后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術圍術期護理

宋思霖

關鍵詞：上尿路移行細胞癌；后腹腔鏡手術；腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術；圍術期護理

中圖分類號：R473.6

作者簡介宋思霖,護師,本科,單位:210006,南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)。

收稿日期:(2015-01-49;修回日期:2015-11-07)

上尿路移行細胞癌是一類較少見的惡性腫瘤,約占尿路上皮惡性腫瘤的5%[1]。腎盂、輸尿管及膀胱等尿路上皮均為移行上皮覆蓋,具有共同的胚胎起源,同一致癌因素可影響各個部分尿路上皮。因此,對于上尿路移行細胞癌,行局部切除極易復發(fā),臨床上對于對側腎功能良好的病人,根治性腎輸尿管全切+同側膀胱袖狀切除術是手術治療的金標準[2]。隨著腹腔鏡技術在泌尿外科的廣泛應用,后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術已逐步替代開放性腰腹兩切口手術[3]。2009年5月—2014年11月,我院對上尿路移行細胞癌病人在全身麻醉下行后腹腔鏡腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術29例,均恢復良好,現(xiàn)將圍術期護理報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組29例病人中,男17例,女12例;年齡40歲～78歲,平均52歲。左側16例,右側13例;腎盂癌16例,輸尿管癌11例,腎盂輸尿管癌2例,均為單側發(fā)生。臨床表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿伴腰背部脹痛17例,單純無痛性肉眼血尿4例,單純腰背部脹痛3例,尿路刺激癥狀2例,無癥狀3例(體檢B超發(fā)現(xiàn)異常)。合并腎積水17例,尿路感染6例,原發(fā)性高血壓11例,糖尿病6例,冠心病5例,慢性阻塞性肺疾病3例。

1.2主要輔助檢查B超、CT、排泄性尿路造影(IVU)能確定多數(shù)上尿路腫瘤,對于IVU不顯影或顯影不佳時,可行腎盂輸尿管逆行造影。對疑有上尿路腫瘤者,常規(guī)行輸尿管鏡檢查,可直視腫瘤形態(tài),并可取組織活檢確定病變性質,對腫瘤進行準確分級[4]。對于輸尿管鏡無法直視的腫瘤,可留置輸尿管導管收集腎盂尿行尿脫落細胞學檢查,明確診斷。本組29例術前檢查均為健側腎功能正常,未見淋巴結及遠處轉移,術前病理均為上尿路移行細胞癌。

1.3手術方式本組病人的手術方式主要有以下兩種[5]:①后腹腔鏡下行患側腎切除,充分游離至輸尿管下段,然后取平臥位下腹斜切口約6 cm,充分游離輸尿管下段至膀胱壁,袖狀切除輸尿管開口處的膀胱壁約1.5 cm,從下腹部切口處取出患腎、輸尿管及輸尿管開口膀胱壁;②采用電切鏡距輸尿管開口約0.5 cm處行患側輸尿管開口環(huán)形電切,切至膀胱壁外脂肪層,然后行后腹腔鏡下患側腎切除,向下游離輸尿管至膀胱壁外,完整取出患腎、輸尿管及輸尿管開口膀胱壁。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理本組病人大多為偶然發(fā)現(xiàn)病變,有的病程僅有數(shù)日,甚至平時無任何不適而在體檢發(fā)現(xiàn),面對突如其來的癌癥可能,病人常難以接受,易產生焦慮,尤其在術前等待病理結果期間。因此,給予積極的心理疏導和健康教育是心理護理的一個重要環(huán)節(jié)[6]。首先,護士應積極與病人溝通,及時了解其內心的顧慮,鼓勵其主動表達情感及疾病感受,調動其社會支持系統(tǒng)參與心理疏導,減輕其焦慮情緒。其次,根據(jù)病人對疾病的認知程度,采用個體化的健康教育模式。本組單側輸尿管癌11例病人中有8例對手術方式很難理解,護士向其耐心講解疾病相關知識,使其明確該手術方式的必要性和優(yōu)越性,列舉該手術成功病例并邀請?zhí)幱诨謴推诘耐惒∪爽F(xiàn)身說法,消除病人的術前焦慮,增強術前信心,以良好的心態(tài)配合圍術期治療和護理。

2.1.2積極控制原發(fā)病合并高血壓、糖尿病者,監(jiān)測血壓、血糖,合理飲食及用藥,控制血壓、血糖;合并冠心病者,術前3個月內應無心絞痛發(fā)作,抗凝藥物停用1周以上;合并泌尿系感染者,多飲水,保持會陰部清潔,根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗結果選用敏感抗生素,控制感染;合并慢性阻塞性肺疾病者,進行肺功能監(jiān)測,請呼吸科醫(yī)生會診,評估能否耐受手術,同時術前予間歇吸氧、霧化吸入,并結合深呼吸、有效咳嗽鍛煉,確保術前血氣分析檢查結果基本正常。

