主動脈內球囊反搏應用于AMI合并泵衰竭患者急診行PCI治療的護理

倪曉蘇

倪曉蘇:女，本科，主管護師

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)起病急驟，常導致心功能嚴重受損、血流動力學障礙，易引起心力衰竭，稱為泵功能衰竭，多發(fā)生在老年、三支血管病變、大面積心肌壞死、發(fā)生過致命性心律失常以及左主干病變的高?；颊?，其病情重，病死率高［1］。經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療能重建患者的冠狀動脈血流;而主動脈內球囊反搏(intra－aortic ballon pump，IABP)作為暫時性左室機械輔助循環(huán)裝置，能夠改善血流動力學，增加舒張壓，降低收縮壓，從而減少心肌后負荷，降低心肌氧耗，減少心臟做功，同時增加冠脈供血［2］，兩者聯(lián)合使用能使患者生存率提高到50%［3］。我院心內科于2011年1月～2014年1月將IABP 用于AMI 合并泵衰竭患者急診PCI 的圍手術期，患者經及時的救治和精心的護理后，恢復良好，順利出院，現將護理方法報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患者12 例，其中男10 例，女2 例。年齡55～83 歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死7 例，急性前間壁心肌梗死1 例，急性前壁并右室梗死2 例，急性下壁心肌梗死2 例。心功能kiliip 分級為Ⅱ～Ⅳ級。2 例合并高血壓病同時有大量吸煙史，4 例單純合并高血壓病，2 例合并有糖尿病。IABP 持續(xù)時間2～8 d。

1．2 方法 2%利多卡因局麻后以seldinger 法穿刺右側股動脈，置入8 F 動脈鞘，注入肝素100 U/kg。在X 線定位下插入主動脈反搏球囊，將球囊置于主動脈內，近端位于左鎖骨下動脈平第二肋，遠端位于腎動脈上方。球囊導管連接IABP 反搏儀，根據患者情況選擇觸發(fā)模式，球囊通過有節(jié)奏的充放氣來改變主動脈內血容量及壓力，達到輔助治療心力衰竭的效果。

1．3 結果 12 例患者中2 例并發(fā)股動脈血腫，1 例血小板進行性減少并發(fā)穿刺點嚴重滲血，通過輸注血小板混懸液，拔除IABP 后血小板計數恢復正常，其余無明顯并發(fā)癥，均于IABP導管拔除后6～10 d 出院。

2 護 理

2．1 監(jiān)測生命體征及輔助循環(huán)的效果 密切觀察患者的意識、心率、心律、指脈氧、有創(chuàng)血壓以及反搏儀上的各項參數，包括觸發(fā)模式、反搏壓、反搏波形及反搏比例，根據監(jiān)測的動脈壓力波形及聯(lián)合QRS 波形態(tài)，選擇使氣囊在T 波頂端時充氣，于QRS 波前排空。一般選擇觸發(fā)心電模式，可選擇1 個“R”波向上的最佳導聯(lián)，如Ⅱ導聯(lián)。當出現嚴重心律混亂時，如心率＞150 次/min 或＜50 次/min，球囊反搏無效，應及時報告醫(yī)師，糾正或改用壓力觸發(fā)［4］。在使用過程中應避免電極脫落或接觸不良，若心電圖波形干擾，可通過重新安放電極片，檢查導線連接情況，選擇其他導聯(lián)或調整心電圖增益等方法來確保IABP 的有效觸發(fā)。

2．2 氣囊導管的護理 指導患者平臥位，若取低半臥位，床頭搖高不宜超過30°［5］，留置導管的肢體避免過度彎曲;妥善固定導管，氣囊反搏導管外接端使用寬膠布縱向固定于大腿內側，以防導管脫位、打折或扭曲［6］，避免大幅度翻身，防止管道因牽拉而移位甚至脫出。IABP 反搏期間，應用加壓袋，保持壓力300 mmHg，持續(xù)給予肝素鹽水(肝素2500 U 加入生理鹽水500 ml)沖洗管道，同時每小時再手工沖管1 次，時間10 s 左右，以保持管道通暢;每8 h 將連接IABP 導管的轉換裝置重新校零、調壓力并記錄。本組患者留置期間未發(fā)生非計劃性拔管。

2．3 并發(fā)癥的觀察和護理

2．3．1 下肢血栓 每小時觀察患者雙下肢溫度、皮膚顏色及足背脈搏動情況，特別是置入導管一側，如出現足背動脈搏動減弱、術肢皮溫降低、脹痛等癥狀時，應立即報告醫(yī)師給予及時處置。置管期間應定時為患者做被動活動，注意肢體的保暖，同時鼓勵患者主動活動其他肢體，防止和減少下肢血栓形成［7］。本組患者均未發(fā)生下肢動脈栓塞。

