謝淑蕓 李慧

血壓變異性(blood pressure variability，BPV) 作為獨(dú)立于血壓均值的心血管疾病的預(yù)測(cè)因子越來越受到臨床的重視，中醫(yī)學(xué)者對(duì)血壓變異性做了大量的臨床研究。本文從中醫(yī)對(duì)血壓變異性的認(rèn)識(shí)、血壓變異性與中醫(yī)證型的相關(guān)性以及血壓變異性的中醫(yī)治療等方面探討中醫(yī)對(duì)高血壓病血壓變異性的研究，以期為血壓變異性的中西醫(yī)結(jié)合治療提供新的思路與方法。

1 血壓變異性概述

1.1 血壓變異性概念和分類

血壓變異性是指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度［1］。血壓變異性一般采用一段時(shí)間內(nèi)多次血壓(包括收縮壓、舒張壓和脈壓) 讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)或獨(dú)立于均值的變異系數(shù)作為其量化指標(biāo)，也有采用一段時(shí)間內(nèi)兩個(gè)相鄰血壓讀數(shù)絕對(duì)差值的平均值來表示［2］。血壓變異性分類較為復(fù)雜，目前較為公認(rèn)的有如下幾種:按照對(duì)人體有無危害分為生理性血壓變異性和病理性血壓變異性;按形成原因可以分為自然形成的血壓變異性和藥物引起的血壓變異性;按時(shí)間長(zhǎng)短可分為短時(shí)間血壓變異性如每搏間血壓變異性(也稱為即時(shí)變異) 、分鐘/小時(shí)間變異性，長(zhǎng)時(shí)間血壓變異性如晝夜血壓變異性、季節(jié)性血壓變異性;按晝夜血壓水平的差異可分為3 種類型:杓型:指夜間血壓均值較日間均值降低10% ～20%;超杓型或深杓型:指夜間血壓降低超過20%;非杓型:即夜間血壓下降不足10%，夜間血壓水平高于日間的稱為反杓型，是非杓型的一種特殊類型。越來越多的研究表明，人體血壓的晝夜節(jié)律特征具有重要臨床意義［3］。對(duì)于高血壓患者，非杓型或深杓型對(duì)靶器官損害均明顯增高。

1.2 血壓變異性中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)沒有高血壓的記載，臨床多歸之于“眩暈”“風(fēng)?！钡确懂牐獕鹤儺愋允侨梭w血壓適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境“天人合一”的表象。《素問·陰陽應(yīng)象大論》“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，指出人至中年，機(jī)體功能開始衰退，出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽上亢而至“眩暈”，這與高血壓多于中年以后發(fā)病相吻合。若起居失常，嗜食肥甘，情志失節(jié)，縱欲過度，致使痰濁瘀血內(nèi)生，耗氣傷精、陰陽失衡而發(fā)病?！秲?nèi)經(jīng)·至真要大論》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”指出血壓變異性與肝陽風(fēng)動(dòng)相關(guān);《靈樞·海論》“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈”，指出該病與腎精虧虛有關(guān);《仁齋直指方》“淤滯不行，皆能眩暈”指出本病與血脈瘀滯相關(guān);朱丹溪認(rèn)為“無痰不作?！?張景岳指出“無虛不作痰”等為高血壓病血壓變異性的病因病機(jī)及辨證分型奠定了理論基礎(chǔ)。綜上所述，血壓變異性的病機(jī)為陰陽失衡，氣血逆亂，與肝、脾、腎密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為肝失疏泄、脾失運(yùn)化以及腎精虧虛、水不涵木、虛陽上越、擾動(dòng)清空等?！胺蜃怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽”，《素問·脈要精微論》“是故冬至四十五，陽氣微上，陰氣微下;夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下”，隨著四季陰陽消長(zhǎng)，人體血壓出現(xiàn)冬季血壓略高而夏季偏低的規(guī)律;“平旦人氣生，日中而陽氣降，日西而陽氣已虛”，人體血壓隨著旦晝暮夜陰陽變化呈現(xiàn)24 小時(shí)晝夜節(jié)律，正常情況下，血壓全天會(huì)出現(xiàn)“雙峰一谷”的長(zhǎng)柄勺型［4］。在陰平陽秘的健康人群表現(xiàn)為生理性血壓變異;而陰陽失衡的高血壓患者在晨起陽氣生發(fā)和夜間陰盛之時(shí)，失去正常調(diào)節(jié)則會(huì)表現(xiàn)為病理性變異如晨峰現(xiàn)象等。陰陽偏盛偏虧，均能使人體氣血逆亂、平衡破壞而引起疾病，治療時(shí)要“謹(jǐn)察陰陽之所在而調(diào)之，以平為期”，達(dá)到“陰平陽秘，精神乃治”。

