王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術(shù)期護(hù)理

王道平 孫 莉 吳 敏 趙佳妮

目的:探討全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變患者圍手術(shù)期護(hù)理方法。方法:總結(jié)回顧26例全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變切除手術(shù)的術(shù)前檢查、心理疏導(dǎo)、手術(shù)方法和效果、手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后檢查、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和嗓音訓(xùn)練。結(jié)果:26例患者中除1例因恐懼烤瓷門齒損傷拒絕手術(shù)外，其余25例均通過手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪電子喉鏡結(jié)果未見聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤復(fù)發(fā)、聲帶黏連等。聲帶息肉、小結(jié)聲音恢復(fù)約1個(gè)月，巨大息肉、囊腫聲音恢復(fù)約2個(gè)月，乳頭狀瘤聲音恢復(fù)差。結(jié)論:全麻支撐喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學(xué)有效的治療和護(hù)理流程，減少術(shù)中副損傷和并發(fā)癥，提高了治療效果，降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率，提高了護(hù)理質(zhì)量。

良性病變;撐喉鏡;聲門暴露困難;圍手術(shù)期護(hù)理 < class="emphasis_bold">doi:10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

10.3969/j.issn.1672－9676.2015.02.042

全麻支撐喉鏡下切除聲帶良性病變手術(shù)，作為一種微創(chuàng)外科技術(shù)和方法已日趨成熟，術(shù)后發(fā)聲效果及微型損傷已經(jīng)達(dá)到理想的水平，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)已推廣和普及。這一技術(shù)的開展和推廣，主要依賴麻醉技術(shù)水平的提高和手術(shù)器械的完備，包括高清晰度的喉內(nèi)鏡及成像系統(tǒng)，支撐喉鏡精細(xì)不易對(duì)手術(shù)區(qū)域以及周圍的損傷且能充分暴露手術(shù)視野，使病變切除徹底且簡(jiǎn)便。但是，由于患者個(gè)體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物巨大、咽反射極其敏感等，造成術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查特別是術(shù)中聲門區(qū)暴露帶來(lái)困難，術(shù)中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加［1］。我科針對(duì)聲門暴露困難患者改進(jìn)圍手術(shù)期工作流程，達(dá)到最終臨床目的和最佳臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月～2014年2月我科收治的聲門暴露困難聲帶良性病變的26例患者，男14例，女12例。年齡18～72歲。病程為1個(gè)月～3年。聲帶息肉12例(其中巨大息肉2例)，聲帶小結(jié)9例，聲帶囊腫3例，聲帶乳頭狀瘤2例。其中上切牙松動(dòng)2例，肥胖頸短體形頭頸部后仰小于45°6例，小頜畸形、牙列不齊12例，前突型深覆頜5例，聲帶新生物巨大2例，烤瓷門齒1例。術(shù)前均進(jìn)行纖維或硬性喉鏡檢查并打印檢查照片，術(shù)前均進(jìn)行全麻常規(guī)檢查和化驗(yàn)，排除手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 26例患者中除1例烤瓷門齒患者術(shù)前拒絕手術(shù)外，其余25例均采用全身靜脈復(fù)合麻醉氣管插管，取仰臥位，根據(jù)患者體型少許墊肩或不墊肩，插入支撐喉鏡，通過喉內(nèi)鏡或30°鼻內(nèi)鏡甚至纖維喉鏡，力爭(zhēng)更好暴露喉部病變部位，接成像系統(tǒng)，在電視監(jiān)視器下，將聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、良性腫瘤等病變組織精細(xì)切除，2例聲帶巨大息肉用動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腫物大部后再用喉部精細(xì)手術(shù)器械切除其根部，使創(chuàng)面光滑。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前健康教育 (1)向患者介紹聲帶息肉、小結(jié)、囊腫的發(fā)病機(jī)理，囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。為了保護(hù)聲帶，應(yīng)囑患者忌酒禁煙，不大聲喧嘩，不在感冒時(shí)長(zhǎng)時(shí)間說話和唱歌等過度用嗓;女性在月經(jīng)前期及月經(jīng)期避免過度用嗓。發(fā)現(xiàn)喉部不適或聲音出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)就醫(yī)診療。

