沈 娟，姜新毛，喬麗君，巫 霞，柯 嵐

·經(jīng)驗(yàn)交流··短篇論著·

新財(cái)務(wù)制度下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理探析

沈 娟，姜新毛，喬麗君，巫 霞，柯 嵐

新財(cái)務(wù)制度；公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理

1 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一是財(cái)務(wù)管理,其水平的高低直接體現(xiàn)公立醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力,市場(chǎng)在資源配置中起重要作用,醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)激烈,財(cái)政撥款有限,使公立醫(yī)院面對(duì)著巨大的市場(chǎng)壓力。為了能夠保證在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中占有一席之地,公立醫(yī)院必須加強(qiáng)和健全的財(cái)務(wù)管理方式、管理理念、管理機(jī)制,只有提高財(cái)務(wù)管理水平,在經(jīng)營(yíng)管理上才能節(jié)約成本,實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙贏。當(dāng)前公立醫(yī)院主要存在以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

1.1 公立醫(yī)院管理制度相對(duì)比較僵化，成本核算體系還不夠全面 隨著現(xiàn)代醫(yī)院會(huì)計(jì)制度的不斷發(fā)展,原有的醫(yī)院財(cái)務(wù)制度對(duì)成本核算只是總體概括,沒(méi)有明確具體的核算模式、方法、原則。首先,由于公立醫(yī)院的本質(zhì)是公益性的醫(yī)療機(jī)構(gòu),加之,國(guó)家嚴(yán)格控制醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格,從國(guó)家政策層面上導(dǎo)致醫(yī)院面對(duì)通貨膨脹的時(shí)候很難適應(yīng)和調(diào)整收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步降低醫(yī)院加強(qiáng)成本核算的積極性,不能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性,也難以充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員改革主力軍的作用。其次,現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院的成本核算還是以直接成本核算為主,間接成本核算還不夠明細(xì),業(yè)務(wù)成本居高不下,運(yùn)營(yíng)成本急劇上升,制約了醫(yī)院持續(xù)發(fā)展能力［1］。

1.2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)人員整體素質(zhì)偏低，陳舊落后的財(cái)務(wù)管理理念根深蒂固 隨著醫(yī)院區(qū)域集團(tuán)化發(fā)展的要求,部分醫(yī)院財(cái)會(huì)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)不能跟隨醫(yī)院規(guī)模發(fā)展步伐的需要,這就要求醫(yī)院大力引進(jìn)有管理經(jīng)驗(yàn)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員加入醫(yī)院發(fā)展的崗位上來(lái),加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),集中派遣人員到其他醫(yī)院學(xué)習(xí)交流來(lái)改變?cè)瓉?lái)落后的財(cái)務(wù)理念。公立醫(yī)院財(cái)會(huì)人員還存在著管理水平陳舊、專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠強(qiáng)、職稱(chēng)水平偏低、年齡結(jié)構(gòu)老齡化等現(xiàn)象,極大地制約了公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平的提高和工作效率的改進(jìn)。

1.3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制體制不健全 部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控制度還存著較大的漏洞與隱患,有許多不完善的地方,比如資產(chǎn)管理控制問(wèn)題、臨床醫(yī)技科室使用的耗材、試劑等“以領(lǐng)代支”,后勤實(shí)物與賬面盤(pán)點(diǎn)問(wèn)題,審計(jì)部門(mén)形同虛設(shè)的監(jiān)督問(wèn)題等。多數(shù)醫(yī)院的審批審核制度不夠完善,導(dǎo)致醫(yī)院資金的去向不明,無(wú)法起到監(jiān)督作用,審批權(quán)限設(shè)置不夠完善,資金支出還無(wú)法形成層層監(jiān)管的力度。其次,內(nèi)部的審計(jì)部門(mén)獨(dú)立審計(jì)的作用還不夠強(qiáng),專(zhuān)業(yè)的審計(jì)人員相當(dāng)缺乏,這樣的現(xiàn)象會(huì)使內(nèi)部審計(jì)存在監(jiān)督不到位的現(xiàn)象,尤其對(duì)牽扯到醫(yī)院基建工程、大額的財(cái)務(wù)支出、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)使用和保管等不能形成內(nèi)部控制,無(wú)法形成內(nèi)部約束制約機(jī)制。

