論窠囊

杜松 胡鏡清 盧紅蓉

近年來，隨著對常見病、慢性病病因、病機(jī)認(rèn)識的深入，痰瘀互結(jié)逐漸成為中醫(yī)理論與臨床關(guān)注的重點(diǎn)與熱點(diǎn)。中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)中有很多有關(guān)痰瘀互結(jié)的記載，其中有關(guān)“窠囊”的論述尤為獨(dú)特。許叔微、朱丹溪、喻嘉言、何夢瑤等醫(yī)家分別從不同角度對窠囊的形成、窠囊的具體致病特點(diǎn)、診療方藥等方面進(jìn)行了深入的闡述，對研究痰瘀互結(jié)證之病因病機(jī)有一定的啟發(fā)。本文基于古代文獻(xiàn)，試對窠囊之淵源、病因病機(jī)、病性、臨床表現(xiàn)及治療等作一梳理。

窠囊之說，最早來自于宋代許叔微所提出的“濕痰、痰飲成癖囊”說，并在《普濟(jì)本事方》中記載了用單味蒼術(shù)治療窠囊的經(jīng)驗(yàn)。許叔微說:“予生平有二疾，一則臟腑下血，二則膈中停飲。”而針對這個“膈中停飲”之證，許叔微以自身經(jīng)歷描述說:“始因年少時夜坐為文，左向伏幾案，是以飲食多墜向左邊，中夜以后稍困乏，必飲兩三杯，既臥就枕，又向左邊側(cè)睡?！保?］認(rèn)為是因自己喜左側(cè)伏案工作導(dǎo)致飲食多墜向左邊，加上喜深夜飲酒，又喜左側(cè)臥睡，日久出現(xiàn)了腸中漉漉有聲、脅痛、飲食殊減、十?dāng)?shù)日必嘔數(shù)升酸苦水等癥狀，用補(bǔ)瀉諸法均無效。許叔微認(rèn)為，這屬于“癖囊”之疾，他說“已成癖囊，如潦水之有科臼，不盈科不行，水盈科而行也，清者可行，濁者依然停，蓋下無路以決之也”。應(yīng)該用“燥脾以勝濕，崇土以填科臼”的方法，所以棄諸藥而不用，單用一味蒼術(shù)，三月而疾除，甚至還祛除了“目昏?！敝Y。而針對蒼術(shù)過于溫燥之性，許叔微認(rèn)為可加服“山梔散一服，久之不燥矣”。許叔微有關(guān)“癖囊”的論述，在《丹溪治法心要》中被朱丹溪引用:“用蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極有效，痰挾血遂成窠囊?！保?］丹溪將許叔微的“痰成癖囊”之說與瘀血聯(lián)系，首次明確提出了“痰挾瘀血”的觀點(diǎn)，也就是痰瘀相關(guān)學(xué)說，并將其應(yīng)用到臨床診療中，遂成“窠囊”一說。

1 窠囊的理論基礎(chǔ)

1.1 窠囊形成的基礎(chǔ)—痰瘀同源互化

痰和瘀，均為陰邪，同氣相求，相互影響，常常痰瘀同病。痰乃因臟腑氣化功能失調(diào)，水液代謝障礙而導(dǎo)致體內(nèi)津液停聚所形成稠濁而黏滯的病理產(chǎn)物，所以痰的形成與津液的代謝異常相關(guān);而瘀即指瘀血，瘀血的形成與血液運(yùn)行的異常相關(guān)，所以痰與瘀的關(guān)系，歸根結(jié)底是津與血的關(guān)系。津血原本同源，皆由中焦脾胃對飲食物進(jìn)行消化吸收而產(chǎn)生，皆源于飲食水谷的精華之氣，而津和血均通過五臟的輸布而循行于人體的全身上下，共同滋養(yǎng)周身臟腑組織器官。血行脈中，津行脈外，兩者相互為用，互為補(bǔ)充。所以痰滯則血瘀，瘀滯亦可加重痰阻，最后形成痰瘀同病，兩者在病理上相關(guān)，可以相互轉(zhuǎn)化，相兼為病。痰瘀之間這種同根同源的關(guān)系，是窠囊之所以形成的理論基礎(chǔ)。