2 血壓變異性與中醫(yī)證型

2.1 血壓變異性與中醫(yī)證型分型方法

辨證論治是中醫(yī)診療的精華，因此對(duì)高血壓證型的研究一直是中醫(yī)學(xué)者研究血壓變異性的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)。劉中勇等［5］將196 例原發(fā)性高血壓患者分為肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛四型，發(fā)現(xiàn)肝火亢盛型的平均舒張壓最高、平均脈壓最小、舒張壓負(fù)荷最大、血壓變異性最小，與其他證型比較差異顯著;而陰陽兩虛型平均舒張壓最低、平均脈壓最大、血壓變異性最大，與其他證型相比差異顯著，考慮陰陽兩虛可能是血壓變異性的重要病理機(jī)制。朱成朔［6］參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》，將高血壓患者分為肝陽上亢、氣血虧虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、瘀血阻絡(luò)、腎精不足五種證型，發(fā)現(xiàn)瘀血阻絡(luò)組、腎精不足組24 小時(shí)收縮壓變異性均明顯大于其它三組，差異顯著，而其他三種證型組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推斷血壓變異性與瘀血阻絡(luò)證、腎精不足證密切相關(guān)。可見高血壓病中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不同，血壓變異性與證型的相關(guān)度也不同。吳銳等［7］把高血壓患者按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(簡(jiǎn)稱新藥標(biāo)準(zhǔn)) 分型、八綱標(biāo)準(zhǔn)分型和上海標(biāo)準(zhǔn)分型三種分型方法，結(jié)果顯示按新藥標(biāo)準(zhǔn)分型可較好反應(yīng)血壓變異中24 小時(shí)負(fù)荷值變化，故而研究血壓變異時(shí)建議采用新藥標(biāo)準(zhǔn)分型;但目前高血壓病各種分型方法尚不能覆蓋所有的高血壓證型，因此探索統(tǒng)一而規(guī)范的高血壓分型標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于高血壓病和血壓變異性的診療具有重要意義。

2.2 特殊人群高血壓病血壓變異性與中醫(yī)證型

2.2.1 H 型高血壓 伴有血漿高同型半胱氨酸(homocysteine，HCY) 水平的高血壓被定義為“H”型高血壓;H 型高血壓患者較HCY 正常患者血壓變異性增高［8］，HCY 是誘發(fā)各種心腦血管疾病，尤其是腦卒中的重要原因。陳威等［9］將120 例高血壓患者歸類為肝火亢盛證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、陰陽兩虛證4 型，發(fā)現(xiàn)痰濕壅盛證組HCY 最高，較其他組差異顯著，表明痰濕壅盛證與H 型高血壓有一定的相關(guān)性。而唐娜娜等［10］把200 例H 型高血壓患者分為腎虛血瘀證、痰濕壅盛證、陰虛陽亢證、肝火上炎證、氣血虧虛證及肝腎陰虛證六型，結(jié)果表明腎虛血瘀證以及痰濕壅盛證型HCY 水平明顯高于其他證型，且腎虛血瘀證在24 小時(shí)平均脈壓、24 小時(shí)平均收縮壓及日間收縮壓變異性方面明顯高于其他證型，提示痰濕壅盛可能是H 型高血壓的主要證型，而腎虛血瘀與H 型高血壓血壓變異性密切相關(guān)。

2.2.2 老年性高血壓 中國(guó)一般將60 歲以上的高血壓人群定義為老年性高血壓，研究發(fā)現(xiàn)老年患者收縮壓血壓變異性較中年患者大，而舒張壓血壓變異性較中年患者?。?1］。潘立敏［12］將老年高血壓患者歸類為陰虛陽亢、氣陰兩虛、陰陽兩虛、肝風(fēng)痰濁、痰瘀互阻五型，動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果顯示陰虛陽亢組患者的收縮壓變異性及變異系數(shù)較其他組大，考慮血壓變異性與陰虛陽亢有關(guān)。熊偉等［13］將133 例老年高血壓患者分為痰瘀阻絡(luò)、陰虛陽亢和腎虛三種證型，結(jié)果腎虛組血壓負(fù)荷明顯高于痰瘀阻絡(luò)、陰虛陽亢組，提示腎虛是老年高血壓血壓變異性的病理機(jī)制。齊連芬等［14］對(duì)116 例老年高血壓患者進(jìn)行中醫(yī)辨證和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)晝夜節(jié)律變化，結(jié)果顯示氣陰兩虛證患者血壓曲線呈非勺型的發(fā)生率較高，與其他證型患者比較有非常顯著性差異，揭示氣陰兩虛是血壓變異性的病理基礎(chǔ)。從以上研究可以看到老年患者血壓變異主要以收縮壓變異為主，老年患者血壓變異性的病理機(jī)制為虛實(shí)夾雜而以虛癥為主，這也與老年患者年老體衰，氣血陰陽不足的體質(zhì)特點(diǎn)相一致。

