王嘉麟 邢佳 賀立娟 朱曉晨 郭蓉娟 張?jiān)蕩X 金香蘭 王玲玲 孟憲慧 張志軍 胡皓 張巖 吳業(yè)清 池學(xué)洋 高明超 吳浩 段錦秀 郭曉 董洪坦

認(rèn)知功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率高達(dá)40% ～70%［1-2］，約20% ～30%的腦卒中患者在未來(lái)1 ～3年內(nèi)出現(xiàn)認(rèn)知損害，甚至進(jìn)展為血管性癡呆［3-4］。腦卒中后常出現(xiàn)記憶力、空間結(jié)構(gòu)、計(jì)算力、注意力、定向力等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損。認(rèn)知功能障礙不僅導(dǎo)致卒中患者日常生活能力、社會(huì)適應(yīng)能力、生活質(zhì)量明顯下降，而且妨礙其軀體、行為和情緒等康復(fù)。因此，對(duì)卒中后認(rèn)知功能障礙的治療目前越來(lái)越受到關(guān)注。西藥治療主要包括膽堿酯酶抑制劑，興奮性氨基酸拮抗劑，鈣離子拮抗劑等，其存在療效不突出、費(fèi)用昂貴等問(wèn)題。針灸治療中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙有較好療效，多項(xiàng)臨床研究［5-8］亦提示針灸與藥物結(jié)合較單純的藥物治療能進(jìn)一步改善中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙，下面對(duì)其中醫(yī)病因病機(jī)及針灸治療作一綜述。

1 中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有專門(mén)記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)，如記憶力下降等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“健忘”“善忘”“腦髓消”“癡呆”“呆病”“文癡”等病癥范疇?！鹅`樞·海論》說(shuō)“腦為髓之?！韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰酸眩暈，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，提示腦髓空虛是認(rèn)知障礙發(fā)病的基礎(chǔ)?！峨s病源流犀燭·中風(fēng)》“有中風(fēng)后善忘”，指出中風(fēng)與認(rèn)知障礙的相關(guān)性?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血并于下，氣并于上，亂而善忘”，提示“善忘”的病機(jī)為氣血逆亂，上沖于腦，神機(jī)失用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)病認(rèn)知障礙的病位在腦，病性為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以臟腑功能虛損(心、腎、肝、脾)為多，如田衛(wèi)衛(wèi)［9］、呂雪霞等［10］認(rèn)為臟腑虛衰是中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的病理基礎(chǔ);標(biāo)實(shí)以痰、瘀為多，朱永磊等［11］人認(rèn)為中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙以痰、瘀、郁為標(biāo)，久病勞損，氣、血、痰、瘀、郁等病邪互結(jié)。蔡秀英［12］認(rèn)為風(fēng)、火(熱) 、痰、瘀相兼為患為標(biāo)。楊志新［14］統(tǒng)計(jì)150 例腦卒中認(rèn)知功能損害患者的中醫(yī)證型分析，結(jié)果顯示腎精虧虛證為主要證型，痰濁阻竅證及瘀血阻絡(luò)型次之。姚婷等［15］用Logistic 回歸分析急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙影響因素，發(fā)現(xiàn)痰證對(duì)急性腦梗死后認(rèn)知功能障礙的發(fā)病有顯著影響，認(rèn)為痰濁阻竅，清氣難入，腦髓失養(yǎng)，髓海虧虛，腦神失用，漸成呆病。病機(jī)為髓減腦消，痰瘀蒙蔽腦竅，竅閉神匿，神失所用。

2 針灸的方法

針灸作為中醫(yī)的重要治療手段，具有幾千年的悠久歷史，臨床應(yīng)用廣泛，古代著作中有大量記載針灸治療健忘、癡呆等認(rèn)知功能障礙方面經(jīng)驗(yàn)?！夺樉募滓医?jīng)》記載:列缺、天府和涌泉各主“善忘”;“失智，內(nèi)關(guān)主之”;神門(mén)主“神氣不足”?！夺樉拇蟪伞酚涊d“神門(mén)去心性之癡呆”，“百會(huì)主頭風(fēng)中風(fēng)，主驚悸健忘，忘前失后，心神恍惚”，《黃帝明堂灸經(jīng)》也記載“中沖二穴，兼主神氣不足”，在古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，現(xiàn)代臨床治療也取得了客觀的療效。