2.2 術(shù)前心理護(hù)理 大多數(shù)患者懼怕手術(shù)，尤其是全身麻醉手術(shù)，術(shù)前處于緊張和恐懼狀態(tài)，有時(shí)拒絕手術(shù)，使手術(shù)不能按計(jì)劃進(jìn)行。針對(duì)這些問題，護(hù)理人員應(yīng)給予患者有針對(duì)性的心理指導(dǎo)。首先介紹手術(shù)的目的是切除病灶，送病理檢查，得到明確的診斷，防止誤診，如有嚴(yán)重疾病能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。其次介紹手術(shù)方法和手術(shù)時(shí)間以及簡(jiǎn)單介紹手術(shù)器械使用原理。告知患者全麻支撐喉鏡下切除術(shù)是一種微創(chuàng)的手術(shù)，看不見手術(shù)切口，術(shù)中是將支撐喉鏡送到喉口，使用微型喉剪切除，麻醉為全身麻醉，術(shù)中無(wú)知曉，無(wú)疼痛等感覺。由于個(gè)體發(fā)育差異，手術(shù)時(shí)間較一般聲帶手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，約15～30 min，出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、舌體麻木、軟腭及咽側(cè)壁拉傷等常見并發(fā)癥較常人可能性大，但這些并發(fā)癥術(shù)后會(huì)很快恢復(fù)，不必過于擔(dān)心。告知患者術(shù)中出現(xiàn)意外的發(fā)生率極低，但病變部位有可能暴露不清而放棄手術(shù)改用其他治療方法，讓患者做好思想準(zhǔn)備。

2.3 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前評(píng)價(jià)心肺功能以評(píng)估麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)年齡超過70歲患者和有心、肺等重要器官功能問題者，視為麻醉高?；颊撸M(jìn)行術(shù)前嚴(yán)格交代和準(zhǔn)備。術(shù)前充分了解患者個(gè)體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、前突型深覆頜、過度肥胖、頸部粗短、聲帶新生物大小;是否有頸部后仰問題、牙齒有無(wú)松動(dòng)等，評(píng)價(jià)支撐喉鏡下聲門暴露的難易程度，應(yīng)對(duì)措施;估計(jì)術(shù)程長(zhǎng)短;術(shù)中可能產(chǎn)生的副損傷，如舌體受擠壓、軟腭和(或)咽側(cè)壁組織拉傷、牙齒損傷等;術(shù)中可能用到的特殊器械，如30°鼻內(nèi)鏡、纖維喉鏡、動(dòng)力切割系統(tǒng)等。

2.4 術(shù)前發(fā)聲訓(xùn)練［2－3］(1)喉放松訓(xùn)練。放松喉內(nèi)、喉外肌，使發(fā)聲器官能得到充分休息。訓(xùn)練方法:放松操、嘆氣法。(2)水泡音訓(xùn)練。練習(xí)聲門的閉合功能，發(fā)出水泡樣的聲音。(3)氣息訓(xùn)練。腹式呼吸訓(xùn)練。(4)咀嚼訓(xùn)練。發(fā)聲時(shí)伴隨著咀嚼動(dòng)作，運(yùn)用咀嚼動(dòng)作，使發(fā)聲過程中的喉內(nèi)、外肌處于放松狀態(tài)。

2.5 術(shù)中護(hù)理 患者進(jìn)入手術(shù)室后與其建立有效溝通，緩解其緊張情緒，建立合適的靜脈輸液通道，術(shù)中根據(jù)患者的體型選擇少許墊肩或不墊肩，調(diào)節(jié)護(hù)胸板高度，根據(jù)手術(shù)醫(yī)師要求從頸部適度按壓喉體，以利于聲帶暴露，配合醫(yī)師及時(shí)選擇和使用能充分暴露聲帶的器械，如30°鼻內(nèi)鏡或纖維喉鏡，連接顯像系統(tǒng)。熟練默契的配合可大大縮短術(shù)程時(shí)間，減少副損傷和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 術(shù)后護(hù)理

