【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1008-7044(2015)01-0110-02

DOI: 10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．01．067

【作者單位】安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院急診科，234000

【作者簡介】許春奇(1975－)，男，安徽泗縣人，副主任醫(yī)師，大學(xué)。

患者男，69歲。因“雙腳踝疼痛1月，情感障礙半天”入院。既往否認(rèn)有高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等病史，近期也無應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史。患者於1月前，無明顯誘因下，出現(xiàn)雙腳踝持續(xù)性疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查雙腳踝正側(cè)位攝片示:雙腳踝骨質(zhì)疏松，ESR、ASO、RF均正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為:老年性骨關(guān)節(jié)炎，遂予鎮(zhèn)痛治療，癥狀減輕，未予重視。于10 d前，坐車時(shí)，因顛簸出現(xiàn)腰痛，查腰椎攝片示: L3椎體壓縮性骨折，椎體骨質(zhì)疏松。外院建議臥床休息，口服鈣片治療(每天1片)。於半天前，無明顯誘因下出現(xiàn)情感障礙，有時(shí)哭笑無常，有時(shí)說些別人不能理解的或不適合情景話語，未予重視，上述癥狀逐漸加重，家人遂急診撥打120接入我院。入院后體檢: BP: T: 36．9℃，P: 90次/min，R: 22次/min，BP: 138/90 mmhg，神志模糊，有時(shí)躁動不安，言語紊亂，五官端正，雙瞳孔直徑3 mm，對光反射靈敏，頸軟，甲狀腺不大，雙肺呼吸音粗，心界達(dá)左鎖骨中線外0．5 cm，心率90次/min，律齊，心尖部可聞及2/ 6SM，腹軟，肝脾肋下未及，無包快，無壓痛和反跳痛，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性，腱反射正常，克氏征和布氏征均陰性。查頭顱CT示:雙側(cè)基底節(jié)多發(fā)性腔隙性腦梗死，查血常規(guī)、血糖、肝功能、血脂、心肌酶、ESR、ASO、RF、補(bǔ)體C3和C4、PTH、男性腫瘤標(biāo)志物、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、尿本周氏蛋白、心電圖、全胸片、全腹部CT、泌尿系前列腺彩超、骨核素掃描均正常，但是腎功能: Cr 456 umol/l，BUN 22．2 mmol/l，B2－MG 9．4 mg/l，電解質(zhì): Ca 2 +3．98 mmol/l，K +3．65 mmol/l，Na +140 mmol/l，TSH: 0．18 mIu/L(參考值0．27～4．2 mIu/L)，TT3: 6．2 ng/ml(參考值1．3～3．1 ng/ml)，F(xiàn)T3: 15．6pg/ml(參考值: 3．1～6．8 pg/ml)，TGAb 50 Iu/ml (參考值:＜40 Iu/ ml)，TT4和FT4均正常，131I攝取率增高，甲狀腺彩超未見異常，結(jié)合臨床，診斷為:單純T3型甲亢，高鈣血癥，急性腎衰，治療上，予甲巰咪唑10 mg口服，tid，同時(shí)予低鈣血液透析、降鈣素應(yīng)用、保腎保肝、鹽水水化、利尿、預(yù)防并發(fā)癥等對癥治療。第1次透析2 h后，神志逐漸轉(zhuǎn)清，但是5 h后，再次出現(xiàn)意識模糊，如此反復(fù)透析3次后，神志再次轉(zhuǎn)清，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查血Ca 2 +逐漸下降至2．48 mmol/l，腎功能正常，2周后病情穩(wěn)定，囑帶藥出院，降鈣素100IU肌注，qd×7 d;甲巰咪唑10 mg長期口服，tid。1周后復(fù)診，查血Ca 2 +2．26 mmol/l，TT3: 5．8 ng/ml，F(xiàn)T3: 14．9 pg/ml，以后每月復(fù)查1次甲狀腺功能、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，3月后復(fù)查TT3: 1．88 ng/ml ，F(xiàn)T3: 4．66 pg/ml，TSH也逐漸升至正常，血常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)也未見異常，于是甲巰咪唑逐漸減量，每次減5 mg，每2周減1次，減到每天10 mg維持用藥，1年后再次逐漸減量，每次減2．5 mg，2周減1次，直至停藥。停藥后1年內(nèi)門診隨訪3次，患者均無不適主訴，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)也均正常。

討論　該患者以高鈣血癥、急性腎衰為首診疾病，入院后經(jīng)過積極低鈣血液透析、降鈣素應(yīng)用、鹽水水化、利尿等治療后，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，同時(shí)經(jīng)過全面檢查，最后確診為: T3型甲亢，高鈣血癥，急性腎衰，經(jīng)過予甲巰咪唑口服治療，甲狀腺功能逐漸降至正常，多次復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)也未見異常，患者一直身體較好，無不適主訴，停藥1年，也未復(fù)發(fā)，故患者“高鈣血癥、急性腎衰”為單純T3型甲亢所致。

高鈣血癥、急性腎衰是一種危及生命的疾病 [1]，其主要病因?yàn)?腫瘤性疾病與原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) [2-4]，同時(shí)還有一些少見的原因，如:骨吸收的協(xié)同增加，尿中鈣的排泄障礙;新的失活突變的鈣敏感受體(鈣NPS、R-568)提高，突發(fā)受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo);乳堿綜合征;特納綜合征;常染色體顯性遺傳;基因突變 [5];口服噻嗪類利尿劑;鋰中毒;代謝性骨病;維生素D中毒和結(jié)節(jié)病 [6]等。但是，單純T3型甲亢引起的高鈣血癥和急性腎衰臨床也很少見，并且甲狀腺不大，發(fā)病率低，因此很少有報(bào)道。尋找高鈣的原因需要根據(jù)患者的病史、癥狀和體征做相關(guān)的檢查，如:全胸片、肝膽脾胰、甲狀腺、泌尿系及骨盆超聲或CT、骨髓細(xì)胞學(xué)、PTH、甲狀腺功能、腫瘤標(biāo)志物等，同時(shí)，血漿離子鈣和總鈣測定對腫瘤性高鈣血癥具有較高的臨床價(jià)值。治療上，主要是在低鈣血液透析 [7]、降鈣素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，積極的予生理鹽水水化、呋塞米利尿、保護(hù)肝腎功能等治療，使血鈣逐漸降低，同時(shí)針對不同的病因，治其本，如:甲亢和甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者應(yīng)用甲巰咪唑，腫瘤患者主要予手術(shù)、放療和化療，乳堿綜合癥患者主要停止攝入碳酸鈣。另外，有的學(xué)者報(bào)道，帕米磷酸鈉和唑來磷酸鈉治療惡性腫瘤所致的高鈣血癥 [8-9]，效果也較好，并且安全性高。

總之，當(dāng)患者出現(xiàn)高鈣血癥和急性腎衰時(shí)，在排除常見原因的同時(shí)，也要考慮患者是否患有少見的疾病，否則，容易誤診和漏診。