中醫(yī)藥抗子宮內(nèi)膜異位癥血管生成的研究新進(jìn)展※

吳正芳時(shí)燕萍△許家瑩1

(南京中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)碩士研究生，江蘇南京210029)

【關(guān)鍵詞】新生血管化，病理性；病理學(xué)；子宮內(nèi)膜異位癥；血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子類(lèi)；生物合成；中醫(yī)藥療法

doi：10.3969/j.issn.1002-2619.2015.05.054

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-05；R711.710.531

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-2619(2015)05-0790-04

通訊作者：△江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京210005

作者簡(jiǎn)介：吳正芳(1989—)，女，學(xué)士，碩士研究生在讀。研究方向：子宮內(nèi)膜異位癥臨床研究。

收稿日期：(2014-05-31)

※項(xiàng)目來(lái)源：2013—2014年度江蘇省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目(編號(hào)：LN13059)

1江蘇省中醫(yī)院婦科，江蘇南京210005

子宮內(nèi)膜異位癥是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層以外的部位出現(xiàn)生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、反復(fù)出血，可形成結(jié)節(jié)及包塊。在育齡婦女中有10%~15%的發(fā)病率，且有明顯上升趨勢(shì)，有“現(xiàn)代病”之稱(chēng)。80%子宮內(nèi)膜異位癥患者伴有盆腔疼痛，50%合并不育，是嚴(yán)重影響中青年婦女健康和生活質(zhì)量的多發(fā)病、常見(jiàn)病[1]。

盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，科研成果豐碩，但目前對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，異位的子宮內(nèi)膜侵襲人體的腹膜需要經(jīng)過(guò)“黏附—侵襲—血管生成”3個(gè)過(guò)程，黏附和侵襲的過(guò)程很短暫，而血管發(fā)生過(guò)程更為人們所關(guān)注。目前，新生血管生成已成為子宮內(nèi)膜異位癥新的病因?qū)W說(shuō)，子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生與血管生成密切相關(guān)，血管形成主要是刺激血管形成的生長(zhǎng)因子與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合，活化內(nèi)皮細(xì)胞?；罨膬?nèi)皮細(xì)胞分泌蛋白酶，降解血管周?chē)募?xì)胞基質(zhì)；內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖，形成新的血管；新生血管成熟，形成成熟的血管。當(dāng)新生血管達(dá)到正常機(jī)體要求后，血管形成刺激因子形成減少或抑制血管形成物質(zhì)增加，則血管形成終止。通過(guò)各種途徑阻止血管生成成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的一種治療方法，當(dāng)今中醫(yī)藥抗異位內(nèi)膜新生血管形成也多是從此入手。

1中藥對(duì)促進(jìn)血管生成因子的影響

促進(jìn)血管生成的生長(zhǎng)因子如成堿性纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(b-FGF)、表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、白細(xì)胞介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)以及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)等以自分泌或旁分泌的方式使血管內(nèi)皮細(xì)胞分化、增生、遷移和浸潤(rùn)，誘導(dǎo)血管新生，這已得到人們的共識(shí)。

1.1VEGFVEGF是一種結(jié)合肝素的二聚體糖蛋白，能直接刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)、增殖及分裂，并增加微血管通透性，VEGF是針對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞特異性最高，促血管生長(zhǎng)作用最強(qiáng)的有絲分裂原[1]。倪婕等[2]用不同劑量的紫草素治療子宮內(nèi)膜異位癥模型小鼠，結(jié)果顯示各劑量紫草素均能抑制VEGF表達(dá)，降低血清VEGF的含量，抑制異位內(nèi)膜血管新生，阻止其種植和生長(zhǎng)而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。陳景偉等[3]觀察女金膠囊(藥物組成：肉桂、延胡索、沒(méi)藥、赤芍藥、當(dāng)歸、白芍藥、香附、熟地黃、黨參、白術(shù)等)對(duì)大鼠子宮內(nèi)膜異位癥模型血管生成的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)VECF、缺氧誘導(dǎo)因子-α(HIF-α)、微血管密度(MVD)及血紅素氧合酶-1(HO-1)在子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠中均有表達(dá)，女金膠囊和丹那唑均能夠抑制腺上皮細(xì)胞VEGF的表達(dá)，使微血管密度(MVD)下降，從而促進(jìn)異位內(nèi)膜的萎縮，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的血管生成有抑制作用。曹陽(yáng)等[4]觀察采用實(shí)時(shí)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)法檢測(cè)低、中、高劑量紅藤顆粒劑對(duì)異位內(nèi)膜VEGF RNA表達(dá)的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中、高劑量的紅藤顆粒劑能顯著降低VEGF RNA 在大鼠異位子宮內(nèi)膜細(xì)胞中的表達(dá)可能，其療效與米非司酮相當(dāng)。