2.6.1 體位護(hù)理 術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥位，囑患者及時(shí)吐出口腔內(nèi)分泌物，以防誤吸，予以吸氧及床邊心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、血氧飽和度等變化，尤其是呼吸情況，預(yù)防喉痙攣和急性喉水腫發(fā)生。

2.6.2 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h禁飲禁食，唇部可貼敷生黃瓜片等以防干裂不適［4］，6 h后指導(dǎo)進(jìn)食米湯、牛奶、魚湯等溫涼流質(zhì)，次日進(jìn)食清淡半流質(zhì)，如餛飩、面條，避免堅(jiān)硬、辛辣等刺激性飲食及禁煙酒、咖啡。進(jìn)食后及時(shí)用溫涼開水或?qū)Ｓ檬谝菏?，以防咽部拉傷處感染。牙齒松動(dòng)的患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁食堅(jiān)硬、韌性食物。

2.6.3 藥物治療護(hù)理 術(shù)后常規(guī)生理鹽水+慶大霉素+普米克令舒霧化吸入，每日2次。舌體麻木的使用甲鈷胺等維生素B族藥物。使用抗生素或七葉皂甙鈉抗炎消腫者，注意觀察用藥的不良反應(yīng)。

2.6.4 發(fā)聲護(hù)理及訓(xùn)練 術(shù)后24 h后按術(shù)前發(fā)聲訓(xùn)練方法開始進(jìn)行發(fā)聲，可有效預(yù)防聲帶黏連，術(shù)后前3 d，每天發(fā)聲不超過半小時(shí)，每次發(fā)聲在3 min內(nèi)，每句話不超過10個(gè)音節(jié)，2個(gè)月內(nèi)低聲講話，有利于聲帶休息。術(shù)后3 d復(fù)查纖維或硬質(zhì)喉鏡并拍照與術(shù)前對(duì)比，3～5 d后出院。

2.7 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者注意保護(hù)嗓子，正確發(fā)音，避免長(zhǎng)時(shí)間用嗓或高聲喊叫;禁煙酒，忌辛辣刺激性飲食，經(jīng)常漱口，保持口腔咽喉部清潔;注意休息，避免感冒和過度疲勞，生活有規(guī)律。囑患者術(shù)后7 d及1，3，6，12個(gè)月時(shí)門診復(fù)診。

3 結(jié)果

(1)術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查。聲帶息肉12例，聲帶小結(jié)9例，聲帶良性腫瘤2例，聲帶囊腫3例。(2)術(shù)前心理輔導(dǎo)。對(duì)手術(shù)有恐懼感12例，輔導(dǎo)后解除11例，1例因恐懼烤瓷門齒損傷堅(jiān)決拒絕手術(shù)。(3)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡檢查無(wú)聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫、腫瘤殘留，術(shù)中軟腭和(或)咽側(cè)壁拉傷25例。術(shù)中牙齒脫落1例，牙齒松動(dòng)5例，術(shù)后舌體麻木19例。(4)術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練。術(shù)后24 h開始進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，能按正確的訓(xùn)練發(fā)聲。術(shù)后72 h后可以按正確方法發(fā)聲。(5)術(shù)后7 d及1，3，6，12個(gè)月隨訪電子喉鏡結(jié)果，未見聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤復(fù)發(fā)，聲帶黏連等。聲帶息肉、小結(jié)聲音恢復(fù)約1個(gè)月，巨大息肉、囊腫聲音恢復(fù)約2個(gè)月，乳頭狀瘤聲音恢復(fù)差。

