滕一偉，王 剛

動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎臟病患者長期血液透析治療賴以長期生存的生命線［1］，而自體動靜脈內(nèi)瘺是最常用、最理想的透析血管通路，所以保持自體動靜脈內(nèi)瘺盡可能長的使用壽命避免內(nèi)瘺栓塞失功能對延長患者的壽命具有重要意義。血栓形成是血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功能的常見原因之一，以往處理多為內(nèi)瘺血管切開取栓術(shù)、再次重新內(nèi)瘺手術(shù)或原有內(nèi)瘺翻修手術(shù)，手術(shù)血管損傷大、血管損失多、術(shù)后內(nèi)瘺不能及時使用等給患者帶來了一定的痛苦。而尿激酶聯(lián)合肝素鈉溶栓治療創(chuàng)傷小、方法簡單、見效快，血管再通后不影響患者透析使用。2009年1月－2014年1月我們采用尿激酶聯(lián)合肝素鈉的溶栓方法治療52 例自體動靜脈內(nèi)瘺栓塞不通患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52 例均為終末期腎臟病并行長期血液透析的患者，男35 例，女17 例，年齡26～71 歲，平均年齡46歲。52例患者均為自主發(fā)現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺無震顫伴疼痛來就診，經(jīng)聽診無血管雜音，經(jīng)彩超檢查確診為動靜脈內(nèi)瘺血栓阻塞失功能。從發(fā)現(xiàn)到確診動靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞的時間為1～8 h，平均3.5 h。36 例動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式為前臂頭靜脈、橈動脈端側(cè)吻合，16 例內(nèi)瘺術(shù)式為前臂橈動脈、頭靜脈端端吻合;動靜脈內(nèi)瘺的使用時間為3～60 個月，平均為15 個月。27 例患者存在當(dāng)日透析超濾脫水過多、血壓偏低，15 例患者存在透析當(dāng)日穿刺點(diǎn)壓迫止血帶壓迫時間過長或睡眠中內(nèi)瘺受壓，10 例患者內(nèi)瘺血栓形成原因不明。本組52 例患者治療前出凝血時間均在正常范圍。

1.2 治療方法 肝素鈉10 000 U 加入0.9%氯化鈉250 ml中經(jīng)外周靜脈以每分鐘30～40 滴的速度滴注，同時用16 G內(nèi)瘺穿刺針逆血流方向穿刺內(nèi)瘺血管靜脈段，針尖盡量靠近血栓處，注意勿貫穿血管，靠近穿刺點(diǎn)約10 cm 左右用止血帶阻斷前臂淺靜脈回流。經(jīng)內(nèi)瘺穿刺導(dǎo)管注入5 000 U/ml 的尿激酶鹽水10～15 ml 到內(nèi)瘺血管內(nèi)并輕柔血栓處血管，尿激酶在血管內(nèi)保留約20 min 后回抽血液10～15 ml 并丟棄，同時觀察有無抽出的血栓。松開止血帶3～5 min 后再次阻斷前臂淺靜脈，重復(fù)尿激酶鹽水注入等上述操作。

1.3 治療終止指標(biāo)

1.3.1 溶栓成功(1)患者感覺內(nèi)瘺側(cè)前臂皮膚變暖。內(nèi)瘺血管再通表明內(nèi)瘺血管有動脈血流通過，而表淺的內(nèi)瘺血管內(nèi)溫暖的動脈血刺激內(nèi)瘺側(cè)皮膚熱感受器，從而使患者感受到皮膚變暖。(2)內(nèi)瘺血管，尤其是血栓處血管明顯擴(kuò)張增粗。內(nèi)瘺血栓開始溶解時血栓也漸漸與栓塞處血管產(chǎn)生縫隙，動脈血可經(jīng)過縫隙開始擴(kuò)張充盈血管。血栓完全溶解時，內(nèi)瘺血管也完全擴(kuò)張到了栓塞前水平。(3)內(nèi)瘺血栓處疼痛消失。內(nèi)瘺血栓急性栓塞不通時，患者往往會感覺到疼痛，患者如果在睡眠中可被痛醒。血栓處血管觸壓疼痛感明顯，內(nèi)瘺血栓去除后疼痛感可消失。(4)內(nèi)瘺再次出現(xiàn)強(qiáng)烈震顫。內(nèi)瘺出現(xiàn)血管震顫表明內(nèi)瘺血管有大量血流通過，說明內(nèi)瘺恢復(fù)血流通過。震顫越強(qiáng)烈內(nèi)瘺越通暢，說明血栓溶解的越徹底?？梢越Y(jié)合患者自己的震顫觸感確定內(nèi)瘺是否完全恢復(fù)通暢。(5)聽診器聽診內(nèi)瘺處可及響亮吹風(fēng)樣血管雜音，無哨笛音。內(nèi)瘺再通聽診器可聽及均一的吹風(fēng)樣血管雜音，如伴有哨笛音，可能存在附壁血栓未完全溶解。