2.1 體針

《素問(wèn)·骨空論》督脈分支“貫脊屬腎”“循膂絡(luò)腎”“上貫心，入喉”“上額交巔上，入絡(luò)腦”，說(shuō)明認(rèn)知功能障礙與督脈有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)家多選擇督脈穴位。朱永磊等［11］選取水溝、印堂、神庭、上星、百會(huì)督脈經(jīng)穴配合辨證、辨癥穴位治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體針對(duì)于簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE) 評(píng)分及日常生活活動(dòng)量表(activities of daily living，ADL) 評(píng)分均有明顯改善，優(yōu)于對(duì)照組常規(guī)針刺法。劉嬌等［13］觀察電針百會(huì)、神庭配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙的臨床療效，采用MMSE 和ADL 評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能和日常生活能力，結(jié)果電針配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙療效優(yōu)于單純進(jìn)行認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練。林志誠(chéng)等［16］觀察電針百會(huì)穴對(duì)腦梗死后認(rèn)知障礙患者聽(tīng)覺(jué)事件相關(guān)電位P300 的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腦梗死后認(rèn)知障礙患者主要表現(xiàn)為P300 潛伏期延長(zhǎng)，波幅降低，電針百會(huì)穴后可使P300 潛伏期縮短，波幅延長(zhǎng)，優(yōu)于單純認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)照組。趙智偉［17］采用體針(百會(huì)、風(fēng)池、神庭、曲池、內(nèi)關(guān)、風(fēng)市、足三里、陽(yáng)陵泉、三陰交以及血海穴等穴位) 聯(lián)合醒腦靜注射液治療腦卒中后認(rèn)知功能障礙患者，結(jié)果對(duì)發(fā)現(xiàn)體針組MMSE 以及長(zhǎng)谷川癡呆量表改善明顯優(yōu)于單純藥物組。

2.2 醒腦開(kāi)竅針?lè)?/h3>

醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄊ翘旖蛑嗅t(yī)藥大學(xué)石學(xué)敏院士獨(dú)創(chuàng)的治療中風(fēng)病的針?lè)?，該針?lè)ㄒ远矫}穴為主，具有改善元神之府、開(kāi)竅啟閉、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示醒腦開(kāi)竅針?lè)蓽p輕神經(jīng)元損傷、抑制炎癥反應(yīng)、改善血液循環(huán)，可用于治療卒中后認(rèn)知障礙［18-20］。張沖［21］采用醒腦開(kāi)竅針(水溝、內(nèi)關(guān)、三陰為主穴，尺澤、極泉、委中為輔穴) 與認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合治療腦卒中后認(rèn)知障礙，采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) 評(píng)分對(duì)患者認(rèn)知障礙進(jìn)行評(píng)定，采用功能獨(dú)立性評(píng)定量表(functional independence measure，F(xiàn)ⅠM) 評(píng)分評(píng)價(jià)患者語(yǔ)言、社會(huì)、軀體的功能障礙，結(jié)果醒腦開(kāi)竅針?lè)ㄅc認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合治療可有效促進(jìn)患者康復(fù)，改善認(rèn)知障礙。

醒腦開(kāi)竅針刺法的療效關(guān)鍵在于嚴(yán)格的針灸處方、配穴、針刺手法，每一腧穴的操作都有嚴(yán)格的規(guī)定，有別于傳統(tǒng)的取穴和針刺手法。陳尚杰等［22］將60 例腦外傷認(rèn)知功能障礙患者隨機(jī)分為規(guī)范化醒腦開(kāi)竅針?lè)ńM、非規(guī)范化醒腦開(kāi)竅針?lè)ńM，治療前后分別采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測(cè)試(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE) 和改良的Barthel 指數(shù)評(píng)定法(modified barthel index，MBⅠ) 評(píng)定2 組患者的認(rèn)知功能和日常生活能力，結(jié)果規(guī)范化醒腦開(kāi)竅針?lè)ńM能更有效地改善腦外傷后認(rèn)知功能和日常生活能力。臨床上應(yīng)用醒腦開(kāi)竅陣法不僅要注重穴位的運(yùn)用，也要重視手法的操作。