4 討論

聲帶息肉、小結(jié)、聲帶囊腫是一常見的喉部良性疾病，聲帶乳頭狀瘤是一種良性腫瘤。病變時(shí)間較長(zhǎng)、病變范圍較大的聲帶息肉、小結(jié)，使用非手術(shù)治療方法的效果較差，全麻支撐喉鏡下聲帶息肉、小結(jié)、囊腫、乳頭狀瘤手術(shù)是一種快速和行之有效的方法［5］。但是，由于患者個(gè)體發(fā)育差異，如小頜畸形、牙列不齊、咽反射極其敏感等，造成術(shù)前纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡下聲帶檢查、術(shù)中聲門區(qū)暴露帶來(lái)困難，術(shù)中操作難度明顯增加，副損傷明顯增多，術(shù)后并發(fā)癥隨之增加，以及對(duì)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理的不重視，使術(shù)后達(dá)不到滿意的效果，甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。如何提高聲門暴露困難聲帶良性病變手術(shù)成功率和治療效果，是臨床上不斷總結(jié)和探索的話題。變通的應(yīng)用一些特殊器械和暴露方法，術(shù)中默契配合可大大縮短術(shù)程，均有利于提高手術(shù)成功率和減少副損傷及并發(fā)癥。

同時(shí)需要進(jìn)行外科手術(shù)的聲帶良性病變患者，應(yīng)該重視術(shù)前、術(shù)后的各項(xiàng)工作，尤其是術(shù)前、術(shù)后的嗓音訓(xùn)練，如果僅依靠手術(shù)，不能盡早盡快地恢復(fù)嗓音功能，有可能達(dá)不到最終的治療目的，會(huì)出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，需要反復(fù)多次手術(shù)或嗓音功能恢復(fù)的時(shí)間過長(zhǎng)，甚至術(shù)后嗓音功能恢復(fù)不滿意。為了減少術(shù)后復(fù)發(fā)和加快嗓音功能的恢復(fù)時(shí)間和提高嗓音功能效果，我們對(duì)全麻支撐喉內(nèi)鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變，進(jìn)行了長(zhǎng)期的工作總結(jié)和經(jīng)驗(yàn)的摸索，探索了全麻支撐內(nèi)喉鏡下聲門暴露困難聲帶良性病變圍手術(shù)期護(hù)理流程。按照流程，在手術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者常規(guī)進(jìn)行纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡檢查，并拍照進(jìn)行效果的比較。術(shù)前健康教育、術(shù)前心理護(hù)理、對(duì)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及術(shù)前、術(shù)后發(fā)聲訓(xùn)練、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后臨床護(hù)理等環(huán)節(jié)逐步實(shí)施。

既往傳統(tǒng)的觀點(diǎn)，聲帶息肉手術(shù)后進(jìn)行禁聲，以防止術(shù)后創(chuàng)面的水腫和聲帶息肉的復(fù)發(fā)?；颊叱闯Ｒ?guī)給予體位、飲食治療和藥物治療、并發(fā)癥的對(duì)癥處理外，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)的嗓音康復(fù)訓(xùn)練，按設(shè)置的訓(xùn)練課程進(jìn)行喉放松訓(xùn)練、氣息訓(xùn)練、咀嚼訓(xùn)練等，通過康復(fù)訓(xùn)練，提高手術(shù)后恢復(fù)速度和質(zhì)量，防止聲帶黏連，提高療效，降低復(fù)發(fā)率。

通過對(duì)26例患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后科學(xué)有效的治療和護(hù)理，提高了治療效果，降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率，減少術(shù)中副損傷和并發(fā)癥。將術(shù)前術(shù)后的纖維喉鏡或硬質(zhì)喉鏡聲帶檢查和嗓音檢查、分析以及術(shù)后的嗓音康復(fù)訓(xùn)練納入護(hù)理工作流程，進(jìn)一步提高了護(hù)理質(zhì)量和臨床治療效果。

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222500 連云港市 江蘇省連云港市灌南縣人民醫(yī)院耳鼻喉科

王道平:女，本科，主管護(hù)師

孫莉，女，副主任護(hù)師

2014－05－05)

(本文編輯 陳景景)