葛 亮，洪梓煌，鄧超雄

(中國人民解放軍第180醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

腎癌術(shù)后低分子肝素鈣致HIT一例

葛 亮，洪梓煌，鄧超雄

(中國人民解放軍第180醫(yī)院泌尿外科，福建 泉州 362000)

胃癌；手術(shù)后并發(fā)癥；肝素；血小板減少癥

防止出現(xiàn)深靜脈血栓形成的重要措施是抗凝治療，目前臨床上最常用的是低分子肝素，但其導(dǎo)致的肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(Heparin-induced thrombocytopenia，HIT)文獻(xiàn)報道較少，既往類似文獻(xiàn)多為普通肝素制劑致HIT的病例報道，現(xiàn)將我院1例腎癌術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈣致HIT的情況報道如下：

1 病例簡介

患者男性，81歲，既往高血壓、糖尿病、高血脂病史多年，未曾規(guī)范治療。2014年5月因左腎癌入院，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)心肌及腦部輕度供血不足，腦部可見數(shù)處陳舊性小梗塞灶，術(shù)前血漿活化部分凝血活酶時間(APTT)29.2 s、血漿凝血酶原時間(PT)12.4 s、凝血酶原時間活動度(PTA)93%、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)0.92、TT 16.8 s、纖維蛋白原(FG)3.27 g/L、血小板(PLT) 222×109/L。經(jīng)充分準(zhǔn)備后行腹腔鏡下左腎癌根治性切除術(shù)，過程順利，術(shù)中出血約50ml，于術(shù)后12 h開始應(yīng)用低分子肝素鈣(速碧林6150AxaIU，皮下注射，1次/d)，并予雙下肢按摩、活動。12 h后復(fù)查APTT31.4 s、PT 11.4 s、PTA 107%、INR 0.84、TT 20.3 s、FG 2.10 g/L、PLT 136×109/L，予加用燈盞花素及前列地爾靜滴進(jìn)一步改善微循環(huán)。術(shù)后48 h復(fù)查APTT 35.1 s、PT 12.8 s、PTA112%、INR 0.95、TT 19.8 s、FG 2.26 g/L、PLT 167×109/L。術(shù)后第5天，患者右小腿下部及足部出現(xiàn)腫痛，壓迫腓腸試驗(Neuhof征)、直腿伸踝試驗(Homans征)均陽性，血管彩超示：右腘靜脈顯示不清，查D-二聚體(+)、APTT 35.8 s、PT 12.6 s、PTA 111%、INR 0.93、TT 14.6 s、FG 4.25 g/L、PLT 46×109/L，復(fù)查PLT 43×109/L，白細(xì)胞(WBC)及紅細(xì)胞(RBC)均正常。排除手術(shù)部位出血后，診斷為HIT-Ⅱ型，遂停用低分子肝素鈣，靜滴尿激酶溶栓、口服阿司匹林及雙嘧達(dá)莫。次日右下肢腫脹開始減輕，4 d后完全消退，PLT回升至96×109/L。復(fù)查血管彩超無異常，順利出院。

2 討論

HIT分Ⅰ型和Ⅱ型。臨床多見Ⅰ型，為輕度、早發(fā)性，發(fā)生率約為10%，常無癥狀，僅在肝素使用1～2 d后血小板輕度下降，通常不低于100×109/L，無血栓形成。其發(fā)生是肝素與血小板相互作用導(dǎo)致血小板活化、聚集，非免疫介導(dǎo)，此型多呈自限性，輕者可不必處理[1]。Ⅱ型為重度、遲發(fā)性，發(fā)生率1%～5%[2]。此型常發(fā)生在首次應(yīng)用肝素5～10 d后[2]，如3個月內(nèi)曾使用肝素，則血小板減少可于再次應(yīng)用肝素后10 h左右出現(xiàn)。其典型表現(xiàn)為血小板大幅減少，多可降至50×109/L以下，或下降到基礎(chǔ)值的30%～50%，常并發(fā)血栓形成。如繼續(xù)使用肝素，血小板將持續(xù)下降，但多數(shù)患者血小板可在停藥3～7 d后恢復(fù)。此型發(fā)病機制與Ⅰ型不同，為遲發(fā)性免疫復(fù)合物介導(dǎo)，即肝素與血小板結(jié)合使其α顆粒釋放血小板因子4(PF4)，肝素與PF4結(jié)合形成抗原復(fù)合物進(jìn)一步產(chǎn)生抗肝素-PF4抗體(主要為IgG)[3]，后者在血小板表面與抗原復(fù)合物結(jié)合，通過Fc-R交聯(lián)并活化血小板[4-5]，產(chǎn)生更多的PF4，“瀑布式”促發(fā)血小板凝集，同時合成和釋放大量血栓素A2，從而激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成及血小板減少。此型患者需立即停用肝素，且以后禁用，可改用阿司匹林加氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫抗凝，使用直接凝血酶抑制劑(如阿加曲班[6])或非凝血酶抑制劑效果更佳。因罕見出血，且血小板多在短期內(nèi)開始回升，故不需也不應(yīng)輸注血小板。

低分子肝素同普通肝素相比，其半衰期長、抗凝作用強，有較寬的安全劑量范圍，在臨床應(yīng)用廣泛。以往認(rèn)為低分子量肝素導(dǎo)致的HIT-Ⅱ型抗原抗體反應(yīng)強度相對較弱，但臨床研究并未一致表明其危險顯著低于普通肝素[7]，本例即為低分子肝素鈣導(dǎo)致的HIT，且為HIT-Ⅱ型?；颊咴趹?yīng)用肝素后出現(xiàn)HIT如不及時處理可能危及生命，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

[1]趙 青,張抒揚.肝素誘導(dǎo)的血小板減少:從機制到?jīng)Q策[J].中華內(nèi)科雜志,2013,52(4):348-350.

[2]Lovecchio F.Heparin-induced thrombocytopenia[J].Clin Toxicol (Phila),2014,20(5):1-5.

[3]Greinacher A.Heparin-induced thrombocytopenia[J].J Thromb Haemost,2009,7(Suppl 1):9-12.

[4]de Bree LC,Alings AM,van Wijngaarden P.Heparin-induced thrombocytopenia after ICD-lead flushing[J].Acta Cardiol,2014,69(2): 197-199.

[5]Bakchoul T,Z?llner H,Greinacher A.Current insights into the laboratory diagnosis of HIT[J].Int J Lab Hematol,2014,36(3): 296-305.

[6]Dee B,Lombardi Thomas L,Gulbis A.Use of argatroban and catheter-directed thrombolysis with alteplase in an oncology patient with heparin-inducedthrombocytopenia with thrombosis[J].Am J Health Syst Pharm,2014,71(9):711-716.

[7]Morris TA,Castrejon S,Devendra G,et al.No difference in risk for thrombocytopenia during treatment of pulmonary embolism and deep venous thrombosis with either low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin:a meta analysis[J].Chest,2007,132(4): 1131-1139.

R737.11

D

1003—6350（2014）04—0610—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0220

2014-06-26)

葛 亮。E-mail：0595180@163.com