1.4 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的信息化水平偏低 當(dāng)前形勢(shì)下,我國(guó)許多公立醫(yī)院在信息化建設(shè)方面取得不少進(jìn)步,但從財(cái)務(wù)管理角度來(lái)看,信息化建設(shè)水平還偏低,還缺乏統(tǒng)一性、整體性、全局性。信息化建設(shè)是“一把手”工程,醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該高度重視信息化建設(shè),科學(xué)規(guī)劃信息化系統(tǒng)建設(shè),沒(méi)有科學(xué)規(guī)劃,將會(huì)導(dǎo)致無(wú)法統(tǒng)一許多信息數(shù)據(jù),甚至出現(xiàn)庫(kù)存藥品數(shù)據(jù)出現(xiàn)大數(shù)額的盤(pán)虧。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈的環(huán)境下,醫(yī)院的業(yè)務(wù)量日漸增加,加快統(tǒng)一醫(yī)院財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)管理,規(guī)劃財(cái)務(wù)管理信息化流程對(duì)于醫(yī)院有重要意義,醫(yī)院財(cái)務(wù)信息軟件還存在著手工輸入憑證沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),甚至沒(méi)有統(tǒng)一的信息編碼,財(cái)務(wù)做賬時(shí)只是收集整理數(shù)據(jù),沒(méi)有一個(gè)共享的數(shù)據(jù)信息庫(kù),使信息資源不能達(dá)到最優(yōu)配置,醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)不能得到集中控制和管理,導(dǎo)致出現(xiàn)重復(fù)性工作,工作效率不能提高。信息化建設(shè)還存在著缺乏復(fù)合型人才,許多醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員基本上都是財(cái)務(wù)出身,基本沒(méi)有計(jì)算機(jī)專(zhuān)業(yè)的,財(cái)務(wù)管理數(shù)據(jù)維護(hù)需要懂計(jì)算機(jī)的人才對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析,為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)決策提供數(shù)據(jù)信息支持。

2 新財(cái)務(wù)制度下公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的主要問(wèn)題

2.1 公立醫(yī)院成本核算及管理不夠具體和完善 首先,公立醫(yī)院對(duì)成本管理認(rèn)識(shí)不同,導(dǎo)致對(duì)醫(yī)療成本管理側(cè)重點(diǎn)不同。醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下,盡量減少成本,加大成本支出的控制,這樣就使得核算醫(yī)療成本更加復(fù)雜化。其次,新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度對(duì)成本核算和管理提出了具體要求和目的,對(duì)成本管理的界定更加明細(xì),但是由于醫(yī)院核算科室很多,要想真正實(shí)施全成本核算有一定難度。不能實(shí)行全成本核算,就會(huì)對(duì)醫(yī)院成本管理缺乏控制和監(jiān)督,成本核算也失去了真實(shí)性和完整性,新制度的有效實(shí)施,對(duì)存在缺陷的成本管理、成本核算起到一定的監(jiān)管作用。最后,在新醫(yī)改的意見(jiàn)中明確提出要建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制,但在實(shí)際操作中,公立醫(yī)院藥品價(jià)格和醫(yī)療價(jià)格成本差異較大,即使明確劃分核算對(duì)象,勢(shì)必造成醫(yī)療成本不可比。如果醫(yī)藥成本差異較大,政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)助審核程序會(huì)更加嚴(yán)格,影響政府加大衛(wèi)生投入補(bǔ)助。

2.2 公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制意識(shí)不強(qiáng)，內(nèi)控審計(jì)制度不健全 在實(shí)際工作中,部分財(cái)會(huì)人員綜合素質(zhì)不高,職業(yè)素養(yǎng)不過(guò)關(guān),對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏了解和重視,使得財(cái)務(wù)監(jiān)督流于形式,勢(shì)必造成院領(lǐng)導(dǎo)做決策時(shí)無(wú)視國(guó)家的財(cái)經(jīng)法律和政策,影響醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度的建設(shè),同時(shí)也會(huì)對(duì)會(huì)計(jì)信息的真實(shí)性造成了影響。目前,醫(yī)院的管理體制還是傳統(tǒng)的行政指揮而缺乏內(nèi)部控制和監(jiān)督的一種管理方式,在工作中,不按規(guī)定和財(cái)務(wù)制度辦事的現(xiàn)象常有,過(guò)分強(qiáng)調(diào)靈活性而忽略了辦理程序,導(dǎo)致內(nèi)部控制制度沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的監(jiān)督作用。新醫(yī)改試點(diǎn)的意見(jiàn)鼓勵(lì)探索醫(yī)藥分開(kāi)的多種形式,取消醫(yī)藥加成,將對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。目前公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度如對(duì)資金的來(lái)源、使用、營(yíng)運(yùn)投入以及成本核算等財(cái)務(wù)管理制度還不健全,沒(méi)有很好地與新醫(yī)院會(huì)計(jì)制度銜接起來(lái)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視內(nèi)控審計(jì)部門(mén),不賦予相應(yīng)的權(quán)利和職責(zé),在實(shí)際工作中,沒(méi)能充分發(fā)揮審計(jì)、監(jiān)督、評(píng)價(jià)作用,導(dǎo)致審計(jì)部門(mén)形同虛設(shè)。

