馮磊 劉娟

(開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院 骨科 河南 開封 475100)

髕骨屬于人體最大的籽骨，可保護(hù)膝關(guān)節(jié)，有增強(qiáng)股四頭肌肌力和伸直膝關(guān)節(jié)的作用。髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，是骨科的常見病與多發(fā)病，約占全身骨折的1%。隨著工業(yè)的進(jìn)步及交通事業(yè)的發(fā)展，髕骨骨折發(fā)生率顯著提高?？v行骨折也是髕骨骨折中的一種常見類型，發(fā)生率達(dá)22%［1］。但是，有移位的髕骨縱行骨折臨床上較少見，手術(shù)目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。本文對(duì)13 例采用中空螺紋釘治療的髕骨縱行骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討中空螺紋釘?shù)闹委熜Ч瑘?bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取開封市祥符區(qū)第一人民醫(yī)院骨科2011年6月至2014年5月收治的13 例髕骨縱行骨折患者，髕骨正位片顯示骨折塊間隙超過3 mm，或軸位片顯示關(guān)節(jié)面臺(tái)階超過2 mm［2］。其中男10 例，女3 例，年齡25 ～65 歲，平均48.3歲。左側(cè)6 例，右側(cè)7 例。致傷原因:跌倒傷11 例，騎車摔傷2例。從受傷到入院時(shí)間為0.5 ～15.0 h，入院至開始手術(shù)時(shí)間為2 ～14 h。

1.2 治療方法 入院后完善術(shù)前檢查與評(píng)估，均在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)治療。患者仰臥位，患肢伸直位，取髕前正中縱行切口，根據(jù)縱行骨折線位置，剝離顯露出斷端，清除斷端間碎骨屑及凝血塊，以無菌生理鹽水沖洗斷端及關(guān)節(jié)腔?？v行切開一側(cè)髕骨支持帶，復(fù)位斷端關(guān)節(jié)面使其平整，并用復(fù)位鉗臨時(shí)固定，分別以2 枚1.5 mm 導(dǎo)針自髕骨外側(cè)緣向內(nèi)側(cè)緣平行股骨髁部鉆入，使導(dǎo)針分別位于髕骨中上部與髕骨中下部正中位置，C-型臂下透視髕骨正軸位。如導(dǎo)針位置良好，沿導(dǎo)針鉆孔并選取長短合適中空螺紋釘，擰入固定孔內(nèi)，去除導(dǎo)針，最大范圍伸屈膝關(guān)節(jié)來評(píng)估內(nèi)固定的穩(wěn)定程度，待固定達(dá)到滿意后，再次沖洗關(guān)節(jié)腔及切口，縫合髕骨支持帶，切口內(nèi)放置引流條，逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用頭孢類抗生素3 d，患膝屈曲10° ～20°位，術(shù)后24 ～36 h 拔除引流條。拔除引流條后即允許患肢股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練。術(shù)后2 d，允許患肢膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，術(shù)后1 周允許患肢下床不負(fù)重行走，術(shù)后1 個(gè)月根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患肢負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月定期復(fù)查X 線片明確骨折愈合情況。術(shù)后6 ～12 個(gè)月可考慮取出內(nèi)固定物。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照B?stman 等［3］制定的臨床療效評(píng)分表，滿分30 分。優(yōu):28 ～30 分;良:20 ～27 分;差:＜20 分。

2 結(jié)果

13 例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間5 ～12 個(gè)月，平均6 個(gè)月。骨折愈合時(shí)間5 ～10 周，平均愈合時(shí)間6 周，無骨不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬。患者功能恢復(fù)快且并發(fā)癥少。優(yōu)10 例(77%)，良3 例(23%)，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100%。所有患者未發(fā)生肺栓塞，無下肢深靜脈血栓形成及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

