劉 芳 常 蕓

·個(gè)案報(bào)道·

1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔患者的護(hù)理

劉 芳 常 蕓

急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死早期嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為1%～2%，預(yù)后差，病死率高，24 h內(nèi)達(dá)24%，2周內(nèi)達(dá)87%，1年內(nèi)達(dá)90%[1]。我科于2012年12月收治1例急性前壁心肌梗死合并室間隔穿孔患者，在導(dǎo)管室行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，術(shù)后經(jīng)精心護(hù)理，康復(fù)出院。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，56歲，2012年12月5日無誘因突發(fā)胸骨下段及劍突下疼痛，伴惡心嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，癥狀基本呈持續(xù)性，但患者未在意，2 d后方至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查心電圖提示“急性前壁心肌梗死”，遂收治入院，藥物保守治療后出現(xiàn)胸悶、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難，于2012年12月20日收入我科治療。入科時(shí)患者神志清楚，血壓125/75 mmHg,谷丙轉(zhuǎn)氨酶：588 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：414 U/L，磷酸肌酸激酶：278 U/L，血小板242×109/L，肌鈣蛋白I：1.134 ng/ml。既往高血壓病史5年，血壓最高180/110 mmHg。初步診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，急性前壁心肌梗死，KillipⅢ級(jí)，高血壓?、蠹?jí)(極高危)。12月22日超聲心動(dòng)圖提示：室間隔穿孔(12 mm),中度肺動(dòng)脈高壓，左室整體收縮功能減弱。12月27日在導(dǎo)管室行左室造影見室間隔穿孔，其基底部直徑約18 mm，數(shù)個(gè)出口，最大出口直徑約8 mm。家屬知情同意后行室間隔穿孔介入封堵術(shù)。

2012年12月30日，室間隔穿孔介入封堵術(shù)后第3天，患者間斷咯血，注射部位及心電監(jiān)護(hù)電極粘貼部位均有皮下瘀斑，無肉眼血尿及黑便，急查血小板計(jì)數(shù)14×109/L，復(fù)查2次，血小板計(jì)數(shù)均明顯低于正常，考慮可能與術(shù)中使用肝素和封堵器誘發(fā)的血小板減少有關(guān)，予新鮮血小板輸注，并加用激素沖擊治療，動(dòng)態(tài)血常規(guī)監(jiān)測(cè)示血小板持續(xù)性降低，最低6×109/L，共計(jì)輸注7U，血小板計(jì)數(shù)逐步上升并穩(wěn)定維持在76×109/L。2013年1月30日在導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)術(shù)，提示前降支完全閉塞，經(jīng)家屬同意后行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)，前降支置入支架1枚，復(fù)查造影殘余狹窄小于5%。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶、胸痛，血小板計(jì)數(shù)正常，無出血傾向，病情好轉(zhuǎn)，于2013年2月6日出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理 患者術(shù)前心功能KillipⅢ級(jí)，絕對(duì)臥床休息，給予半臥位，控制輸液滴速為20滴/min，并控制輸液總量。給予氧氣持續(xù)吸入，4～6 L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度變化。

2.2 病情觀察 患者因心肌梗死后室間隔穿孔導(dǎo)致心肌收縮力明顯減退，心輸出量急劇下降，心室水平左向右分流，造成血流動(dòng)力學(xué)的急驟改變，發(fā)生低心排血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)很高[2]，而早發(fā)現(xiàn)、早處理是挽救患者生命的關(guān)鍵。末梢循環(huán)常提示低心排血量的發(fā)展趨勢(shì)，如患者出現(xiàn)面色蒼白、四肢血管收縮、指端發(fā)涼、皮膚濕冷等癥狀，應(yīng)配合醫(yī)師給予升壓、擴(kuò)容、糾酸、保暖等處理。尿量是低心排血量患者最敏感的指標(biāo)，如患者出現(xiàn)血壓低、心率快、中心靜脈壓高、尿量少，常提示已發(fā)生低心排血綜合征，需緊急處理。嚴(yán)格記錄24 h出入量，調(diào)整補(bǔ)液量。如連續(xù)2 h尿量減少，應(yīng)及時(shí)尋找原因。

2.3 術(shù)側(cè)肢體護(hù)理 穿刺部位持續(xù)砂袋壓迫6 h，絕對(duì)臥床24 h，以防穿刺部位出血。觀察穿刺部位敷料有無滲血，如局部滲血明顯，告知醫(yī)師及時(shí)更換敷料。密切觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、濕度、足背有無腫脹及動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等。如發(fā)現(xiàn)肢體蒼白、發(fā)涼、黑斑、水腫等，可加用厚棉被保暖，勿用熱水袋加溫，以免皮溫升高，加重術(shù)肢缺血、缺氧，并及時(shí)通知醫(yī)師。