1.2IL-8和TNF-αIL-8和TNF-α都屬于細(xì)胞因子中的單核因子，主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生。IL-8具有趨化中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞的作用，同時(shí)具有促進(jìn)血管形成的作用。TNF-α具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、炎癥介導(dǎo)、細(xì)胞毒性、細(xì)胞凋亡等作用，同時(shí)是血管活性因子之一。很多研究表明，子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔液中IL-8和TNF-α水平升高。湯永玖等[5]研究發(fā)現(xiàn)香桂丸(藥物組成：桃仁15 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，牡丹皮12 g，赤芍藥12 g，桂枝12 g，木香12 g，青皮12 g，枳殼12 g，川楝子12 g，小茴香12 g，茯苓12 g)可顯著抑制異位內(nèi)膜組織的生長(zhǎng)，顯著降低子宮內(nèi)膜異位模型大鼠外周血及腹腔液的IL-8、TNF-α的含量。郭永紅[6]運(yùn)用高、中、低不同劑量丹赤膠囊(藥物組成：赤芍藥、丹參、川芎、三七等)給子宮內(nèi)膜異位癥小鼠灌服，觀察子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠腹腔液中IL-8和TNF-α的水平。結(jié)果發(fā)現(xiàn)丹赤膠囊大、中劑量組明顯降低IL-8水平，丹赤膠囊大劑量組明顯降低TNF-α的水平。說(shuō)明丹赤膠囊可以通過(guò)降調(diào)參與子宮內(nèi)膜的黏附種植—血管生成—浸潤(rùn)發(fā)展這3個(gè)階段的細(xì)胞因子的水平及活性，抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞的黏附、種植和進(jìn)一步生長(zhǎng)。

1.3TGF-βTGF-β是一種以抑制免疫為主的負(fù)性因子，其可抑制T細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的增殖及活化，對(duì)巨噬細(xì)胞、中性白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞有趨化作用，同時(shí)可活化血管生長(zhǎng)因子。有研究表明，在人的子宮內(nèi)膜及小鼠異位癥模型中都有TGF-β表達(dá)。劉艷巧等[7]報(bào)道TGF-β主要存在于異位內(nèi)膜上皮細(xì)胞胞漿中，且與VEGF的水平呈正相關(guān)，補(bǔ)腎活血方(藥物組成：續(xù)斷15 g，淫羊藿15 g，柴胡12 g，香附10 g，丹參30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，炒蒲黃、五靈脂各12 g，穿山甲10 g等)可降低其含量。

1.4環(huán)氧化酶-2(COX-2)COX-2是炎癥過(guò)程中一個(gè)重要的誘導(dǎo)酶，周龍書(shū)等[8]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)COX-2、VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥組織中的陽(yáng)性表達(dá)率分別為62.2%、51.1%，明顯高于正常子宮內(nèi)膜。田永杰等[9]、侯克剛[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)COX-2及VEGF在異位內(nèi)膜的表達(dá)顯著高于在位內(nèi)膜和正常子宮內(nèi)膜，而COX-2及VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥、在位內(nèi)膜的表達(dá)顯著高于正常子宮內(nèi)膜。COX-2在異位內(nèi)膜組織中的表達(dá)與VEGF呈明顯正相關(guān)，提示COX-2、VEGF共同參與了子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生、發(fā)展過(guò)程，且二者具有明顯的相關(guān)性。潘麗等[11]報(bào)道小柴胡湯聯(lián)合丹那唑能明顯降低COX-2在異位內(nèi)膜的表達(dá)，抑制血管生成，從而達(dá)到治療子宮內(nèi)膜異位癥的目的。

1.5基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)MMP是一組鈣及鋅依賴(lài)的中型蛋白酶家族，其能降解細(xì)胞外基質(zhì)中的所有成分，包括膠原蛋白、明膠、纖維連接蛋白以及層粘連蛋白。MMP能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞的出芽，導(dǎo)致新生血管的形成，在子宮內(nèi)膜異位癥的代謝調(diào)節(jié)中，TIMP是與MMP對(duì)應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)物。邱芳等[12]研究發(fā)現(xiàn)在異位病灶中，MMP-2、MMP-3呈高表達(dá)，同時(shí)伴有TIMP-2表達(dá)降低。另有研究采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)的方法，檢測(cè)了研究組(卵巢內(nèi)膜異位囊腫標(biāo)本、腹膜紅色病變標(biāo)本及同期在位內(nèi)膜組織)及對(duì)照組(非子宮內(nèi)膜異位癥患者的子宮內(nèi)膜標(biāo)本)MMP-9和TIMP-1mRNA的表達(dá)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TIMP-1mRNA在2組內(nèi)膜間的表達(dá)差別不明顯，但是，研究組在位內(nèi)膜中MMP-9 mRNA的表達(dá)強(qiáng)度明顯高于對(duì)照組。這些結(jié)論表明，無(wú)論是MMP高表達(dá)或是TIMP表達(dá)降低，都與子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生有關(guān)，且MMP/TIMP的平衡失調(diào)有利于異位內(nèi)膜的種植，近年來(lái)中醫(yī)藥研究尋求使二者恢復(fù)平衡狀態(tài)[13]。曹立幸等[14]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)莪棱膠囊(藥物組成：三棱、莪術(shù)、丹參、赤芍藥等)干預(yù)后的患者在位、異位內(nèi)膜TIMP-1含量上升，異位內(nèi)膜MMP-9含量下降。胡櫻[15]觀察消膜膠囊(藥物組成：柴胡、川楝子、蒲黃、延胡索、三棱、莪術(shù)、血竭等)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清MMP-9和TIMP-1的變化，結(jié)果與前者實(shí)驗(yàn)相似，提示中藥治療可在手術(shù)切除病灶后對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥可進(jìn)行遠(yuǎn)期抑制。