2.3 公立醫(yī)院預(yù)算管理意識(shí)薄弱 目前許多公立醫(yī)院不夠重視預(yù)算管理,片面認(rèn)為預(yù)算只是為了向上級(jí)財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)和完成上級(jí)財(cái)政部門(mén)布置的預(yù)算任務(wù),在實(shí)際工作中,醫(yī)院分配的工作任務(wù)沒(méi)有與預(yù)算指標(biāo)掛鉤,預(yù)算管理的執(zhí)行缺乏監(jiān)督、反饋和評(píng)價(jià),勢(shì)必使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理缺乏計(jì)劃性,與醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃相脫節(jié),不能合理配置有限的資金發(fā)揮最大作用。新的財(cái)務(wù)制度要求加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算部門(mén)管理與上級(jí)部門(mén)的協(xié)調(diào),真正落實(shí)和監(jiān)督預(yù)算的執(zhí)行情況。另一方面,許多醫(yī)院多以經(jīng)濟(jì)效益為主簡(jiǎn)化預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制,沒(méi)能以預(yù)算為導(dǎo)向,制定有效的績(jī)效考核辦法。如何加強(qiáng)和制定考核辦法還需要醫(yī)院預(yù)算部門(mén)與財(cái)政部門(mén)協(xié)商,共同有效地對(duì)醫(yī)院預(yù)算進(jìn)行審核和監(jiān)督,加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)院資源配置向公益性方向?yàn)橹鲗?dǎo)。

3 進(jìn)一步加強(qiáng)和完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的舉措

3.1 增強(qiáng)財(cái)會(huì)人員預(yù)算管理意識(shí)，建立合適的預(yù)算管理體制

財(cái)務(wù)管理的首要任務(wù)是預(yù)算管理,財(cái)會(huì)人員在實(shí)際工作中首先要熟悉業(yè)務(wù)知識(shí),更要了解和掌握預(yù)算管理中收入預(yù)算與支出預(yù)算的編制內(nèi)容,增強(qiáng)預(yù)算管理意識(shí),做好建立有效預(yù)算管理體制的思想準(zhǔn)備。建立適應(yīng)新醫(yī)改的公立醫(yī)院預(yù)算管理體制。其一,采用適合的預(yù)算編制方法,選擇合適的預(yù)算編制方法,對(duì)預(yù)算管理目標(biāo)至關(guān)重要。建立適應(yīng)新醫(yī)改的公立醫(yī)院預(yù)算管理體制。其二,按照編制的預(yù)算執(zhí)行預(yù)算管理需要,分級(jí)負(fù)責(zé),明確權(quán)限,這樣做不僅有利于加強(qiáng)預(yù)算管理委員會(huì)的權(quán)威性和領(lǐng)導(dǎo)決策,而且有利于各部門(mén)之間互相監(jiān)督,預(yù)算觀念深入人心,推動(dòng)預(yù)算的順利執(zhí)行。其三,現(xiàn)如今,專(zhuān)業(yè)化分工越來(lái)越細(xì),醫(yī)院引進(jìn)全面預(yù)算管理信息系統(tǒng),有利于形成精益化和經(jīng)濟(jì)型的全面預(yù)算管理模式,可以提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。最后,實(shí)施有效的預(yù)算管理考核與激勵(lì)機(jī)制,在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中,根據(jù)財(cái)務(wù)決策計(jì)劃設(shè)定的完成目標(biāo),進(jìn)行績(jī)效考核,通過(guò)合理的程序進(jìn)行考評(píng),充分發(fā)揮預(yù)算管理體系的激勵(lì)約束作用［2-3］。