1.2 影響窠囊形成的因素

對于窠囊的闡述首推朱丹溪，其在《局方發(fā)揮》中對影響窠囊形成的致病因素和窠囊形成的具體過程進(jìn)行了分析，提出“自氣成積，自積成痰。痰夾瘀血，遂成窠囊”。他認(rèn)為凡病之初起，均起于微端，《局方發(fā)揮》中說:“夫氣之初病也，其端甚微，或因些少飲食不謹(jǐn)，或外冒風(fēng)雨，或內(nèi)感七情，或食味過厚，偏助陽氣，積成膈熱，或資稟充實(shí)，表密無汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清濁相干，氣為之病?！保?］是屬于“氣之為病”，病多較輕淺，出現(xiàn)“或痞，或痛不思食，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿”等病證。而因?yàn)檎`治或延誤治療，或七情內(nèi)傷等原因，病情反復(fù)發(fā)作延蔓，“自氣成積，自積成痰，此為痰，為飲，為吞酸之由也，良工未遇繆藥，又行痰挾瘀血，遂成窠囊”。說明丹溪認(rèn)為痰瘀互結(jié)的因素有以下兩個方面:一是其形成主要與外感、內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素密切相關(guān);二是其形成和發(fā)展與病程的遷延、病理因素的互相影響、誤治等有關(guān)。

1.3 窠囊的病機(jī)關(guān)鍵

氣血津液運(yùn)行失常是窠囊的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”。首先，氣的運(yùn)行失常，會影響津液和血液的代謝異常，從而導(dǎo)致窠囊的形成;另外，無論是外感寒熱之邪，或病性的虛實(shí)，也可以導(dǎo)致氣的運(yùn)行失常，間接造成窠囊的形成。提示臨床在治療窠囊之為病時，除了痰瘀同治方藥之外，應(yīng)注意行氣理氣，調(diào)暢氣機(jī)。痰瘀之間可以互為因果，互根互生，同時，痰瘀互結(jié)，聚而不行，則必生熱，熱又耗傷精津而加重痰瘀之證，所謂汁沫與血相搏，凝聚不得散而積成，故痰滯礙血可致血瘀，血瘀濕滯則致痰凝。臨床上可見先有痰而后有瘀者，也有先有瘀而后有痰者，或同時痰瘀互結(jié)者，均可致窠囊。

2 窠囊的特點(diǎn)分析

2.1 窠囊的具體形態(tài)

清代醫(yī)家喻嘉言在《寓意草》中對于窠囊的具體形態(tài)進(jìn)行了描述:“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如蓮子之嵌于蓬內(nèi)，生長則易，剝落則難?！保?］在前人的基礎(chǔ)上，喻嘉言對于窠囊作了進(jìn)一步的發(fā)揮與闡說，明確了窠囊的性質(zhì)和特點(diǎn)，使之可以被理解并具有了一定的理論和臨床價值。

2.2 窠囊具有“病位”的概念

喻嘉言還首次明確賦予了“窠囊”以病位的概念。其在《寓意草·論浦君藝喘病癥治之法案》中說:“而肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)?？梢詢S寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安，亦若為亂者然。如寇賊依山傍險，蟠據(jù)一方，此方之民勢必擾亂而從寇也?！保?］其中從“肺中之窠囊，實(shí)其新造之區(qū)，可以僑寓其中”可以看出，喻嘉言之論“窠囊”有病位之義。清代醫(yī)家張璐也在《張氏醫(yī)通》中說:“血肉之味，蘊(yùn)釀為痰為火，變動為咳為喘。其在平居無恙之時，貯積窠囊之中，或時有所觸發(fā)?！保?］說明在當(dāng)時中醫(yī)學(xué)已經(jīng)有了“病灶”的概念，對臨床診病有一定的意義。