2中藥對(duì)血管生成抑制因子的影響

血管抑制素(AS)和內(nèi)皮抑素(ES)均為強(qiáng)血管抑制劑。胡櫻等[16]認(rèn)為抑制因子內(nèi)抑素(ENS)是XVⅢ膠原的C末端片段，其能特異性抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，具有強(qiáng)烈的抑制新生血管形成的能力，是目前已知最強(qiáng)的內(nèi)源性血管形成抑制因子，在血管形成過(guò)程中有重要作用。其抑制效應(yīng)和特異性都優(yōu)于血管抑素。王小翠等[17]灌服加味佛手散(主要成分為川芎嗪、阿魏酸、延胡索乙素)治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠，療程結(jié)束后顯示加味佛手散能有效抑制異位內(nèi)膜組織增生，降低微血管密度(MVD)及VEGF蛋白的表達(dá)，并能降低子宮內(nèi)膜異位癥大鼠血清和異位內(nèi)膜組織中前列腺素E2(PGE2)的含量，促進(jìn)ENS蛋白的表達(dá)，說(shuō)明加味佛手散具有抗血管生成作用，其作用機(jī)制與抑制VEGF及促進(jìn)ENS蛋白表達(dá)有關(guān)。

3中藥對(duì)異位子宮內(nèi)膜新生微血管的影響

微血管包括細(xì)小血管和毛細(xì)血管，微血管密度(MVD)是對(duì)新生血管生成做出定量描述的一個(gè)指標(biāo)。李兆艾等[18]運(yùn)用Wistar大鼠子宮內(nèi)膜異位癥動(dòng)物模型，觀察了人參皂甙Rg3對(duì)其異位內(nèi)膜組織中VEGF和MVD影響，提示Rg3對(duì)大鼠的異位子宮內(nèi)膜比孕三烯酮有更強(qiáng)的血管生成抑制作用。孫盛梅等[19]給子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠腹腔注射不同劑量的川芎嗪注射液連續(xù)給藥15 d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)川芎嗪注射液對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠異位組織中MVD的表達(dá)和新生血管形成均有抑制作用，作用呈劑量依賴(lài)性。張穎等[20]運(yùn)用姜黃素治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠，也得出同樣的結(jié)論。川芎嗪注射液、姜黃素有望成為子宮內(nèi)膜異位癥抗血管形成治療的新藥。李衛(wèi)紅等[21]分別給予子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠蠲痛飲高、中、低劑量和丹那唑，持續(xù)用藥28 d，結(jié)果顯示蠲痛飲能夠降低大鼠異位內(nèi)膜MVD計(jì)數(shù)，說(shuō)明蠲痛飲對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥大鼠異位組織中MVD的表達(dá)和新生血管形成均有抑制作用，作用呈劑量依賴(lài)性。

4總結(jié)與展望

血管生成在子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生發(fā)展中占有重要位置。目前，大多研究集中在血清藥理學(xué)的體外實(shí)驗(yàn)研究以及對(duì)血管生成促進(jìn)因子的蛋白質(zhì)水平的研究，但對(duì)血管生成抑制因子研究較少，而血管生成的啟動(dòng)取決于二者的平衡，臨床可加大對(duì)血管抑制因子的研究。在促血管生成因子中，VEGF是迄今鑒定出來(lái)的作用最強(qiáng)、特異性最高的促血管形成因子。VEGFR屬于酪氨酸激酶受體家族，主要有VEGFR-1(Flt-1)、VEGFR-2(KDR)和VEGFR-3(Flt-4)3種。Flt-4被證實(shí)是主要與淋巴管生長(zhǎng)相關(guān)的特異性生長(zhǎng)因子受體，F(xiàn)lt-1和KDR是與VEGF密切相關(guān)的主要受體。很多學(xué)者已從多方面證實(shí)VEGF在子宮內(nèi)膜異位癥中呈現(xiàn)高表達(dá)，但目前對(duì)于VEGFR的研究尚少。希望以后學(xué)者們加大臨床對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥患者血清、腹腔液及在位內(nèi)膜VEGF及其受體的研究，以VEGF-VEGFR為靶點(diǎn)運(yùn)用中醫(yī)藥抗血管生成有可能為子宮內(nèi)膜異位癥的治療帶來(lái)新的希望。

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(本文編輯：董軍杰)