張繼紅

張繼紅:女，本科，副主任護師，科護士長

近年來，我國的結直腸癌發(fā)病率以每年4．2%的速度遞增，而直腸癌患者中，低位直腸癌的比例遠高于歐美國家，約有15%～20%的直腸癌患者需要接受永久性結腸造瘺術［1］。值得重視的是，手術方式造成的術后身體外形的改變，排便方式的改變，生活習慣的改變，均使直腸癌患者面對巨大的生理、心理壓力［2］。近年來，焦點解決模式已在我國臨床護理領域得到越來越多的應用，我科將焦點解決模式用于直腸癌永久造口住院患者中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年6月～2013年12月在我科住院接受直腸癌Miles 根治手術并行結腸永久造瘺的40 例住院患者，男23 例，女17 例。年齡(57．6 ±7．3)歲。納入標準:(1)患者意識清楚，有一定的表達能力，有小學以上文化程度，不會影響對問卷的正確理解和回答。(2)自愿參與知情同意。(3)既往無精神疾病史或其他嚴重疾病。將其隨機等分為對照組和觀察組。兩組患者在性別、年齡、文化程度、合并疾病等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 兩組患者的常規(guī)康復指導由責任護士進行。指導內(nèi)容包括直腸癌相關知識、術后康復注意事項、人工造口的自我護理、心理疏導及出院后的隨訪等。指導方式包括舉行人工造口專題講座每周2 次，個體輔導，發(fā)放結腸造口護理宣傳小冊子及設立健康宣傳欄。觀察組在常規(guī)康復指導的基礎上采用焦點解決療法進行康復指導?；颊吆炇鹬橥鈺７謩e于患者入院后1～2 d，手術前1 d 及手術后3～6 d 進行干預，共計干預4～5 次，每次40～60 min，干預方式以面對面會談為主，具體包含以下5 個步驟:

1．2．1 問題描述階段 責任護士通過日常的治療與護理活動，對患者的相關情況進行客觀全面的收集，鼓勵患者訴說目前存在的問題，并注意引導醫(yī)患之間的對話朝著積極的、正能量的方向進行。如患者擔心結腸造瘺后會很難看，責任護士可以詢問患者目前希望自己的表現(xiàn)或家人的表現(xiàn)是怎樣的，希望如何來面對自己的健康問題，引導患者回答自己曾經(jīng)為解決疾病所作出的努力;力圖使患者認識并利用自己的積極向上面，明白自己的需求以及可為之所作的努力，而不是整日消極的思考那些難以控制的客觀因素上。

1．2．2 構建現(xiàn)階段可行目標 以“奇跡詢問”與患者針對問題進行探討，引導患者思考自己想要達到的目標。以患者描述的目標為努力方向，鼓勵患者從容易做到的小改變開始做起。如患者迫切想要能夠完全地對人工造口進行自我護理，責任護士就可以為患者設定循序漸進的訓練計劃，在實施過程中對患者的每一個小進步都給予適當?shù)墓膭詈鸵龑В罱K使患者在造口袋的粘貼固定、造口周圍皮膚的清潔護理、排泄物的排放清洗等方面均能較熟練地掌握。在此過程中，要充分考慮患者的學習能力及情緒變化，避免患者急于求成和期望值過高的心理。

1．2．3 探討例外 集中尋找和探究患者生活中曾經(jīng)的“成功體驗”，并與患者探討如何讓這些例外經(jīng)驗發(fā)生。以贊美來肯定患者的成功與優(yōu)點，如患者由最初的對更換造口袋的恐懼，發(fā)展到主動去幫助病友更換造口袋，責任護士可以讓患者思考當初自己做了什么才解決了困擾自己的這個問題，如何讓此狀況重現(xiàn)。最終的目的是協(xié)助患者發(fā)現(xiàn)自身更多的成功要素。

1．2．4 實施反饋 責任護士每次在會談結束前會整理患者前階段的優(yōu)勢、努力及成效，對照構建目標和例外經(jīng)驗，通過贊美、鼓勵反饋給患者，目的是鼓勵患者樹立起實現(xiàn)擬定目標和任務的信心。

1．2．5 效果評價 運用評量性問句對患者進行評量，幫助患者了解已取得的進步，進一步了解患者主觀想法，引導幫助患者明確下一步的有效行動，推動患者不斷進步。

1．3 評價方法 對符合納入標準的患者分別于入院后1～2 d 和出院前1 d 完成問卷調查，采用自制自我護理能力測定量表調查患者的自我護理能力，包括造口相關知識(15 個條目)、自我護理技能(15 個條目)、自我護理責任感(8 個條目)及健康知識水平(12 個條目)4 個方面。共計50 個條目，每個條目2 分，總分100 分，得分越高，表示自我護理能力越強。采用簡明癌癥患者心理適應問卷(Mini-MAC)進行心理狀況評價，共29 個條目，主要考察負面情緒、積極態(tài)度和認知回避3 個因子，每個因子計分為0～5 分，分數(shù)越高，表明負面情緒、積極態(tài)度和認知回避越強;分數(shù)越低，表明負面情緒、積極態(tài)度和認知回避越弱。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13．0 統(tǒng)計學軟件，計量資料采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0．05。

2 結 果

2．1 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較(表1)

表1 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較(分，±s)

表1 兩組患者干預前后自我護理能力評分比較(分，±s)