2．3．2 血小板減少和出血 關于應用IABP 時血小板減少的發(fā)生率，目前國內外都沒有明確的報道，李江等［8］通過回顧性分析128 例應用IABP 的患者資料，發(fā)現血小板減少的發(fā)生率為40．6%，最可能原因是IABP 球囊對血小板的機械破壞作用有關，與抗凝治療以及穿刺引起的血管損傷也有一定關系［9］。在使用過程中須監(jiān)測全血凝血酶原激活時間數值，應使ACT 值保持在200～250 s［10］。注意觀察患者股動脈及橈動脈穿刺點有無出血和血腫，有無牙齦出血，皮膚、黏膜有無淤斑、淤點，有無胃腸道出血傾向，同時監(jiān)測大小便常規(guī)。避免反復穿刺，可使用靜脈留置針輸液，不要在輸液側肢體反復測量血壓;同時注意延長各種注射后穿刺點的按壓時間。本組患者2 例并發(fā)股動脈血腫，予以加壓包扎后血腫未擴大;1 例血小板進行性減少并發(fā)穿刺點嚴重滲血，通過輸注血小板混懸液和穿刺處加壓包扎，滲血逐漸減少，在拔除IABP 后血小板計數逐漸恢復正常。

2．3．3 球囊破裂 密切觀察反搏壓的變化，當反搏壓降低、波形改變或消失，并有血液經反搏導管流出，提示球囊破裂，應及時通知醫(yī)師，配合醫(yī)師拔管，必要時更換球囊導管重新置入。

2．3．4 感染 注意觀察穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲血等情況發(fā)生，保持局部清潔干燥，嚴格遵守無菌操作原則，及時更換潮濕、污染的敷料，注意監(jiān)測體溫的變化，預防感染。

2．4 觀察尿量變化 IABP 導管置于腎動脈開口近端的降主動脈內，易壓迫腎動脈致尿量減少;同時由于術中使用造影劑易引起造影劑腎病，所以要保證一定的尿量，至少要達到1～2 ml/(h·kg)［9］?；颊呤褂肐ABP 期間，每班必須準確統(tǒng)計出入量，同時定期復查腎功能，若出現尿量減少，尿比重低，及時配合醫(yī)師處置。

2．5 飲食護理 患者常有惡心、嘔吐，與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血降低組織灌注不足有關［11］。與營養(yǎng)科聯(lián)系，根據患者的病情及口味準備清淡的食物，急性期給予流質飲食，以后逐漸過渡到軟食，直至恢復期給予低鹽低脂低膽固醇飲食，少食多餐，避免飽餐，特別注意粗纖維食物的攝入，保持大便通暢，指導患者勿用力排便，必要時使用緩瀉劑。

2．6 心理護理 AMI 病情兇險，加之IABP 作為一種有創(chuàng)治療帶來的不適，患者易產生緊張和焦躁的情緒，因此，應反復向該患者及家屬解釋其必要性、安全性及注意事項，以取得配合。同時給予有效的心理支持，使患者以積極的心態(tài)配合治療，順利度過危險期。

2．7 基礎護理 術后患者絕對臥床，自理能力大受影響，應多關心患者，照顧其生活需要，每日給予口腔及皮膚護理，為其提供整潔、舒適的床單位，使用海綿床，預防壓瘡發(fā)生;同時減少噪聲及強光等不良刺激，限制探視人員，保證患者充分的睡眠和休息。

2．8 拔除反搏導管的護理 當患者各項生命體征穩(wěn)定，四肢溫暖，尿量達到1～2 ml/(h·kg)［9］，逐漸減慢反搏頻率，停用IABP。拔管后局部壓迫止血30 min，用繃帶“8”字法包扎6～8 h，下肢伸直制動，繼續(xù)臥床24 h 后才能活動。

3 小 結

目前，IABP 已廣泛應用于AMI 合并泵衰竭的輔助支持治療，在急診PCI 圍術期使用更加提高了AMI 治療和搶救的成功率，在短時間內起到了改善血流動力學的作用，使AMI死亡率明顯下降，但保證IABP 有效的使用，正確、及時和細致的護理非常重要。我們必須認真學習并充分掌握IABP 的工作原理，密切觀察病情變化，提高及時發(fā)現異常情況和應急處理的能力，注意觀察反搏壓力、曲線、波形、心電圖和血壓的變化，正確識別報警原因，并針對原因做出及時的處理，從而保證反搏泵的正常工作。同時，盡管應用IABP 有可能出現下肢血栓、球囊破裂、出血、感染等并發(fā)癥，但細致的觀察和護理能把這些問題的負面影響降到最低，大大提高了高危AMI患者的搶救成功率。

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