葉風(fēng)平，許 兵，孫高峰

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·

高分辨CT征象對(duì)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)良惡性的鑒別診斷價(jià)值分析

葉風(fēng)平，許 兵，孫高峰

目的 探討高分辨CT(HRCT)征象對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)良惡性的鑒別診斷價(jià)值。方法 回顧性分析經(jīng)病理確診的151例SPN的HRCT表現(xiàn),所有病例均由病理證實(shí)或影像學(xué)檢查隨訪6個(gè)月以上確診,使用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同HRCT征象在良惡性SPN中的發(fā)生率進(jìn)行比較。結(jié)果 151例SPN包括100例惡性結(jié)節(jié)和51例良性結(jié)節(jié),惡性SPN的HRCT征象中前4位依次為毛刺征71.0%、分葉征66.0%、胸膜凹陷征45.0%和血管集束征35.0%,均高于在良性SPN中的發(fā)生率(P＜0.05)。當(dāng)選擇毛刺征、分葉征和血管集束征中任意2個(gè)聯(lián)合進(jìn)行良惡性鑒別診斷時(shí),毛刺征和分葉征聯(lián)合指標(biāo)的鑒別診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為99.0%、84.3%和94.0%,均高于單一HRCT征象鑒別診斷效能,當(dāng)引入血管集束征后,三者聯(lián)合鑒別診斷的敏感度未變,而特異度、準(zhǔn)確率均下降。結(jié)論 HRCT能夠清晰顯示SPN的形態(tài)特征,毛刺征聯(lián)合分葉征能夠提高對(duì)SPN良惡性鑒別診斷的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率。

高分辨CT；肺結(jié)節(jié)；鑒別診斷

肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)通常是肺癌的早期影像學(xué)征象之一,有研究表明1%～12%的SPN為惡性［1］,IA期肺癌患者經(jīng)手術(shù)切除后5年生存率可以達(dá)80%以上［2］,因此SPN的良惡性鑒別診斷對(duì)其臨床治療決策具有非常重要的意義。SPN診斷首選方法是CT檢查,如何準(zhǔn)確顯示SPN的真實(shí)細(xì)節(jié)特征是進(jìn)行影像診斷的關(guān)鍵,目前對(duì)SPN單獨(dú)某個(gè)CT征象診斷價(jià)值的研究比較多［3］,但SPN良惡性病變影像學(xué)表現(xiàn)存在重疊,往往2種以上的征象同時(shí)出現(xiàn),高分辨計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)(high resolution computed tomography,HRCT)顯示SPN更多細(xì)節(jié)特征,尤其是對(duì)于小結(jié)節(jié)的病灶內(nèi)部和邊緣特征的清晰顯示有助于提高診斷的把握度［4］。本研究對(duì)151例經(jīng)手術(shù)病理、穿刺活檢證實(shí)的SPN患者的HRCT表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析,對(duì)SPN各種影像學(xué)征象進(jìn)行對(duì)比分析,探討了多征象聯(lián)合鑒別診斷SPN良惡性的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2010年10月至2014年6月因各種原因在我科室行HRCT檢查,并發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)(≤3 cm)的151例患者的影像學(xué)資料,所有患者檢查前均未行任何針對(duì)性治療。151例患者中男性88例,年齡33～82歲,平均(58.0±14.3)歲,女性63例,年齡34～78歲,平均(57.2±12.1)歲。151例肺實(shí)性結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)、纖維支氣管鏡、肺結(jié)節(jié)穿刺活檢等手段病理證實(shí),其中96例病灶位于右肺(上葉前段9例,后段6例,中葉19例,下葉62例),55例位于左肺(上葉尖后段7例,前段3例,舌段18例,下葉27例)；151例SPN包括100例惡性結(jié)節(jié)(腺癌58例,鱗狀細(xì)胞癌31例,小細(xì)胞癌11例)和51例良性結(jié)節(jié)(錯(cuò)構(gòu)瘤3例,炎性假瘤5例,結(jié)核瘤13例,非特異性炎癥或炎性結(jié)節(jié)30例)。

1.2 HRCT掃描方法 所有患者均使用西門(mén)子sensation 64排螺旋CT進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位,雙臂高舉過(guò)頭,深吸氣屏氣掃描,掃描參數(shù)為:管電壓120 kV,管電流160 mA,肺窗窗寬1 500 HU,窗位-450 HU；縱隔窗窗寬窗位分別為300 HU、30 HU。常規(guī)重建層厚5 mm,采用1.5 mm層厚進(jìn)行靶圖像重建。