3.2 進(jìn)一步建立成本管理及核算體系的措施 成本管理涉及公立醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)、各個(gè)職工的切身利益,公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)高度重視成本管理體系的建立,并且成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的成本管理小組,具體負(fù)責(zé)成本核算交由財(cái)務(wù)部門(mén)職成本核算員執(zhí)行,還需要相關(guān)的部門(mén)配合支持,形成由上而下的垂直管理。其主要目標(biāo)是為了完成醫(yī)院各科室成本核算、成本分析與預(yù)測(cè)、成本計(jì)劃與控制系統(tǒng),制訂成本核算報(bào)表。醫(yī)院管理者應(yīng)重視成本控制環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的問(wèn)題,嚴(yán)格審核發(fā)生的成本和費(fèi)用的使用情況,節(jié)約或降低醫(yī)藥成本,提高醫(yī)院的工作管理效率,為醫(yī)院帶來(lái)更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。公立醫(yī)院采取成本核算時(shí),需要明確內(nèi)部的責(zé)任權(quán)利和利益,并對(duì)責(zé)任人的工作考核與個(gè)人績(jī)效掛鉤,落實(shí)績(jī)效考核獎(jiǎng)懲,有利于調(diào)動(dòng)職工節(jié)約成本的積極意識(shí),有利于提高醫(yī)院整體的管理水平［4］。

3.3 健全公立醫(yī)院內(nèi)部控制的措施 內(nèi)部控制制度是醫(yī)院管理者制定和執(zhí)行的一項(xiàng)重要管理制度,醫(yī)院管理者應(yīng)提高重視內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)和完善,強(qiáng)化其在內(nèi)部控制機(jī)制中的權(quán)力和責(zé)任的理念。只有從領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)始,提高對(duì)內(nèi)部控制的正確認(rèn)識(shí),才能保證內(nèi)部控制機(jī)制得到有效的實(shí)施。應(yīng)進(jìn)一步提高財(cái)會(huì)人員的綜合素質(zhì),他們的職業(yè)素養(yǎng)影響內(nèi)部控制實(shí)施的效果,而財(cái)務(wù)管理體制與內(nèi)部控制機(jī)制是相輔相成的,因此提高財(cái)會(huì)人員的素質(zhì),有利于增強(qiáng)財(cái)務(wù)部門(mén)內(nèi)控意識(shí)。在新醫(yī)改大環(huán)境下,公立醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)價(jià)值最大化與社會(huì)效益最大化,必須改革和完善醫(yī)院的內(nèi)部控制制度,其中最主要的是完善內(nèi)部會(huì)計(jì)控制制度。財(cái)會(huì)人員要定期地實(shí)施輪崗制度,讓?shí)徫蝗藛T分配更加合理化,明確劃分崗位職責(zé),使不相容的職位相互分離,在不同機(jī)構(gòu)和崗位之間形成權(quán)責(zé)明晰、相互監(jiān)督、相互制約的機(jī)制。根據(jù)各崗位的職責(zé),建立詳細(xì)的業(yè)務(wù)流程,實(shí)現(xiàn)內(nèi)部牽制。公立醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈,醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理面臨著籌資風(fēng)險(xiǎn)、投資風(fēng)險(xiǎn)及開(kāi)拓市場(chǎng)開(kāi)拓和推廣風(fēng)險(xiǎn)等多種風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院管理者應(yīng)該進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制,降低醫(yī)院面臨的高風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此,應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的獨(dú)立性,有效行使內(nèi)審部門(mén)的審計(jì)權(quán)和監(jiān)督權(quán)。

［1］ 高穎.我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理研究［D］.秦皇島:燕山大學(xué)碩士論文,2009:5-10.

［2］ 尹明明.新醫(yī)改形勢(shì)下公立醫(yī)院如何加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理［J］.財(cái)會(huì)經(jīng)濟(jì),2011,11(1):33-37.

［3］ 顏慧卿.淺析公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀及對(duì)策［J］.財(cái)會(huì)研究, 2010,15(1):61-63.

［4］ 趙源.如何加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理［J］.中國(guó)商界,2010,17(12): 877-879.

［5］ 劉春巖.淺談醫(yī)院財(cái)務(wù)管理與資金運(yùn)用［J］.甘肅中醫(yī),2011, 24(1):34-36.

R19.0

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10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.036

2015-04-28)

(本文編輯:王映紅)

442000 湖北十堰,湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院

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