2.3 窠囊之為病遷延難治

歷代醫(yī)家在論述窠囊時，都突出強(qiáng)調(diào)了窠囊之為病的頑固性、病程的遷延性和難治性。朱丹溪在《丹溪心法》中說:“痰病久得澀脈，卒難得開，必費(fèi)調(diào)理?！庇骷窝栽凇对⒁獠荨分姓f:“任行驅(qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳。究而言之，豈但窠囊之中，痰不易除。即肺葉之外，膜原之間，頑痰膠結(jié)多年，如樹之有蘿，如屋之有游，如石之有苔，附托相安。”非常形象地說明了窠囊之中，痰不易除，為藥石難治之所。同時，他也生動形象地指出:窠囊所病之處，必“民勢必擾亂而從寇”，窠囊之所以難治，是因?yàn)椤叭涡序?qū)導(dǎo)滌涌之藥，徒傷他臟，此實(shí)閉拒而不納耳”。這些論述均賦予了“窠囊”更加廣泛的理論意義，對前人所提出的理論確有一定的發(fā)揚(yáng)。而《張氏醫(yī)通》中說:“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生蟲。”說明了窠囊之為病，具有病程長、病勢遷延的特點(diǎn)。

何夢瑤在《醫(yī)碥·卷之二·雜癥》中提到:“有形之積，阻礙正氣，故痛也。而亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭，或邪另結(jié)窠囊，不礙氣血隧道之故。此為難治，以藥不易到也?！保?］提出有形之積，如食積、痰積、血積與邪結(jié)為窠囊之說，是對窠囊理論的進(jìn)一步發(fā)揮。他認(rèn)為積為有形之邪，可因食、因痰、因血等積滯而成，食積、痰積、血積成塊后可阻礙正氣，也可不阻礙正氣，而與邪另結(jié)為窠囊，如果食積、痰積、血積與邪結(jié)為窠囊，則難治。其中尤為應(yīng)該注意的是，何夢瑤提到，窠囊乃屬“正氣另辟行徑”，不與邪爭時另結(jié)而成，因?yàn)樗幬锊蝗菀椎诌_(dá)病所，所以難治，這對我們今天臨床診療一些疑難病辨證有一定的借鑒。

3 窠囊的臨床表現(xiàn)

窠囊既已形成，就會出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，朱丹溪將其形容為:“良工未遇繆藥，又行痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞，為痛嘔吐，為噎膈反胃之次第也，飲食湯液，滯泥不行，滲道蹇澀，大便或秘或溏，下失傳化，中焦愈停?！闭f明“窠囊”形成而出現(xiàn)了痞、痛、嘔吐、飲食不化、大便不調(diào)等一系列的癥狀，這些不同類型的臨床表現(xiàn)也提示多種疾病可從窠囊論治，對今天臨床有一定的啟示作用。此外，《類證治裁·痃癖癥瘕諸積論治》中還說:“痛猶通連氣血，不痛則另結(jié)窠囊?！敝赋鲴侥抑疄椴。刹煌?。何夢瑤也說:“亦有不痛者，日久則正氣另辟行徑，不復(fù)與邪相爭，或邪另結(jié)窠囊?！保?］這種觀點(diǎn)獨(dú)具特色，指出窠囊之為病有痛或不痛的特點(diǎn)，值得進(jìn)一步探討。

4 窠囊的治療

《證治匯補(bǔ)·卷之五·胸膈門·痞滿》中論到:“痰挾痰血，結(jié)成窠囊者。宜逐瘀行氣?！保?］可作為治療窠囊之為病的基本治法。在古代文獻(xiàn)中，不乏對治療窠囊的中藥和方劑的記載，詳述如下。