1.3 影像分析 由3名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法閱片,對(duì)SPN的內(nèi)部征象(空泡征、鈣化)、邊緣征象(分葉征、毛刺征)和臨近肺組織征象(血管集束征、胸膜凹陷征及衛(wèi)星灶)顯示與否進(jìn)行判斷,意見(jiàn)不一致時(shí)以2位或以上醫(yī)師討論的結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用卡方檢驗(yàn)對(duì)每一種征象在良惡性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)百分率進(jìn)行比較(由于樣本量大于40,所以當(dāng)1≤理論頻數(shù)≤5時(shí),采用四格表卡方檢驗(yàn)的校正公式進(jìn)行檢驗(yàn))；計(jì)算每一種或幾種聯(lián)合影像學(xué)征象在鑒別SPN良惡性的敏感度、特異度和優(yōu)勢(shì)比(OR)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 16.0,取P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

151例SPN的HRCT征象主要包括分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、空泡征/支氣管充氣征、衛(wèi)星灶、鈣化等,見(jiàn)圖1。151例HRCT影像學(xué)征象發(fā)生率見(jiàn)表1。其中惡性SPN組的毛刺征、分葉征、胸膜凹陷征和血管集束征發(fā)生率均顯著高于良性SPN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),鈣化發(fā)生率則小于良性SPN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),2組間衛(wèi)星灶、空泡征/支氣管集束征發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。當(dāng)把單一HRCT征象作為鑒別SPN良惡性的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),毛刺征和分葉征的敏感度、特異度和準(zhǔn)確性較高；胸膜凹陷征、鈣化和血管集束征的敏感性均低于50%。當(dāng)選擇毛刺征、分葉征和血管集束征中任意

圖1 3例典型肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的高分辨CT征象圖

表1 151例良惡性肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)的高分辨CT征象發(fā)生率比較［例(%)］

兩個(gè)聯(lián)合作為鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),毛刺征和分葉征聯(lián)合指標(biāo)的鑒別診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為99.0%、84.3%和94.0%,OR值為23.0(95% CI值為2.9～185.5),當(dāng)引入血管集束征后,三者聯(lián)合鑒別診斷的敏感度未變,而特異度、準(zhǔn)確率均下降,但OR值升高為33.0(95%CI值為4.1～268.4)。見(jiàn)表2。

表2 151例SPN主要HRCT征象在良惡性鑒別診斷中的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率比較［例(%)］

3 討論

肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)與分子生物學(xué)因素之間存在不同程度的聯(lián)系［5］,比如分葉征與瘤體向各部位生長(zhǎng)速度不同、以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的制約等因素有關(guān),深分葉征在肺癌中具有重要的診斷價(jià)值［6］,而毛刺征則是由于癌組織向鄰近肺實(shí)質(zhì)延伸和浸潤(rùn)的結(jié)果,此外胸膜凹陷征也是SPN良惡性鑒別的有力征象［7］,但本研究中該征象在良惡性SPN差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有可能是與病例數(shù)較少有關(guān),還有待進(jìn)一步研究。但需要指出的是,本研究中的分葉征、毛刺征和血管集束征等惡性征象雖然對(duì)肺癌的鑒別診斷具有重要意義,對(duì)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)的良惡性判斷具有較高的指導(dǎo)價(jià)值,但另一方面,部分良性病灶(結(jié)核球、炎性假瘤等)亦可出現(xiàn)上述特征,有研究表明血管集束征的出現(xiàn)率在良惡性SPN中無(wú)顯著性差異［8］,因此單純依靠HRCT雖然能夠提高良惡性鑒別診斷的靈敏度,但在一定程度上會(huì)降低其特異性［6］。

本研究中惡性SPN的HRCT影像表現(xiàn)主要包括分葉征、毛刺征、空泡征和/或支氣管充氣征、胸膜凹陷征、血管集束征等征象,上述征象都是周?chē)头伟┑幕居跋駥W(xué)表現(xiàn)征象,它們?cè)谝欢ǔ潭壬戏磻?yīng)了肺癌的病理學(xué)改變,目前對(duì)SPN的研究多集中在單個(gè)征象及良惡性預(yù)測(cè)模型的研究［9］,但在某一病例可能僅出現(xiàn)其中一個(gè)或同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)征像,因此依靠單一征象進(jìn)行良惡性鑒別存在很大困難。本研究中惡性SPN位于前4位的HRCT征象發(fā)生率均顯著高于良性SPN,把其中任一HRCT征象對(duì)SPN良惡性進(jìn)行鑒別診斷時(shí),其鑒別診斷敏感度、特異度和準(zhǔn)確率均不高,但聯(lián)合毛刺征、分葉征和血管集束征進(jìn)行鑒別診斷時(shí),其敏感度、準(zhǔn)確率均有顯著提高,且OR值也明顯增大。所以筆者認(rèn)為毛刺征聯(lián)合分葉征、或者再同時(shí)具有血管集束征時(shí),判定SPN為惡性的可能性顯著增高。

