劉家恩，楊 波，吳有軍，孫永勝，王 頤，劉瑞軍，趙華洲，喬光超

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍第309醫(yī)院普通外科，北京 100091)

20例乳腺結(jié)核外科診療分析

劉家恩1，楊 波2，吳有軍2，孫永勝2，王 頤2，劉瑞軍2，趙華洲2，喬光超2

(1.河北北方學(xué)院研究生部，河北 張家口 075000；2.中國人民解放軍第309醫(yī)院普通外科，北京 100091)

目的 探討乳腺結(jié)核的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法回顧性分析解放軍第309醫(yī)院普外科2007年1月至2011年1月收治的20例乳腺結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果本組20例乳腺結(jié)核患者術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪3個(gè)月～3年，均無復(fù)發(fā)。結(jié)論乳腺結(jié)核發(fā)病率較低，通常無全身中毒癥狀，臨床以乳房腫脹多見，術(shù)后病理結(jié)果可以確診乳腺結(jié)核。對于臨床懷疑乳腺結(jié)核的患者，聯(lián)合多種檢測方法，提高診斷率，早期治療。手術(shù)切除病灶是乳腺結(jié)核的主要治療方法，術(shù)后輔以必要的抗癆治療，預(yù)后較好。

乳腺結(jié)核；手術(shù)切除；抗結(jié)核治療

乳腺結(jié)核是一種較為少見的特異性感染性乳腺疾病，臨床無相關(guān)的特異性檢查，易被臨床醫(yī)生誤診為乳腺癌或者膿腫。我院普通外科自2007年1月至2011年1月共收治乳腺結(jié)核患者20例，經(jīng)手術(shù)治療及抗結(jié)核治療后痊愈，現(xiàn)將其結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 20例患者均為女性，年齡16～88歲，平均42.16歲。左側(cè)乳腺病變者10例，右側(cè)乳腺病變者8例，雙側(cè)2例。最短病程為40 d，最長為5.5年，平均病程3.2年。已婚16例，未婚4例，哺乳期或哺乳后期患者5例。有肺部結(jié)核病史者3例，所有患者術(shù)后病理結(jié)果均證實(shí)為乳腺結(jié)核。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者中單純?nèi)橄俳Y(jié)核14例，合并肺結(jié)核2例，結(jié)核性胸膜炎4例。有14例可觸摸到腋窩淋巴結(jié)腫大；超聲檢查發(fā)現(xiàn)16例腋窩淋巴結(jié)腫大，腫大淋巴結(jié)直徑10～35 mm；16例患者伴乳房腫脹；10例有乳房腫塊形成，形狀不規(guī)則，其中3例有乳腺腫塊間斷性疼痛或脹痛，壓痛，4例表現(xiàn)為乳房皮膚紅腫、膿腫形成；4例有竇道形成，在院外已經(jīng)進(jìn)行治療。入院前明確診斷2例，術(shù)前明確診斷3例。白細(xì)胞升高者4例，血沉增高者8例。

1.3 輔助檢查 所有患者均行PPD實(shí)驗(yàn)檢查，結(jié)果顯示陽性(+++)7例，陽性(++)6例，陰性(-)6例。結(jié)核三項(xiàng)檢測：TB快速卡陽性(+)12例，ICB-TB卡陽性(+)6例，結(jié)明試驗(yàn)陽性(+)4例。其中8例患者行T-spot.TB檢測，2例陽性(+)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢及穿刺抽液確診乳腺結(jié)核2例，膿液涂片查找抗酸桿菌4例，8例患者行結(jié)核桿菌培養(yǎng)，僅2例結(jié)果陽性。4例患者鉬靶攝片可見密度增高影，邊界不規(guī)則，未見鈣化及毛刺樣改變，所有患者行胸部CT掃描，其中肺部有陰影的4例，鈣化灶的2例，14例未見異常。本組病例中有發(fā)熱、乏力、盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀者2例。

1.4 治療 本組20例患者，均采取手術(shù)治療，對于術(shù)前明確診斷單純?nèi)橄俳Y(jié)核腫塊者，給予局部直接切除。對于合并肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎者，術(shù)前給予抗結(jié)核治療1個(gè)月，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。術(shù)前未明確診斷，伴有局部感染或全身中毒癥狀者，先給予喹諾酮類藥物治療1～2周，感染癥狀控制后行手術(shù)治療。有局部膿腫形成時(shí)，行膿腫切開引流。膿腫破潰形成竇道者，行竇道切除加乳腺區(qū)段切除。術(shù)后給予四聯(lián)抗癆藥物2個(gè)月強(qiáng)化治療加4個(gè)月二聯(lián)鞏固治療。

2 結(jié) 果

本組20例患者術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，其中15例患者切口Ⅰ/甲愈合，其余5例竇道清除及膿腫切開引流者切口出院門診換藥約2周后愈合。術(shù)后隨訪1～3年，均未復(fù)發(fā)。