2.3 頭針與顳三針

卒中后認(rèn)知障礙病位在腦，故除體針外，多選取頭部穴位，取其近治作用，頭針通過(guò)刺激頭部經(jīng)絡(luò)和大腦皮質(zhì)功能在頭皮的投射區(qū)，改善大腦缺血缺氧狀態(tài)。有研究提示頭針療法可升高血中抗凝因子含量，降低凝血因子含量，從而維持血液凝固及抗凝固動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)降低腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素同型半胱氨酸［23］。韓冰等［24］觀察頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練對(duì)腦血管病后認(rèn)知障礙的療效，治療前和治療后對(duì)所有患者采用洛文斯頓認(rèn)知功能評(píng)定測(cè)驗(yàn)(loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA) 評(píng)定，頭針結(jié)合計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練能有效提高腦血管病后認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能，且其LOTCA 評(píng)分提高明顯。有研究用頭穴叢刺療法治療腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者，結(jié)果MMSE評(píng)分、血漿皮質(zhì)醇水平、事件相關(guān)點(diǎn)位中的P3 潛伏時(shí)均較治療前有明顯改善［25］。

顳三針為頭針代表針?lè)ǎ撫樂(lè)ㄊ菑V州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授所創(chuàng)，在頭兩側(cè)，為顳葉皮層投射區(qū)，其中第1 針通過(guò)率谷穴和角孫穴，第2 針通過(guò)懸厘穴和曲鬢穴，第3 針位于天沖穴附近，針體與皮膚約呈30°。同時(shí)配合神庭、本神穴，屬于大腦額葉表面的頭皮層，大腦額葉與智力、計(jì)劃性、記憶、語(yǔ)言等有關(guān)，又稱為“智三針”。如李飛等［26］觀察辨經(jīng)刺井配合顳三針對(duì)腦卒中患者輕度認(rèn)知功能障礙的療效，結(jié)果針刺組患者P300 潛伏期縮短、波幅增高及MMSE 評(píng)分增加。羅培等［27］觀察針?biāo)?常規(guī)取穴:頭皮針，頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂中線;體針:患側(cè)上肢:肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷;患側(cè)下肢:髀關(guān)、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘、昆侖，百會(huì)、四神聰、神庭、本神、顳三針聯(lián)合辨證論治中藥) 結(jié)合治療中風(fēng)后認(rèn)知功能障礙的臨床療效，結(jié)果治療組MMSE 量表療效優(yōu)于對(duì)照組，治療后兩組的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health dtroke scale，NⅠHSS) 評(píng)分較治療前有降低。

2.4 項(xiàng)針

項(xiàng)針是選取頸項(xiàng)部腧穴針刺治療腦病的一種療法，常選用的穴位有風(fēng)池、風(fēng)府、天柱、啞門(mén)、完骨、翳明、供血、廉泉等。王桂芳等［28］觀察電項(xiàng)針治療腦出血后認(rèn)知功能障礙的療效，結(jié)果治療組的NCSE 評(píng)分高于對(duì)照組。有臨床研究［29］提示項(xiàng)針能顯著地改善患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分，多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［30-33］已證實(shí)項(xiàng)針療法可改善腦部缺血缺氧狀態(tài)，發(fā)揮腦保護(hù)的作用。

2.5 電針

電針將針和電兩種刺激相結(jié)合以達(dá)到防治疾病的目的，現(xiàn)代臨床研究已證實(shí)電針治療認(rèn)知障礙療效顯著［34-35］，患者認(rèn)知、記憶、生活品質(zhì)、語(yǔ)言等方面均優(yōu)于單純藥物治療［36-38］。

2.6 眼針

眼針療法是根據(jù)眼球結(jié)膜上血管的形色變化，判定疾病的性質(zhì)與部位，辨證針刺眼周特定區(qū)穴，以治療全身疾病的一種微針療法，由全國(guó)著名老中醫(yī)彭靜山首創(chuàng)。腦血管病為眼針療法的優(yōu)勢(shì)病種，現(xiàn)代研究表明，眼針療法具有明顯改善腦缺血再灌注后腦組織損傷的作用［39-41］。李志［42］選取雙側(cè)上焦區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)等眼針穴區(qū)，結(jié)合口服常規(guī)藥物治療急性腦梗死患者認(rèn)知功能障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者M(jìn)MSE 評(píng)分較單純藥物治療顯著提高。