2.2術后護理

2.2.1一般護理術后回病室取平臥位,床頭抬高15°,低流量(2 L/min)吸氧、心電監(jiān)護,注意保暖,嚴密觀察生命體征。

2.2.2引流管護理做好管道標志并妥善固定,防止扭曲、受壓、滑脫,定期擠壓,保持有效引流。嚴密觀察引流液的量、色、質,詳細記錄,嚴格執(zhí)行無菌操作，定時更換引流袋。

2.2.3并發(fā)癥的預防和護理

2.2.3.1出血嚴密觀察生命體征，保持引流管通暢,密切觀察腹部體征，傷口滲血情況，引流液的量、色、質。如腹膜后引流管或導尿管引流液色鮮紅、量多,應警惕腎窩或膀胱切緣出血,可能與術中止血不徹底、鈦夾過早脫落、分離輸尿管致周圍組織損傷較大有關。術后應給予腹帶加壓包扎,避免過度活動或劇烈咳嗽引起鈦夾過早脫落。如遇腹部膨隆或傷口持續(xù)滲血、引流液短時間內量多、色鮮紅等術后出血表現(xiàn)時,應及時通知醫(yī)生處理,必要時做好二次手術止血準備。本組病人均未發(fā)生術后出血并發(fā)癥。

2.2.3.2漏尿本組病人術后常規(guī)留置三腔導尿管,保持膀胱持續(xù)空虛狀態(tài),尤其對于膀胱袖套電切術后膀胱壁切口愈合更為重要,留置導尿管1周。如病人感腹脹、腹痛或腹膜后引流管引流液為淡紅色且量多,應考慮漏尿[7]。因此,術后應注意防止導尿管扭曲、受壓、滑脫,必要時低壓膀胱沖洗,避免膀胱內血塊或脫落組織阻塞尿管,導致膀胱尿液充盈漏尿。指導病人半坐臥位,體位引流,同時應注意避免延遲膀胱切口愈合的相關因素，如:糖尿病病人術后應嚴格控制血糖,營養(yǎng)不良病人術后應靜脈補充白蛋白、氨基酸等。本組病人均未發(fā)生術后漏尿。

2.2.3.3感染①傷口感染。保持傷口敷料清潔、干燥,及時通知醫(yī)生換藥,注意觀察傷口恢復情況。②肺部感染。指導病人深呼吸、有效咳嗽,必要時霧化吸入,協(xié)助翻身、叩背,促進排痰。③泌尿系感染。導尿管外固定采用高舉平抬法,固定在病人大腿內側皮膚上,引流管經(jīng)大腿上方走行后固定于床旁,并使用抗反流尿袋[8],保持有效引流,每日碘伏會陰護理2次,每周無菌操作下更換抗反流尿袋。嚴密監(jiān)測體溫,如持續(xù)高熱、血白細胞升高,應做相應細菌培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結果選用敏感抗生素控制感染。本組有2例病人術后體溫>39℃,血白細胞升高,發(fā)生術后感染,根據(jù)血培養(yǎng)結果使用敏感抗生素得到及時、有效控制。

2.2.3.4健側腎功能不全術后3 d準確記錄24 h尿量。定時監(jiān)測血肌酐、尿素氮、電解質等,如24 h尿量<400 mL,血肌酐、尿素氮、血鉀明顯升高,應警惕健側腎功能不全,及時匯報管床醫(yī)生,必要時透析治療[9]。本組病例術后均無少尿癥狀,但有3例發(fā)生血肌酐明顯升高,最高達139.7 μmol/L,經(jīng)過靜脈輸注及口服保腎藥物治療后,復查血肌酐基本恢復正常。

2.2.3.5高碳酸血癥術中由于腹腔內高壓導致二氧化碳大量彌散入血,則可造成高碳酸血癥。病人常有疲乏、煩躁、呼吸深慢、面色口唇發(fā)紺等表現(xiàn),應仔細觀察,必要時檢測血氣分析明確診斷。治療上給予持續(xù)低流量吸氧(2 L/min),提高氧分壓,鼓勵病人深呼吸,促進二氧化碳排出。本組病人均未發(fā)生高碳酸血癥。