4.1 用于窠囊治療的中藥

許叔微最早提出用一味蒼術(shù)治療濕痰、痰飲成窠囊者。如《普濟(jì)本事方》中說:“莫若燥脾以勝濕，崇土以填科臼，則疾當(dāng)去矣。于是悉屏諸藥，一味服蒼術(shù)，三月而疾除?！背艘酝猓豆沤襻t(yī)鑒·藥性賦》中也說:“蒼術(shù)發(fā)汗寬中，導(dǎo)窠囊積飲?！保?］《類證治裁》中也說:“蒼術(shù)治痰飲成窠囊，行痰極效。”另有一些本草類著作中提出以五靈脂、白術(shù)、芫花、大戟、甘遂、白芥子等藥物來治療結(jié)于窠囊之頑固痰瘀，如《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中論五靈脂:“凡心胸血?dú)獯掏?，婦人產(chǎn)后少腹兒枕塊諸痛，及痰挾血成窠囊，血凝齒痛諸證，所必須之藥。”［9］《本草蒙筌》中論白術(shù):“入足經(jīng)陽明太陰，消痰結(jié)窠囊，去胸中窄狹?！保?0］而《本草求真》中論白芥子，也說其以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰，則“無阻隔窠囊留滯之患矣”［11］?！稌r方妙用》中論竹瀝:“以竹瀝姜汁，可以透窠囊也。然內(nèi)之濁痰，蕩滌雖為得法，又必于潛伏為援之處，斷其根株?！保?2］此外，《本草綱目》中還提到了芫花、大戟、甘遂因其性逐水泄?jié)?，“能直達(dá)水飲窠囊隱僻之處”，但要緩用，過劑則傷人真元。以上這些藥物，可為今天辨證治療痰瘀互結(jié)證提供一些借鑒。

4.2 用于窠囊治療的方劑

古籍中有關(guān)窠囊診療的方劑多與痰瘀同治方有關(guān)，如朱丹溪多選用蒼術(shù)之類以化痰，或用滾痰丸之類針對窠囊老痰以外，更選用四物湯加減化痰?！度市g(shù)便覽》亦記載一方治療挾血成窠囊，心下痞者，藥用桃仁、紅花、香附、大黃，上為末，每服四錢，酒下。此外，古籍中治療窠囊之為病的代表方劑還有桂枝茯苓丸、神術(shù)散等，如《成方切用》中說:“桂枝芍藥，一陽一陰，茯苓丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血，消癥癖。而不嫌于傷胎血者，所謂有病則病當(dāng)之也。且癥之初，必因寒，桂能化氣而消本寒。癥之成，必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣。丹清血熱。芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳。”［13］《成方切用》中記載了許叔微之神術(shù)散的組成和功效:“許學(xué)士神術(shù)散。蒼術(shù)(一斤)、芝麻(五錢研漿)、棗五十枚，取肉搗丸，治水飲結(jié)成癖囊”。并進(jìn)一步解釋說:“水飲結(jié)成窠囊，非蒼術(shù)辛烈雄壯，不能破之。加芝麻者，潤其燥也。用棗肉者，補(bǔ)土以制水也?！?/p>

4.3 窠囊之臨床應(yīng)用

4.3.1 痞證 《類證治裁·卷之三·痞滿論治》論痞證時說:“痰挾瘀血，成窠囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜從血郁治。桃仁、紅花、丹皮、香附、降香、蘇木、韭汁、童便。”［6］論述了痞證辨為痰挾瘀血從窠囊論治的具體診治要點(diǎn)。而通過檢索CNKI等數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代在診療痞證、郁證(血郁)中，幾乎沒有從窠囊論治的文獻(xiàn)報道。因此，從窠囊論治痞證、郁證，應(yīng)用痰瘀同治方藥，化痰活血，行氣導(dǎo)滯散郁，可為臨床診療提供新的思路。

4.3.2 哮喘 《時方妙用》中論哮喘與窠囊的關(guān)系說:“哮喘之病，寒邪伏于肺俞，痰窠結(jié)于肺膜，內(nèi)外相應(yīng)。一遇風(fēng)寒暑濕燥火六氣之傷即發(fā)，傷酒傷食亦發(fā)，動怒動氣亦發(fā)，勞役房勞亦發(fā)?！保?2］《張氏醫(yī)通·卷四·諸氣門下·喘(短氣、少氣、逆氣、哮)》也說:“以濁氣雖居于下，而肺之窠囊，可以僑寓其中，轉(zhuǎn)使清氣逼處不安。是雖以治火為先，然治火而不治痰無益也，治痰而不治窠囊之痰，雖治與不治等也。惟姜汁、竹瀝，可以透窠囊耳。”［4］詳細(xì)地分析了哮喘與窠囊的關(guān)系。這種觀點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用，如現(xiàn)代也有學(xué)者認(rèn)為“痰夾瘀血，結(jié)成窠臼，潛伏于肺”是哮喘反復(fù)發(fā)作的“夙根”［14］，并根據(jù)這觀點(diǎn)提出“治痰治瘀”是哮喘急性發(fā)作期的主要治法，同時強(qiáng)調(diào)“治痰治瘀要以治氣為先”。