2.2.3 女性更年期高血壓 更年期高血壓病是婦女在出現(xiàn)更年期綜合征的基礎(chǔ)上伴有血壓升高的一種疾?。?5］。女子經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，耗氣傷血，加之更年期腎氣虛衰，天癸已竭，出現(xiàn)陰血虧虛，肝腎陰虛，肝陽上亢，肝郁不舒，氣滯血瘀痰凝等證，而致氣血陰陽失調(diào)出現(xiàn)血壓升高，血壓波動(dòng)異常，甚至出現(xiàn)非杓型和反杓型的異常血壓晝夜節(jié)律。更年期高血壓中醫(yī)辨證復(fù)雜多樣:馮曉敬［16］將更年期高血壓分為陰虛陽亢、脾腎陽虛和膽郁痰凝三型;王金芳［17］認(rèn)為本病當(dāng)從瘀辨治，將本病分為氣滯血瘀型、氣虛血瘀型、痰濁挾瘀型、陰虛挾瘀型和肝熱挾瘀型;謝幼娟［18］從肝論治更年期高血壓，將其分為氣滯血瘀、肝郁乘脾、痰濁中阻、肝郁化火、肝腎陰虛、肝陽上亢5 型;袁雪云［19］將140 例更年期高血壓患者分為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝郁痰阻、陰陽兩虛四型，結(jié)果顯示肝陽上亢型24 小時(shí)平均收縮壓及舒張壓最高，收縮壓及舒張壓的負(fù)荷也最高。從以上分型方法不難看出更年期高血壓的主要病機(jī)為肝腎陰虛、陰虛陽亢、甚至陰損及陽，夾痰夾瘀等，肝陽上亢證是更年期高血壓的常見證型和血壓變異性的根本病機(jī)。

3 中醫(yī)治療

3.1 中藥治療

中藥降壓雖然不如西藥快捷，但中藥多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)的優(yōu)勢(shì)在血壓變異性的治療中發(fā)揮著一定的作用。陳重捷［20］用天麻鉤藤飲湯劑可有效降低肝陽上亢證高血壓患者血壓變異性，較對(duì)照組差別顯著。李國(guó)林等［21］以半夏白術(shù)天麻湯聯(lián)合西藥治療痰濁中阻型高血壓，可以改善24 小時(shí)、白晝和夜間收縮壓和舒張壓變異性，與對(duì)照組比較差異顯著。在中成藥的研究中，孟瓊等［22］運(yùn)用珍菊降壓片聯(lián)合纈沙坦治療肝陽上亢證高血壓患者，結(jié)果顯示治療組平均收縮壓、24 小時(shí)收縮壓與舒張壓變異性降低，與對(duì)照組比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方曉江等［23］等發(fā)現(xiàn)用羚羊角膠囊與貝那普利合用可改善BPV，縮小脈壓，降低清晨血壓，改善晨峰現(xiàn)象，因此中藥湯劑和中成藥內(nèi)服可以有效改善高血壓病的血壓變異性。而江其影［24］等用鄧鐵濤浴足方聯(lián)合西藥基礎(chǔ)降壓治療原發(fā)性高血壓，結(jié)果顯示治療組的24 小時(shí)以及夜間的收縮壓、24 小時(shí)舒張壓、24 小時(shí)收縮壓變異性和舒張壓變異性、日夜間舒張壓、夜間收縮壓和舒張壓變異性與對(duì)照組治療后相比，均具有顯著性差異，可見外治療法為中藥治療血壓變異性開拓了新的思路與方法。

