曾真 王義軍

成人斯蒂爾病以不明原因持續(xù)或間歇性發(fā)熱，反復(fù)出現(xiàn)一過性皮疹、關(guān)節(jié)痛、咽痛、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大等為特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要運(yùn)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等治療本病，但長期使用上述藥物治療帶來的不良反應(yīng)及撤減激素后易復(fù)發(fā)等問題使單純西醫(yī)治療顯現(xiàn)出諸多弊端［1］。胡蔭奇教授師先后承于謝海洲教授、焦樹德教授和路志正教授，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作四十余載，在成人斯蒂爾病的中醫(yī)治療方面取得了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，辨病與辨證相結(jié)合，分期制宜，獲得滿意療效，茲介紹如下。

1 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的中醫(yī)病因病機(jī)

胡教授認(rèn)為本病以持續(xù)或間歇性發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹、咽痛等為主要特點(diǎn)，當(dāng)屬中醫(yī)“熱痹”范疇。自古以來關(guān)于熱痹的描述就有諸多記載，如《素問·四時(shí)刺逆從論》曰“厥陰有余病陰痹;不足病生熱痹”;《醫(yī)學(xué)入門》:“熱痹，或濕生熱，或風(fēng)寒郁熱?！彼巍ゑ橗埣凇对鲅a(bǔ)內(nèi)經(jīng)拾遺方論》中指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，而客于經(jīng)絡(luò)，郁而為熱痹也。”胡教授結(jié)合疾病發(fā)病過程及具體臨床表現(xiàn)，認(rèn)為該病是由人體正氣不足，復(fù)感風(fēng)濕熱邪、時(shí)疫毒邪，邪氣潛伏于體內(nèi)日久化熱、生痰、成瘀、日久耗氣傷陰，在勞累、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)或感受外邪后，引動(dòng)伏邪，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨節(jié)，熱毒充斥衛(wèi)、氣、營、血而發(fā)病。

所謂“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)濕熱毒之邪侵襲，潛伏體內(nèi)，日久耗氣傷陰，從陽而熱化，傳變迅速，形成熱入衛(wèi)、氣、營、血之象。初起風(fēng)熱之邪侵襲，正邪交爭于衛(wèi)表，則形成一派衛(wèi)分證的表現(xiàn)。若初起即感濕熱毒邪，邪氣壅盛，痹阻于經(jīng)絡(luò)、肌肉、骨節(jié)，形成濕熱蘊(yùn)結(jié)之證，則見發(fā)熱、日晡熱甚，口苦，納呆等癥狀。邪氣入里，痹阻于少陽、交熾于半表半里之間，則形成熱郁少陽之證，故見寒熱往來、汗出熱減、心煩、干嘔、脈弦等。若治療不當(dāng)或邪氣亢盛，進(jìn)一步內(nèi)傳，導(dǎo)致氣營兩燔之證，則見高熱持續(xù)不退、煩躁不安、口渴、咽痛甚、皮疹色紅等癥狀。邪氣潛伏日久化熱，熱傷陰津，而成陰虛內(nèi)熱、余邪未盡之證;而后陰液耗傷日益加劇，血脈瘀滯，易致陰虛血瘀之證，故常出現(xiàn)熱勢已減而仍有低熱不退、五心煩熱、皮疹不消、結(jié)節(jié)不散等癥狀;病邪日久，耗損甚劇，最終易致氣血兩傷，故見低熱綿綿、頭暈眼花、身倦乏力之象。

2 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的中醫(yī)治則治法

對(duì)于“熱痹”的診治，古代眾醫(yī)家多從衛(wèi)氣營血論治，如葉天士提出了“營中熱”“熱人血分”等癥候診斷，如:“今痹痛多日，脈中筋急，熱人陰分血中，致下焦為甚，所謂上焦氣，下焦屬血耳。”胡教授認(rèn)為成人斯蒂爾病發(fā)病原因復(fù)雜多樣，病情易于反復(fù)，臨床療效往往欠佳，難以用單一理論將該病病因病機(jī)及進(jìn)展過程詳盡闡述，故將衛(wèi)氣營血理論和六經(jīng)辨證融合于成人斯蒂爾病的治療中，根據(jù)疾病病因病機(jī)、發(fā)展過程及具體的臨床特點(diǎn)，將該病分為進(jìn)展期與緩解期，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，分期制宜。

2.1 進(jìn)展期當(dāng)以驅(qū)邪為主

胡蔭奇教授認(rèn)為疾病進(jìn)展期邪氣盛，當(dāng)以驅(qū)邪為主。初起邪犯肺衛(wèi)，治當(dāng)宣肺解表，使邪從衛(wèi)表而解;若正邪斗爭劇烈，交爭于半表半里之間，形成熱郁少陽之證，則當(dāng)和解少陽、透泄熱邪;甚或形成濕熱蘊(yùn)結(jié)之象，當(dāng)清熱解毒、利濕通絡(luò)。繼而正不敵邪或治療不當(dāng)，邪氣直入氣、營，導(dǎo)致氣營兩燔之象，則當(dāng)清熱解毒、透泄熱邪。