1.3.2 溶栓失敗(1)治療時間≥4 h 內(nèi)瘺仍然不通。(2)尿激酶用量≥80 萬單位。(3)患者中途主動放棄治療。(4)穿刺部位血腫、水腫、出血。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 本組52 例患者，溶栓治療成功40 例，失敗12 例，成功率76.9%。尿激酶用量20 萬單位～80 萬單位，平均用量48 萬單位。治療時間為0.5～4 h，平均治療時間2 h。失敗12 例中有4 例因穿刺點(diǎn)不停滲血無法繼續(xù)治療，3 例出現(xiàn)穿刺區(qū)域皮下血腫、水腫無法繼續(xù)治療。3 例尿激酶用量達(dá)80 萬單位，為減少重要臟器出血等嚴(yán)重并發(fā)癥停止治療，2例患者內(nèi)瘺假性動脈瘤內(nèi)血栓較大溶栓治療達(dá)4 h 仍然無改善，被迫放棄治療。40 例溶栓成功患者內(nèi)瘺使用正常。

2.2 不良反應(yīng) 本組52 例患者中有4 例出現(xiàn)穿刺部位出血，3 例出現(xiàn)穿刺區(qū)域皮下血腫，2 例出現(xiàn)眼部充血、視物模糊等，未出現(xiàn)腦出血、內(nèi)臟出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

3 討論

血液透析是終末期腎臟病患者最有效的治療方法之一，維持動靜脈內(nèi)瘺的良好通暢是長期順利進(jìn)行血液透析的基礎(chǔ)。而內(nèi)瘺血栓作為維持性血液透析患者最常遇見的問題之一，嚴(yán)重影響著內(nèi)瘺的使用壽命［2］。近年來我院開展的尿激酶聯(lián)合肝素治療內(nèi)瘺血栓方法簡單，取得了較好的治療效果。

3.1 溶栓原理 尿激酶是纖溶酶復(fù)合物，能直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。尤其對新形成的血栓起效快、效果好。此外尿激酶還能提高血管ADP 酶活性，抑制ADP 誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。肝素鈉能干擾血凝過程的許多環(huán)節(jié)，主要通過與抗凝血酶Ⅲ(AT－Ⅲ)結(jié)合，而增強(qiáng)后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成;阻止凝血酶原變?yōu)槟?抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白;兩者聯(lián)合既能溶栓也能抑制血栓形成，可以增加療效，減少了單用尿激酶溶栓后抗栓力不足問題。

3.2 溶栓效果 自80年代初國外學(xué)者首次報道應(yīng)用尿激酶溶栓治療內(nèi)瘺血栓形成以來，陸續(xù)有文獻(xiàn)報道局部應(yīng)用尿激酶溶栓治療動靜脈內(nèi)瘺血栓形成，其成功率30%～70%不等［3］。本資料采用尿激酶聯(lián)合肝素溶栓法治療52 例患者，溶栓治療成功40 例，失敗12 例，成功率76.9%，治療時間為0.5～4 h，平均治療時間2 h。溶栓治療效果顯著。

3.3 溶栓并發(fā)癥 尿激酶聯(lián)合肝素溶栓的并發(fā)癥和單獨(dú)應(yīng)用尿激酶的并發(fā)癥相同。最常見的并發(fā)癥為局部出血，但也有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如肺栓塞、腦栓塞、周圍動脈栓塞及嚴(yán)重的出血等［4］。本資料中采取了止血帶阻斷前臂近端淺靜脈回流，并定期回抽內(nèi)瘺針能有效防止溶栓時可能脫離的血栓進(jìn)入體循環(huán)，從而有效地防止和降低重要臟器栓塞。本組病例中有4 例出現(xiàn)穿刺部位出血，3 例出現(xiàn)穿刺區(qū)域皮下血腫，2例出現(xiàn)眼部充血、視物模糊等，未出現(xiàn)腦出血、內(nèi)臟出血、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

3.4 溶栓材料 采用的溶栓方法所需要的醫(yī)藥器材簡單、取材方便。尿激酶、肝素鈉、止血帶、內(nèi)瘺針等物品均為常用物品，也是基層醫(yī)院血透室的常用物品。所用的尿激酶聯(lián)合肝素溶栓方法操作也相對簡單、易掌握。

綜上分析，尿激酶聯(lián)合肝素溶栓方法取材和操作簡單，成功率較高，并發(fā)癥較少，值得推廣開展，尤其是基層醫(yī)院。

［1］梁燕萍.喜療妥在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺中應(yīng)用的效果評價［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，25(5):559.

［2］易麗萍，張悅鳳，邱南海.血液透析動靜脈造瘺失敗的原因分析及防治［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，31(3):491-492.

［3］宋 巖，李冀軍，張壹言，等.局部尿激酶溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓療效及治療方案探討［J］.中國血液凈化，2007，6(11):599-600.

［4］Ash S，Weng FL，Berns JS.Complications of percutaneous treatment of thrombosed hemodialysis access graftsll J1［J］.Seminars in Dialysis，2003，16(3):257-262.