3 討 論

1829年，Astley Cooper報(bào)道了第一例年輕女性乳腺結(jié)核[1]，并將其描述為“乳腺淋巴結(jié)腫脹”。全球范圍內(nèi)，乳腺結(jié)核占乳腺疾病的比例為0.1%～3%，主要發(fā)生于非洲、印度等發(fā)展中國家[2]。非哺乳期女性乳腺結(jié)核的發(fā)病率較低，因?yàn)檎Ｉ砬闆r下乳房對于病菌感染有一定的防御作用，使結(jié)核桿菌不易生存和繁殖[3]。然而對于20～40歲的青年哺乳期的女性來說，則較有較高的患病風(fēng)險(xiǎn)，這是由于哺乳期婦女乳房體積增大、血液供應(yīng)增加，且乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，哺乳時(shí)易使皮膚破裂，增加了結(jié)核桿菌沿血液或者破損皮膚感染的機(jī)會(huì)[4]。本組患者有5例是哺乳期或哺乳后期婦女，占總數(shù)的25%。乳腺結(jié)核有時(shí)候不僅僅表現(xiàn)為單一的結(jié)核桿菌感染，對于男性患者，還要考慮是否伴有免疫缺陷性疾病，如艾滋病的可能[5]。乳腺結(jié)核無典型的臨床表現(xiàn)，多無全身結(jié)核中毒癥狀，最常見的臨床表現(xiàn)為乳房腫脹，其次是腋窩淋巴結(jié)腫大，臨床上僅有33%左右的乳腺結(jié)核患者表現(xiàn)為乳腺腫塊。腫塊多位于中央或外上象限，且多表現(xiàn)為單發(fā)。少數(shù)表現(xiàn)為膿腫形成或者皮膚破潰形成竇道[6-7]。劉長春等[8]報(bào)告的89例乳腺結(jié)核患者中僅有10例有發(fā)熱、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀，本組20例中有12例可觸及腫塊，2例發(fā)熱、乏力，盜汗等全身結(jié)核中毒癥狀。

乳腺結(jié)核分為結(jié)節(jié)型、彌漫型和硬化型三種。對于乳腺結(jié)核，由于缺乏特異性的檢測。臨床上，乳腺結(jié)核有時(shí)候會(huì)被誤診為乳腺惡性腫瘤或者單純?nèi)橄倌撃[[9-10]。本組有2例患者曾被誤診為乳腺癌，在腫瘤科治療一段時(shí)間后轉(zhuǎn)入我科。對于乳腺腫物患者要仔細(xì)詢問是否有結(jié)核病史、有無長期服用免疫抑制劑等藥物，或者與結(jié)核病患者是否有接觸史，以免誤診、漏診。

乳腺結(jié)核常見的輔助檢查主要有超聲、鉬靶照片、細(xì)胞學(xué)檢查和抗酸桿菌檢查。輔助超聲檢查能明確腫塊的大小、數(shù)目、囊實(shí)性、腫物是否融合及周圍血管供應(yīng)和腋窩是否伴有淋巴結(jié)腫大等情況，與乳腺纖維瘤、乳腺癌鑒別。X線攝片對于乳腺結(jié)核缺少特異性，鉬鈀攝片如果發(fā)現(xiàn)增厚的皮膚和乳腺的腫塊之間有高密度的竇道影，提示結(jié)核可能性較大，有一定的參考價(jià)值[11]。但是對于結(jié)節(jié)型、彌漫型病變及硬化型結(jié)核病變鉬鈀攝片則易誤診為纖維腺瘤、炎性癌和硬癌[12]。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，鏡下同時(shí)見類上皮細(xì)胞肉芽腫和干酪樣壞死，陽性率可達(dá)75%[13]。臨床普遍認(rèn)為，手術(shù)切除腫物做組織病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)朗漢斯細(xì)胞和組織干酪樣壞死，抗酸染色陽性找到結(jié)核桿菌是較為可靠的確診手段。雖然結(jié)核桿菌培養(yǎng)是目前診斷結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，但是其耗時(shí)較長，降低了其對臨床治療的指導(dǎo)作用。多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測對于乳腺結(jié)核特異性高，對于懷疑乳腺結(jié)核且細(xì)菌培養(yǎng)陰性的患者可以聯(lián)合采用PCR檢測。Xpert Mtb/RIF作為一種新的分子生物學(xué)診斷技術(shù)，在結(jié)核診斷中具有檢測快速且敏感度較高的特點(diǎn)，可廣泛的應(yīng)用于臨床，更好的輔助臨床醫(yī)生對于結(jié)核疾病的早期快速診斷[14]。筆者認(rèn)為，對于乳腺結(jié)核術(shù)前的診斷，應(yīng)聯(lián)合多種檢查相結(jié)合，以提高診斷的正確率。

對于乳腺結(jié)核目前的治療，目前仍是以手術(shù)為主，抗結(jié)核治療等為輔的綜合治療。對于術(shù)前感染有膿腫形成者，先控制感染，穿刺抽盡膿液后用稀釋碘伏液和鏈霉素沖洗，并全身抗結(jié)核，待局部病灶感染控制，腫塊變小后再行手術(shù)切除。如果合并肺部或其他部位活動(dòng)期結(jié)核者，行抗結(jié)核治療，待控制病情后，再行手術(shù)治療。此外，對于合并細(xì)菌感染或未明確診斷結(jié)核者，加用喹諾酮類抗菌藥物，治療1～2周，待炎癥控制后再行手術(shù)切除。根據(jù)病灶部位及類型選擇不同的手術(shù)切口和術(shù)式。為減少對乳管的損傷應(yīng)選取放射狀切口，充分暴露結(jié)核病灶組織，完全切除病變壞死組織。病灶局限者，采用乳腺區(qū)段切除，病灶彌漫者，抗結(jié)核治療后采取單純切除或者區(qū)段切除。術(shù)后充分引流膿腔，減少死腔，促進(jìn)愈合。術(shù)后給予四聯(lián)抗癆藥物2個(gè)月強(qiáng)化治療加4個(gè)月二聯(lián)鞏固治療。本組20例患者，術(shù)后隨訪1～3年，均未復(fù)發(fā)。乳腺結(jié)核經(jīng)過積極綜合治療，預(yù)后較好。

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1003—6350（2015）11—1671—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0597

2014-09-10)

楊 波。E-mail：y7115@sina.com