注:兩組患者干預前后自我護理能力評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學差異，P＜0．05

組別 例數(shù) 造口相關知識干預前 干預后自我護理技能干預前 干預后自我護理責任感干預前 干預后健康知識水平干預前 干預后觀察組 20 14．55 ±5．85 25．36 ±3．21 12．77 ±5．63 26．19 ±7．32 8．32 ±2．33 15．34 ±4．51 12．89 ±5．15 23．64 ±8．51對照組 20 15．39 ±5．29 20．04 ±5．68 12．83 ±5．74 18．88 ±6．62 8．18 ±3．12 12．33 ±2．89 13．11 ±4．85 18．74 ±6．58

2．2 兩組患者干預前后心理狀態(tài)評分比較(表2)

表2 兩組患者干預前后心理狀態(tài)評分比較(分，±s)

表2 兩組患者干預前后心理狀態(tài)評分比較(分，±s)

注:兩組患者干預前后心理狀態(tài)評分比較，積極態(tài)度、負面情緒、認知回避評分組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學差異，P＜0．05

組別 例數(shù) 負面情緒干預前 干預后積極態(tài)度干預前 干預后認知回避干預前 干預后．37 ±0．43 1．42 ±0．55對照組 20 2．37 ±0．25 1．99 ±0．86 1．45 ±0．15 1．68 ±0．23 2觀察組 20 2．42 ±0．33 1．42 ±0．63 1．42 ±0．32 2．13 ±0．63 2．52 ±0．73 2．01 ±0．69

3 討 論

焦點解決模式是在20世紀70年代末在積極心理學背景下發(fā)展起來的一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式，其特點是關注問題的解決，而不糾纏于尋找問題產(chǎn)生的原因，即幫助來訪者利用積極的正面經(jīng)驗快速找到解決問題的方法和力量。2002年當此模式被引入護理領域后，已受到越來越多護理人員的關注［3］。

傳統(tǒng)的護理模式一般均是填鴨式地對患者進行健康教育，患者被動的接受醫(yī)護人員灌輸?shù)男畔?，這種方式能夠取得一定的效果，其優(yōu)點是能夠做到標準化流程化，但卻忽視了患者的個體性，對于一些悲觀、消極、敏感的患者，效果往往較差。焦點解決模式以積極心理學運動為基礎，始終是建立在良好的護患關系和不斷地贊賞中，護理人員總是用欣賞的眼光來看待患者，并充分相信患者通過自己的努力和經(jīng)驗，最終能夠實現(xiàn)自己提出的與期望匹配的目標，這在一定程度上極大地提高了患者主動要求康復的積極性［4］。我們的研究結果表明，焦點解決模式應用于護理工作中，以鼓勵性的語言為載體，通過例外的尋找和一步步小的改變，幫助患者從自身找到解決問題的資源，并最終建立起一個新的適合患者的護理方法，增強了患者的積極康復行為。觀察組患者的自我護理能力均明顯優(yōu)于對照組(P＜0．05)，充分說明焦點解決模式更加符合個體化的護理需求。

直腸癌術后永久性造口患者比其他癌癥患者面臨更大的精神壓力［5］。自身外形及排便方式的改變，極易使患者產(chǎn)生低人一等的感覺，擔心受到外人的嫌棄，受到親人的冷落，對未來生活的恐懼等，均容易使患者產(chǎn)生各種心理問題，嚴重時甚至會誘發(fā)抑郁癥的發(fā)生［6］。與傳統(tǒng)的預防心理疾病出現(xiàn)的心理護理模式相比，焦點解決模式能挖掘出患者自身積極正面的資源，增加患者的信心，從而減少負性事件的發(fā)生率。焦點解決模式讓患者感到自己被尊重和被關心，激發(fā)了患者主動參與自我管理的積極性，同時不斷地鼓舞和贊賞，增強了患者的自信心。結果顯示，觀察組的負面情緒較少，生活的態(tài)度更為積極。

總之，焦點解決護理模式明顯提高了患者的自我護理能力，緩解了患者的心理問題，增加了患者的信心，提高護理人員的溝通能力和工作效率，提高了患者自我效能感、應對能力和生活質量。當然，如何有效地開展焦點解決護理模式，還有賴于對相應的護理人員進行系統(tǒng)的焦點解決護理模式的培訓，提高護理人員的觀察能力、語言技巧、對患者心理需求的評估能力等，以便更好地為患者服務［7］。

［1］潘堯斐．直腸癌結腸造口患者生活質量的影響因素及護理干預的研究進展［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16(5):604 -607．

［2］王萍萍．直腸癌結腸造口康復期患者自我護理能力狀況及影響因素［J］．中華現(xiàn)代護理雜志，2012，18(18):2118 -2121．

［3］駱 宏，葉志弘，王菊香．聚焦解決模式在臨床護理中的應用［J］．中華護理雜志，2007，42(6):568 -570．

［4］李 莉，金昌德．焦點解決護理在護理領域中的應用［J］．護理研究，2011，25(12B):3213 -3215．

［5］丁 飚．健康教育對直腸癌結腸造口術患者焦慮狀況的影響［J］．解放軍護理雜志，2007，24(7):24 -25．

［6］王永華，楊曉援，劉湘林，等．直腸癌行永久性結腸造口患者抑郁情緒及相關因素的調查［J］．解放軍護理雜志，2007，24(8):36 -38．

［7］徐鑫芬，駱 宏，邵 芳，等．聚焦解決模式在護士長溝通能力訓練中的應用［J］．中華護理雜志，2010，45(7):650 - 652．