2.4 血小板減少的觀察護(hù)理 為了減少穿刺等治療引起的出血，各項(xiàng)操作和檢查均集中進(jìn)行，并且操作輕柔，輸液用靜脈留置針，以減少穿刺次數(shù)，靜脈穿刺時(shí)盡量縮短止血帶捆扎時(shí)間，做到“一針見血”。需要肌內(nèi)或皮下注射者盡量改用口服或靜脈治療。每天的抽血項(xiàng)目在輸液治療前進(jìn)行，無靜脈輸液的患者，抽血用6F針頭，選擇直徑大且走向直的血管穿刺，壓迫時(shí)間大于4 min，停止壓迫后再觀察1 min，無出血跡象，護(hù)士方可離開。每次測(cè)量血壓時(shí)袖帶充氣不可過緊，參考上次血壓值，加氣壓力不超過上次收縮壓的10～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，并作為重點(diǎn)交班內(nèi)容。每4 h觀察皮膚瘀斑、牙齦出血、黑便、血尿、神志情況1次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血小板減少引起的自發(fā)性出血，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。囑患者進(jìn)食溫涼、無渣、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物。患者發(fā)生咯血時(shí)，囑其將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，記錄咯血的量及顏色，遵醫(yī)囑使用止血藥物，做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

2.5 心理護(hù)理 做好患者心理疏導(dǎo)，使其充分了解手術(shù)的重要性和意義，盡可能為之提供舒適的休息環(huán)境。該患者病情兇險(xiǎn)，介入封堵術(shù)后并發(fā)極為少見的血小板減少，導(dǎo)致患者情緒低落，心存疑慮、懼怕、焦慮等負(fù)性心理，擔(dān)心疾病預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，對(duì)診治康復(fù)不利。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)溝通，多做解釋安慰工作，減輕其心理負(fù)擔(dān)，疏導(dǎo)其不良情緒，以取得患者及其家屬的信任與配合。

2.6 出院指導(dǎo) 向患者及其家屬講解急性心肌梗死發(fā)作的誘因、預(yù)防措施及再次發(fā)作時(shí)的應(yīng)急處理。囑患者保持良好心態(tài)、勞逸結(jié)合，避免情緒激動(dòng)、劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng)，按時(shí)服藥，控制血壓。囑患者定期復(fù)查，教育其養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，用軟牙刷刷牙，不要剔牙，避免碰撞受傷出血等。嚴(yán)密觀察有無出血征象，一旦出現(xiàn)胸悶、心慌、氣短、皮膚瘀血點(diǎn)、牙齦出血、鼻出血、血尿等癥狀，立即來院就診。

3 小 結(jié)

室間隔穿孔是急性心肌梗死后罕見并發(fā)癥，發(fā)生率低但死亡率極高，該病在老年及高血壓患者中容易發(fā)生，且77%發(fā)生于急性心肌梗死的第1周內(nèi)[3]。本例患者發(fā)病15 d后住入我科治療，病情十分兇險(xiǎn)，在封堵介入治療術(shù)后第3天又并發(fā)了非常罕見的血小板減少，根據(jù)發(fā)生時(shí)間、血小板下降大于50%，考慮術(shù)中使用肝素和封堵器有關(guān)[4]，封堵器作為異物，在體內(nèi)會(huì)不斷有血小板黏附聚集，在短時(shí)間內(nèi)大量的血小板聚集在封堵器周圍，使血小板消耗在封堵器部位，導(dǎo)致血液中循環(huán)的血小板減少，患者自發(fā)性出血的危險(xiǎn)性極大，該患者病程持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，處于長(zhǎng)時(shí)間容易自發(fā)出血的危險(xiǎn)狀態(tài)，護(hù)士對(duì)患者的病情觀察顯得尤為重要。護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，通過細(xì)致的觀察，預(yù)見潛在并發(fā)癥，以便最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療效果，確?；颊甙踩?。

[1] 張海燕,陳秀梅.心肌梗死后室間隔穿孔患者的術(shù)后護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(2):8.

[2] 楊艷青.21例急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(2):27.

[3] 林 玲,何成毓,韋迎娜，等.急性心肌梗死并室間隔穿孔封堵治療一例[J].中國循環(huán)雜志,2012,27(5):78.

[4] 胡 梵,王一斌,喬莉娜.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉介入封堵術(shù)后血小板減少3例報(bào)告[J].臨床兒科雜志,2011,29(11):89.

(本文編輯 肖向莉)

210006 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院

劉芳：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.087

2014-07-07)