3.2 針灸推拿治療

李洪波等［25］采用時(shí)辰(早7 ～9 點(diǎn)) 取穴(雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)、太沖) 針刺，與氨氯地平對(duì)照治療高血壓病患者，結(jié)果顯示兩組治療后血壓水平均較治療前改善，但以觀察組為優(yōu);且血壓節(jié)律呈杓型達(dá)標(biāo)情況顯著高于對(duì)照組，證明時(shí)辰取穴針刺對(duì)高血壓病患者晝夜節(jié)律變異有明顯干預(yù)效果。李會(huì)娟等［26］通過針刺人、合谷、太沖、曲池、足三里調(diào)理高血壓患者陰陽氣血，發(fā)現(xiàn)治療后全天、日間、夜問血壓的標(biāo)準(zhǔn)差(SBPsD、DBPsD) 及均值(sBPM、DBPM)均有改善。劉希良等［27］采用“益腎活血通脈”手法對(duì)30 例高血壓病治療，發(fā)現(xiàn)治療后平均收縮壓、舒張壓、收縮壓和舒張壓變異性以及血壓的晝夜節(jié)律均有顯著性改善。表明針灸、推拿療法同樣可以達(dá)到改善血壓變異性的效果。

3.3 耳穴治療

耳部是人體全息縮影。張慧等［28］將高血壓病患者120 例分為治療組和對(duì)照組，在原有藥物降壓治療的基礎(chǔ)上給予耳穴貼壓和口服谷維素，結(jié)果顯示:治療組血壓變異率較對(duì)照組明顯下降，比較有顯著差異，說明耳穴貼壓可以降低血壓變異。馬麗等［29］采用耳穴貼壓輔助療法對(duì)老年高血壓病患者BPV 的影響進(jìn)行了研究，在常規(guī)降壓藥物基礎(chǔ)上，治療組輔以耳穴貼壓，發(fā)現(xiàn)耳穴貼壓輔助療法可有效減少老年高血壓病患者的BPV，尤其對(duì)收縮壓變異作用更為顯著。黃永蘭［30］基于耳穴貼壓治療比較單穴與相關(guān)群穴對(duì)BPV 的干預(yù)影響進(jìn)行了觀察研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單穴和群穴均可改善高血壓病患者24 小時(shí)收縮壓和舒張壓、白天收縮壓和舒張壓的變異性，且群穴效果略優(yōu)于單穴，差異顯著。耳穴貼壓成為中醫(yī)控制血壓和調(diào)節(jié)血壓變異性的又一重要方法。

4 分析與展望

血壓變異性與高血壓患者的靶器官損害密切相關(guān)，并通過多種途徑加劇心腦血管疾病進(jìn)展，因此降低血壓變異性比單純降低血壓水平使患者獲益更多。近年來血壓變異性越來越受到廣泛關(guān)注，中醫(yī)對(duì)血壓變異性的做了大量的研究和臨床觀察，但目前尚存在諸多問題:(1) 由于高血壓辨證分型學(xué)術(shù)界尚未規(guī)范和統(tǒng)一，導(dǎo)致血壓變異性與證型相關(guān)性研究結(jié)果參差不齊;(2) 血壓變異性中醫(yī)研究多大同小異，缺乏新思路與方法;(3) 研究設(shè)計(jì)不夠規(guī)范，缺乏大樣本、多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照研究，研究結(jié)果可信度差;(4) 在中醫(yī)藥針對(duì)血壓變異性的靶器官保護(hù)方面研究相對(duì)較少。

高血壓病在中國(guó)發(fā)病率較高，按2010年中國(guó)人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)推算，目前約有2 億高血壓患者［31］，未來幾年將仍呈持續(xù)上升趨勢(shì)。血壓變異性的增加是不良心血管事件獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［32］，而目前中國(guó)對(duì)高血壓病的診治，多側(cè)重于治療后血壓絕對(duì)值變化的評(píng)估，對(duì)BPV 的危害認(rèn)識(shí)不夠。西藥在降低血壓水平方面療效肯定，但對(duì)血壓變異改善有限，如何運(yùn)用中醫(yī)藥多環(huán)節(jié)多靶點(diǎn)低毒和緩治療優(yōu)勢(shì)，減少血壓變異，達(dá)到平穩(wěn)降壓，保護(hù)靶器官是亟待解決的問題。因此，今后要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新研究成果和現(xiàn)代化的科技手段，豐富和完善血壓變異性的中醫(yī)診療方法，中西醫(yī)結(jié)合降低血壓變異性，對(duì)防止心腦血管及其并發(fā)癥具有重要意義。

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