4.3.3 癇癥 《病機(jī)沙篆·卷下》論癇癥時提到，癇癥可分為陰癇和陽癇，而陰癇是由本證屬痰熱者，過用寒涼藥物治療，損傷脾胃，病久則痰成窠囊，宜用厚樸丸治療?！峨s病源流犀燭·卷九·諸癇源流》中也說:“然而癇病日久，必成窠囊(宜厚樸丸)，窠囊日久，中必生蟲(宜妙功丸)?！保?5］從窠囊論治癲癇在后世癲癇治療中應(yīng)用的不多，但化痰開竅、活血化瘀為癲癇治療的主要治法，所以從窠囊論治不失為癲癇論治的另一條思路。

4.3.4 癥瘕 醫(yī)家著作中，多篇在論及癥瘕之證時提到窠囊，如《類證治裁·卷之八·痃癖癥瘕諸積論治》中辨癥瘕:“統(tǒng)按前癥，宜辨新久，有形無形，或痛不痛，動不動，在氣在血，在胸脅，在少腹，在沖任，在腸外，在胞宮。新者易治，久者難治。痛猶通連氣血，不痛則另結(jié)窠囊?！保?］《羅氏會約醫(yī)鏡》論癥瘕:“然又有痛與不痛之異:痛者聯(lián)于血?dú)猓兴郎?，氣血行則愈，故痛者易治;不痛者不通氣血，另結(jié)窠囊，藥餌難及，故不痛者難治?！保?6］認(rèn)為成形而堅(jiān)硬不移者為癥，無形而可聚可散者為瘕，治療應(yīng)以調(diào)氣為先，或調(diào)或補(bǔ)，當(dāng)分虛實(shí)。而其中不痛者，則屬于不通氣血，另結(jié)窠囊，為藥物所難企及，是為難治?，F(xiàn)代學(xué)者稟其說，將窠囊之癥瘕，也就是不痛之癥瘕與多囊卵巢綜合征、不孕癥等聯(lián)系起來，認(rèn)為不孕是因?yàn)椤疤叼鲎铚卸侥覂?nèi)結(jié)則難以攝精受孕”，婦人痰濕內(nèi)盛，邪與血結(jié)，阻塞氣機(jī)，沖任失司，脾失健運(yùn)，痰瘀內(nèi)阻，窠囊滯于沖任，壅于胞宮、胞脈，以致不能成孕［17］。將窠囊及痰瘀互結(jié)理論應(yīng)用于臨床，并取得了很好的療效。

5 結(jié)語

綜上，窠囊作為一個比較有特色的中醫(yī)理論名詞，無論是在理論上和臨床應(yīng)用方面，經(jīng)歷代醫(yī)家之發(fā)揮，形成了其獨(dú)特的理論內(nèi)涵。朱丹溪雖提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”，但他對于窠囊的具體特點(diǎn)、與痰瘀之間的關(guān)系等，并未明確說明。丹溪所說的“窠囊”，是否就是痰挾瘀血?抑或是指一種痰瘀共同存在的狀態(tài)?或是指痰瘀生成后作為容納痰瘀之所，也就是病位的概念?后世喻嘉言、何夢瑤等在此基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，并將其應(yīng)用到具體疾病的臨床診療中，形成較為完整的窠囊理論。此外，窠囊理論是痰瘀互結(jié)學(xué)說中比較重要的一部分，窠囊與痰瘀互結(jié)的關(guān)系是什么，通過文獻(xiàn)整理，窠囊之為病的病因、病機(jī)、臨床表現(xiàn)與痰瘀互結(jié)證并不完全一致，可以說，窠囊之為病，是痰瘀互結(jié)證較為特殊的類型之一，值得深入研究并將之與現(xiàn)代中醫(yī)臨床和科研相聯(lián)系。

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(本文編輯:董歷華)