2.7 其他療法

陳仿英等［43］采用耳穴壓豆法治療老年性輕度認(rèn)知障礙，取穴:耳穴心、腎、額、皮質(zhì)下、神門(mén);結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療組MMSE、ADL 評(píng)分明顯改善，日常生活能力和智力狀態(tài)提高。

朱才豐等［44］艾灸督脈穴治療血管性認(rèn)知障礙，結(jié)果艾灸組神經(jīng)心理學(xué)量表MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(montreal cognitive assessment，MOCA) 與ADL 評(píng)分改善均優(yōu)于西藥治療組，說(shuō)明艾灸督脈組穴對(duì)改善血管性認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能療效確切。

縱觀現(xiàn)代臨床研究，治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙在穴位選擇方面可歸納以下幾點(diǎn):(1) 經(jīng)絡(luò)以督脈、手少陰心經(jīng)為主，足少陽(yáng)膽經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)、任脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等也較常用;(2) 中風(fēng)后認(rèn)知障礙病位在腦，根據(jù)中醫(yī)理論局部取穴，取頭部穴位較多，以額區(qū)、頂區(qū)、顳區(qū)為多;(3) 常用腧穴有百會(huì)、四神聰、神庭、神門(mén)、風(fēng)池;同時(shí)關(guān)元、氣海、足三里、三陰交、血海等補(bǔ)益穴位也常被用到。

3 針灸治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙的療效評(píng)價(jià)方法

認(rèn)知測(cè)驗(yàn)是識(shí)別和診斷認(rèn)知障礙的重要工具，針灸治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙療效明確，需要進(jìn)行認(rèn)知測(cè)驗(yàn)以判定療效和病情轉(zhuǎn)歸。如唐強(qiáng)等［45］對(duì)認(rèn)知功能障礙腦卒中患者用NCSE 量表和MMSE 量表評(píng)分評(píng)價(jià)，亦有臨床研究［46］依據(jù)日常生活能力(ADL)評(píng)價(jià)腦卒中后認(rèn)知功能。臨床常用的量表有簡(jiǎn)明精神量表(MMSE) 、蒙特利爾認(rèn)知量表(MOCA) 、神經(jīng)行為認(rèn)知量表(NCSE) 、長(zhǎng)谷川癡呆量表(hastgawa dementia dcale，HDS) 、日常生活活動(dòng)量表(ADL)等。其中MMSE、MOCA 臨床應(yīng)用最廣泛，MMSE 測(cè)查認(rèn)知領(lǐng)域涵蓋定向、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算、視空間、執(zhí)行功能等方面，MOCA 在MMSE 基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)執(zhí)行功能與延遲回憶的測(cè)查，臨床兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高對(duì)非癡呆性認(rèn)知障礙的診斷效力［47］?，F(xiàn)在臨床缺少標(biāo)準(zhǔn)化的適合卒中后認(rèn)知障礙的評(píng)估工具，還需進(jìn)行大樣本的臨床研究。

4 結(jié)語(yǔ)

腦卒中后認(rèn)知障礙被越來(lái)越多的人重視，早期的預(yù)防、評(píng)定和及時(shí)的治療，對(duì)腦卒中后認(rèn)知障礙的患者生存質(zhì)量的提高至關(guān)重要。針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙臨床療效確切，可延緩病情進(jìn)展、明顯改善患者生存質(zhì)量，臨床中多種針灸方法聯(lián)合、或與藥物、認(rèn)知功能訓(xùn)練等結(jié)合使用，療效顯著。但仍有幾個(gè)方面需要繼續(xù)探索:(1) 缺少標(biāo)準(zhǔn)化的腦卒中后認(rèn)知障礙評(píng)估工具，現(xiàn)在常用的量表對(duì)于臨床早期的診斷、病情的檢測(cè)、療效的判定不敏感;(2) 臨床報(bào)道較多，但多為零散報(bào)道，缺乏多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照的臨床試驗(yàn);(3) 缺少標(biāo)準(zhǔn)化方案，選穴及具體操作不統(tǒng)一，其類似文獻(xiàn)難以互參，需要進(jìn)一步完善;(4) 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究較少，針灸治療腦卒中后認(rèn)知障礙的相關(guān)機(jī)制仍不甚明了。總之，對(duì)于針灸治療中風(fēng)后認(rèn)知障礙還需更多的研究和探索。

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