2.2 緩解期當(dāng)以扶正為主或扶正兼祛邪

緩解期發(fā)熱不著，正邪交爭不劇，正氣虛，邪氣尚存，當(dāng)以扶正為則或扶正兼祛邪。緩解期以陰虛內(nèi)熱、余邪未盡證，陰虛血瘀證和氣血兩虛證多見，故治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀和甘溫除熱為法。

3 胡蔭奇論成人斯蒂爾病的辨證分型

3.1 進(jìn)展期

常見邪犯肺衛(wèi)證、熱郁少陽證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證和邪熾氣營證。(1)邪犯肺衛(wèi)證:以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口干微渴，咽紅腫痛，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)為主要表現(xiàn);治以宣肺解表;方用銀翹散加減;若關(guān)節(jié)疼痛較劇，加忍冬藤、威靈仙、豨薟草祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。(2)熱郁少陽證:以寒熱往來，汗出熱減，咽干或咽痛，心煩易怒，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦為主要表現(xiàn);治以和解少陽;方用小柴胡湯加減;怕風(fēng)怕冷明顯者，酌加生黃芪、羌活以益氣固表散寒;關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯酌加忍冬藤、蒲公英清熱解毒。(3)濕熱蘊(yùn)結(jié)證:以全身困乏，發(fā)熱、日晡熱甚，口苦，納呆或惡心，下肢沉重酸脹疼痛，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈象滑數(shù)為主要表現(xiàn);治以清熱解毒、除濕通絡(luò);方用三仁湯合宣痹湯加減;關(guān)節(jié)明顯紅腫熱痛，甚或渾身壯熱，須酌增清熱解毒藥如金銀花、蒲公英、板藍(lán)根、苦參等。(4)邪熾氣營證:以高熱持續(xù)不退，煩躁不安，汗出，口干渴，咽痛甚，關(guān)節(jié)肌肉疼痛較劇，多發(fā)紅色皮疹，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)為主要表現(xiàn);治以清熱解毒、涼血瀉火;方用清瘟敗毒飲加減;關(guān)節(jié)痛甚者加徐長卿，口渴甚劇者加天花粉、麥冬、石斛。

3.2 緩解期

分為陰虛內(nèi)熱、余邪未盡證、陰虛血瘀證和氣血兩虛證。(1)陰虛內(nèi)熱、余邪未盡證:以低熱、晝輕夜重，或午后潮熱，五心煩熱，面色潮紅，盜汗，筋骨痿軟，關(guān)節(jié)隱痛，口干咽燥，心煩失眠，舌紅苔薄白或薄黃而干，脈細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn);治以養(yǎng)陰清熱;方用青蒿鱉甲湯加減。(2)陰虛血瘀證:以熱勢減緩但反復(fù)低熱不退，手足心熱，盜汗，兩顴潮紅，乏力，皮疹隱隱未凈，關(guān)節(jié)痠痛而脹，口干，舌質(zhì)嫩紅或兼瘀斑，苔薄白或薄黃而干，脈細(xì)微數(shù)為主要表現(xiàn);治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀;方用增液湯合血府逐瘀湯加減。(3)氣血兩虛證:以勞累后發(fā)熱或熱勢加劇，自汗，易感冒，頭暈眼花，身倦乏力，氣短懶言，面色少華，唇甲色淡，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱為主要表現(xiàn)，治以甘溫除熱，方用補(bǔ)中益氣湯加味。

3.3 胡蔭奇對(duì)于成人斯蒂爾病辨證分型的創(chuàng)新

以往醫(yī)家通常將該病分為風(fēng)熱犯肺證、氣營兩燔證、濕熱內(nèi)蘊(yùn)證和陰虛血瘀證。胡蔭奇教授考慮到少數(shù)患者有寒熱往來癥狀，故創(chuàng)立熱郁少陽證;又根據(jù)患者緩解期每一階段臨床表現(xiàn)，將緩解期劃分為三個(gè)階段，即陰虛內(nèi)熱、余邪未盡證、陰虛血瘀證和氣血兩虛證。李東垣在《內(nèi)外傷辨·飲食勞倦論》中說:“《內(nèi)經(jīng)》曰‘勞者溫之’‘損者溫之’(原文“損者益之”)，蓋溫能除大熱”。胡蔭奇教授將李東垣所創(chuàng)“甘溫除熱法”運(yùn)用到成人斯蒂爾病后期元?dú)夂膿p所致氣血

兩

虛證，療效顯著。

4 胡蔭奇治療成人斯蒂爾病的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì)

