血透時(shí)需要將導(dǎo)管口打開，連接血透機(jī)進(jìn)行透析治療，在此過程中導(dǎo)管接口處容易受到物品或者空氣中的細(xì)菌污染，發(fā)生血行感染。因此在血透過程中如果操作不規(guī)范，消毒不嚴(yán)格，極易導(dǎo)致感染發(fā)生[9]。

3.2 置管部位與導(dǎo)管相關(guān)性感染的關(guān)系 本組資料顯示，頸內(nèi)靜脈和股靜脈兩個(gè)部位行深靜脈置管后出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，頸內(nèi)靜脈組明顯低于股靜脈組。其原因可能在于股靜脈位于腹股溝區(qū)，鄰近尿道口及肛門，導(dǎo)管口及導(dǎo)管皮膚入口處容易受到細(xì)菌污染而發(fā)生皮膚局部感染或者血行感染。因此股靜脈置管的血透患者，尤其要加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳工作，減少活動，保持局部干燥、清潔等，減少感染發(fā)生[3]。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染的治療 (1)局部感染的治療。當(dāng)患者發(fā)生局部感染時(shí)，每天對感染部位進(jìn)行清潔消毒，局部使用莫匹羅星軟膏，并口服抗生素治療1周左右，用肝素加抗生素封管，以預(yù)防血行感染。有研究表明，采用肝素加抗生素封管，可以有效預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)感染[10]。(2)血行感染的治療。血行感染說明患者出現(xiàn)菌血癥，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命，因此必須及時(shí)治療，采用靜脈滴注抗生素，以廣譜抗生素為主，如頭孢類抗生素。先行血培養(yǎng)，待血培養(yǎng)結(jié)果出來后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整使用抗生素。我院有兩例血透患者發(fā)生血行感染，在使用抗生素治療的同時(shí)，采用原位置更換血透導(dǎo)管，不影響血透，兩例患者均未再出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，說明更換導(dǎo)管的必要性。目前認(rèn)為導(dǎo)管腔內(nèi)生物膜形成，微生物如細(xì)菌定植，是血行感染的主要機(jī)制[4]。

綜上所述，血透患者行臨時(shí)性透析深靜脈置管后頸內(nèi)靜脈部位的感染發(fā)生率明顯低于股靜脈，因此當(dāng)患者需要臨時(shí)性深靜脈置管行血透治療時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇頸內(nèi)靜脈，次選股靜脈。當(dāng)患者需要長期行血透治療時(shí)，要盡早行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，待內(nèi)瘺可以使用后及時(shí)拔除血透導(dǎo)管，減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

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1003—6350（2015）05—0709—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.05.0254

2014-06-24)

舒 勇。E-mail:shuu71@sina.com