除了作為回顧性研究本身具有的缺陷之外,本研究樣本量也不是很大,病理類型也不夠集中,這在一定程度上會(huì)影響分析結(jié)果。但總的來(lái)說(shuō),本研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)合分葉征和毛刺征在SPN良惡性鑒別診斷中具有較高的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率,從而能夠作出更準(zhǔn)確的SPN良惡性鑒別診斷。

［1］ Murrmann GB,van Vollenhoven FH,Moodley L.Approach to a solid pulmonary nodule in two different settings“common is common,rare is rare”［J］.JThorac Dis,2014,6(3):237-248.

［2］ Meniga IN,Tiljak MK,Ivankovic D,et al.Prognostic value of computed tomography morphologic characteristics in stage I nonsmall-cell lung cancer［J］.Clin Lung Cancer,2010,11(2): 98-100.

［3］ Gao F,Li M,Ge X,et al.Multi-detector spiral CT study of the relationships between pulmonary ground-glass nodules and blood vessels［J］.Eur Radiol,2013,23(12):3271-3276.

［4］ 吳寶英.螺旋CT與高分辨CT用于直徑＜3cm周?chē)头伟┰\斷結(jié)果對(duì)比與分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8(1):78-79.

［5］ 王琳娜,呂申,陳福剛.肺癌的分子生物學(xué)因素及其影像醫(yī)學(xué)相關(guān)性研究的進(jìn)展［J］.放射學(xué)實(shí)踐,2007,2(1):99-101.

［6］ 臧建,肖勇,齊天偉.周?chē)头蜗侔〤T征象在評(píng)估其病理學(xué)分級(jí)中價(jià)值的初探［J］.中國(guó)CT和MRI雜志,2009,7(3): 33-35.

［7］ Harders SW,Madsen HH,Rasmussen TR,et al.High resolution spiral CT for determining themalignant potential of solitary pulmonary nudules:refining and testing the test［J］.Acta Radiol, 2011,52:401-409.

［8］ 馬戈,楊學(xué)東,楊春山,等.18氟-脫氧葡萄糖PET/CT對(duì)結(jié)節(jié)病的形像學(xué)診斷分析［J］.海軍醫(yī)學(xué)雜志,2014,35(2):106-107.

［9］ 李運(yùn),陳克終,隋錫朝,等.孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性判斷數(shù)學(xué)預(yù)測(cè)模型的建立［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,43(3):450.

Value of high-resolution CT in differential diagnosis of benign and malignant solitary pulmonary nodules

Ye Fengping,Xu Bing,Sun Gaofeng

(Department of Radiology,Changhai Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200433,China)

Objective To investigate the value of high-resolution CT(HRCT)in differential diagnosis of the benign andmalignant solitary pulmonary nodules(SPN).M ethods Retrospective analysiswasmade on the HRCT features of151 cases of SPN.All the cases had over 6-monthmedical follow-ups and were confirmed both pathologically and with CT scanning.Chi-square testwas performed to compare the incidence of different HRCT features in benign and malignant SPN.Results One hundred and fifty-one cases of SPNs included 100 malignant and 51 benign nodules.The top 4 HRCT signs and symptoms ofmalignant SPN were in sequence:the spicule sign accounting for 71%,the lobulation sign accounting for66%,the pleural indentation sign accounting for 45%and the vessel convergence sign accounting for 35%.The incidence rateswere all higher than those of the benign SPN(P＜0.05).When any of the two signs from the spicule,lobulation and vessel convergence signswere selected as a pair for differential diagnosis,the sensitivity, specificity and accuracy of the former twowere respectively 99%,84%and 94%,which were all higher than those of the single HRCT differential diagnosis.When vessel convergence sign was introduced,no changes could be seen in the sensitivity of differential diagnosis by the combined 3 diagnosismethods.However,the specificity and accuracy all dropped quite considerably.Conclusion Morphological features of SPN could be clearly shown by HRCT.The combination of spicule sign and lobulation sign could improve the sensitivity, specificity and accuracy of the differential diagnosis of benign and malignant SPNs.

High-resolution CT；Pulmonary nodule；Differential diagnosis

R44；R73

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.016

2015-06-30)

(本文編輯:甘輝亮)

200433 上海,長(zhǎng)海醫(yī)院放射科(葉風(fēng)平、許兵),核醫(yī)學(xué)科(孫高峰)