胡蔭奇教授提出在辨證與辨病相結(jié)合的基礎(chǔ)上加用現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)的具有類激素作用及能減輕激素不良反應(yīng)的中藥。胡教授在長期臨床實(shí)踐中總結(jié)出了獨(dú)具特色的針對(duì)成人斯蒂爾病的經(jīng)驗(yàn)藥對(duì):第一，發(fā)揮類激素樣作用:(1)免疫抑制:如穿山龍與萆薢;(2)退熱:如穿山龍與知母、巴戟天與知母等。第二，幫助撤減激素，減少激素的撤減反應(yīng)，如秦艽與知母［2］。上述藥物配伍使用可以發(fā)揮類激素樣作用，對(duì)成人斯蒂爾病的發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛，皮疹可發(fā)揮良好的治療作用，尤其對(duì)長期應(yīng)用激素需要逐漸撤減激素者，可以幫助患者平穩(wěn)撤減激素［3］。

5 驗(yàn)案舉例

患者，女，42歲。2014年7月27日初診。主訴:間斷發(fā)熱伴皮疹、咽痛、關(guān)節(jié)疼痛2年余。間斷服用激素及免疫抑制劑治療，癥狀反復(fù)。20天前外感風(fēng)寒后諸證加重，自行將甲潑尼龍加量至20 mg，每天2次，癥狀控制欠佳?？滔掳Y:反復(fù)低熱，乏力，左踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，雙下肢關(guān)節(jié)肌肉酸痛，雙上臂少量皮疹，心煩，納寐可，二便調(diào)。舌暗紅，苔白膩花剝，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷為痹病，辨為陰虛內(nèi)熱、余熱未盡之證。治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕。方用青蒿鱉甲湯加減，處方:青蒿 20 g、生地黃 20 g、地骨皮 20 g、白薇 20 g、知母 10 g、生甘草6 g、半枝蓮 15 g、丹皮12 g、生黃芪20 g、積雪草30 g、腫節(jié)風(fēng)15 g、當(dāng)歸 10 g、葛根 30 g、佛手 12 g、百合 20 g、淡竹葉10 g、梔子10 g、淡豆豉10 g。7劑，水煎服，每天1劑。

二診(2014年8月3日):左踝關(guān)節(jié)腫脹消失，無發(fā)熱。乏力，舌暗紅，苔白膩花剝，脈細(xì)弱。守一診方，減腫節(jié)風(fēng)、淡豆豉，加黨參15 g，7劑。

三診(2014年8月10日):疼痛緩解，皮疹漸消，輕度乏力，心煩，糖皮質(zhì)激素量未減，故繼續(xù)來診。舌暗紅，苔白膩花剝，脈細(xì)弱。上方加白豆蔻10 g、佩蘭10 g、淡豆豉10 g，14劑。

四診(2014年8月24日):乏力減輕，皮疹已消?？谖⒖?。甲潑尼龍片減至12 mg，每天1次。舌暗紅，苔薄白微膩，脈細(xì)弱。上方去知母、生甘草、半枝蓮、丹皮，加玉竹10 g、麥冬 10 g，14 劑。

五診(2014年9月9日):諸癥緩解?，F(xiàn)服用甲潑尼龍片6 mg，每天1次。舌淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弱。上方加太子參10 g，14劑。守方加減變化28劑，停服甲潑尼龍，隨訪半年，未復(fù)發(fā)。

按 本案例以青蒿鱉甲湯為基礎(chǔ)方治以養(yǎng)陰透熱、涼血解毒。加用半枝蓮、腫節(jié)風(fēng)、積雪草、白薇配伍使用，共奏清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛之功。又以黃芪益氣扶正，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，兩藥合用使正氣復(fù)而驅(qū)邪外出;淡豆豉、梔子、百合三藥配伍，共奏除煩安神兼養(yǎng)陰清熱之功。后患者來診，關(guān)節(jié)腫脹消失則減腫節(jié)風(fēng);發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛緩解則去知母、生甘草、半枝蓮、丹皮;舌苔膩則加白豆蔻、佩蘭以化濕;乏力則加黨參、太子參補(bǔ)氣生津;口渴則加玉竹、麥冬養(yǎng)陰生津。

［1］鄭毅.成人斯蒂爾病［M］//吳東海，王國春.臨床風(fēng)濕病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:252-253.

［2］唐先平，劉燊仡.胡蔭奇風(fēng)濕病學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳薪［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012:27-28.

［3］章少華，田鑫，羅敏.具類激素樣作用的植物類中藥的研究現(xiàn)狀［C］//全國中醫(yī)藥防治老年病學(xué)術(shù)交流會(huì).全國中醫(yī)藥防治老年病學(xué)術(shù)交流會(huì)論文集，西安，2011:101-103.

(本文編輯:禹佳)