髕骨與其周圍的韌帶及腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動(dòng)中十分重要的結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)中有重要的生物力學(xué)功能。髕骨骨折導(dǎo)致髕骨軟骨面損傷，同時(shí)也使相對(duì)應(yīng)的股骨髁面軟骨損傷。由于軟骨的再生能力極低，即使修復(fù)髕骨以后，也可能出現(xiàn)髕骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［4-5］。髕骨骨折后，由于膝關(guān)節(jié)需要較長時(shí)間的固定以避免斷面的分離錯(cuò)位，在允許膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)時(shí)常常發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致伸屈鍛煉比較困難，甚至承受著較大的身心痛苦，嚴(yán)重的可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能障礙。髕骨骨折的主要治療目的是恢復(fù)并維持關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)伸膝裝置，有利于早期伸屈功能鍛煉，避免膝關(guān)節(jié)僵硬及減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［6］。切開復(fù)位克氏針張力帶技術(shù)是治療髕骨骨折的經(jīng)典術(shù)式，但怎樣采取更加合適的內(nèi)固定技術(shù)以利于膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉，縮短骨折愈合時(shí)間，減少膝關(guān)節(jié)僵直、粘連等并發(fā)癥，同時(shí)能夠加強(qiáng)內(nèi)固定的強(qiáng)度，減少內(nèi)固定移位的發(fā)生是骨科工作者不斷追求的目標(biāo)。

髕骨縱行骨折是特殊類型的骨折，臨床較少見，髕骨中1/3和外1/3 交界處是骨折的好發(fā)部位［6］?；颊哂邢リP(guān)節(jié)疼痛和輕度血腫，但因髕骨支持帶完整，使膝關(guān)節(jié)能主動(dòng)伸直，常規(guī)X線片常常漏診，所以在膝關(guān)節(jié)受傷時(shí)應(yīng)仔細(xì)查體，必要時(shí)行髕骨軸位X 線片或CT 掃描是較好的診斷方法。對(duì)于移位的髕骨縱行骨折，因髕骨支持帶完整，恢復(fù)髕骨關(guān)節(jié)面的平整并牢固固定，使膝關(guān)節(jié)可早期進(jìn)行伸屈活動(dòng)，避免關(guān)節(jié)僵硬成為臨床醫(yī)生治療縱行髕骨骨折的目的。

對(duì)于髕骨縱行骨折，不存在髕旁支持帶的損傷，主要任務(wù)是關(guān)節(jié)面的復(fù)位與平整。由于髕骨生物力學(xué)特點(diǎn)及髕骨兩側(cè)無強(qiáng)有力肌肉牽拉，故髕骨縱行骨折移位相對(duì)有限，髕骨縱行骨折伸膝裝置通常完整，未受到破壞，故無需張力帶固定［7-8］。空心螺釘固定是一種強(qiáng)度可靠的內(nèi)固定方法，因此在臨床應(yīng)用中采用切開復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)治療髕骨縱行骨折，手術(shù)創(chuàng)傷較小，出血少，髕骨關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，均采用兩枚螺紋外徑為4.5 mm 的空心螺紋釘，分別固定于髕骨中上1/3 和中下1/3 交界處，固定牢固。因空心螺紋釘具有加壓作用，可增加骨折端的穩(wěn)定性，促進(jìn)斷面軸向壓力，有利于骨折愈合。同時(shí)，螺紋釘具有自攻能力，術(shù)后骨折端不易發(fā)生移位，避免斷端微動(dòng)，有利于骨折早期愈合及患膝早期伸屈活動(dòng)，減少關(guān)節(jié)僵硬。

注意事項(xiàng):①術(shù)中定位針以冠狀位居中為佳，避免定位針距離髕骨關(guān)節(jié)面太近而導(dǎo)致螺紋釘露出關(guān)節(jié)面，損壞關(guān)節(jié)面軟骨;②術(shù)中空心螺紋釘長度應(yīng)穿過骨折線以避免斷端滑脫并錯(cuò)位，螺紋釘釘尖以平齊髕骨內(nèi)側(cè)緣埋于骨質(zhì)內(nèi)為佳，避免損傷髕內(nèi)側(cè)軟組織，減少活動(dòng)時(shí)釘尖部刺痛的發(fā)生［6］;③術(shù)后若關(guān)節(jié)腔積血明顯，應(yīng)給予關(guān)節(jié)腔穿刺以抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，避免關(guān)節(jié)腔粘連，降低功能鍛煉時(shí)因粘連而引起的疼痛。

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