2.2.3.6腹脹術中大量二氧化碳氣體進入腹腔、術后鎮(zhèn)痛泵的應用及術后臥床、活動減少等均可導致病人術后腸蠕動恢復減慢,出現(xiàn)腹脹。術后6h可采取半坐臥位,協(xié)助床上翻身,2d～3 d可下床活動。早期使用開塞露肛注,促進腸蠕動恢復,避免腹脹。雖然術后腹脹尚無明確診斷標準,護士可根據(jù)病人的自我感覺、腹部體征及伴隨癥狀來判斷腹脹程度[10]。如重度腹脹,需予以胃腸減壓緩解腹脹。本組有2例病人術后2 d仍未排氣,結合病人癥狀及體征提示輕度腹脹,通過適量活動,并予以開塞露肛注刺激后排氣,腹脹緩解。

2.2.3.7皮下氣腫為二氧化碳氣體在筋膜間隙擴散所致。術后應嚴密觀察切口周圍皮膚,有無捻發(fā)音及捻發(fā)感。一般可自行吸收消退。本組病人均未發(fā)生皮下氣腫。

2.2.4膀胱灌注護理為預防上尿路移行細胞癌術后復發(fā),常規(guī)術后1周開始膀胱灌注。囑病人灌注前2 h禁飲,灌注時先開放導尿管排空尿液,緩慢注入化療藥后夾閉尿管,指導病人行平臥、俯臥、左側臥、右側臥,每種體位保持10 min～15 min,根據(jù)病人耐受情況保持1 h～2 h再打開尿管排出灌注液。囑病人多飲水,以利于沖洗膀胱及尿道,避免灌注后產生膀胱及尿道刺激癥狀,之后酌情拔除導尿管。

2.3出院指導注意休息,術后半年內避免劇烈活動。多飲水,勤排尿,注意個人衛(wèi)生,保持大便通暢,避免增加腹壓。遵醫(yī)囑定期行膀胱灌注,定期復診,復查膀胱鏡、B超、CT、腎功能、電解質等。注意保護健側腎功能,如遇健側腰疼、血尿、少尿等異常情況應及時就診。

3小結

根治性腎輸尿管全切加膀胱壁部分切除術是公認的上尿路移行細胞癌的標準治療方法。隨著腹腔鏡設備改進和技術的成熟,腹腔鏡下腎輸尿管全切加膀胱壁部分切除術與傳統(tǒng)開放手術相比顯示出極大的優(yōu)勢,如術中出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等。然而,由于該手術涉及器官較多,手術范圍較廣,對病人仍有較大的創(chuàng)傷。因此,仍應重視圍術期護理。首先,術前應充分溝通,讓病人充分了解疾病特點及腹腔鏡手術的優(yōu)勢,減輕術前焦慮,增強術前信心,對于有基礎疾病的病人應積極控制原發(fā)病。其次,術后應嚴密監(jiān)測生命體征,做好引流管護理,加強術后并發(fā)癥的預防及護理。此外,還應做好出院指導工作,交代相關注意事項,囑其定期復查、定期膀胱灌注等。總之,優(yōu)質、高效的圍術期護理是確保手術安全、提高手術成功率的關鍵環(huán)節(jié)之一。

參考文獻:

[1]Jemal A,Murray T,Ward E,etal.Cancer statistics 2009[J].CA Cancer J Clin,2009,59:225-249.

[2]方晨,邵遠,沈周俊.上尿路移行細胞癌的外科治療進展[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2014,8(4):239-243.

[3]王曉慶,盧績,陳岐輝,等.腹腔鏡與開放手術治療上尿路移行上皮腫瘤的遠期療效比較[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(2):104-106.

[4]Park BH,Jeon SS.Endoscopic management of upper urinary tract urothelial carcinoma[J].Korean J Urol,2013,54(7):426-432.

[5]高寶山,傅耀文,王金國,等.腹腔鏡腎輸尿管根治性切除治療上尿路移行細胞癌的療效分析[J].中國老年學雜志,2010,30(10):1435-1437.

[6]Tyler A.Urothelial cancers:Ureter,renal pelvis,and bladder[J].Semin Oncol Nurs,2012,28(3):154-162.

[7]張躍紅,陳彬彬,曾金英,等.28例原發(fā)性輸尿管癌的圍術期護理[J].全科護理,2010,8(9B):2408-2409.

[8]胡明明,王清,陳瑤,等.留置導尿管不同外固定法對導管相關尿路感染的影響[J].護理研究,2013,27(4A):912-913.

[9]陳亞萍,謝玲女,錢小蘭.15例后腹腔鏡下腎輸尿管全切加膀胱袖狀切除術患者的護理[J].護理學報,2013,20(9B):44-46.

[10]張志麗.外科腹部手術后腹脹的中西醫(yī)治療研究進展[J].貴陽中醫(yī)學院學報,2008,30(2):69-71.

(本文編輯孫玉梅)