趙艷 符蘭英

隨著人們生活壓力的增大及飲食作息的失常，心血管疾病發(fā)病率不斷升高，慢性心衰作為心血管疾病最主要的終末病程，嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量并時(shí)刻威脅著患者的生命，此類患者大多需長(zhǎng)期服用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物以維持正常生命活動(dòng)，但此類西醫(yī)藥物往往具有較大的不良反應(yīng)，容易引起電解質(zhì)失常，并對(duì)肝腎功能等造成損害，而中醫(yī)療法則因其具有較高的安全性及整體調(diào)節(jié)性越來越多地引起人們的關(guān)注，因此尋求適宜的中醫(yī)辨證論治思路及方劑，改善慢性心衰患者的生存質(zhì)量，具有一定的臨床意義。筆者現(xiàn)將在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)的自擬附藶強(qiáng)心湯治療陽虛水泛型慢性心衰的臨床觀察報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2007年1月至2012年12月于本院內(nèi)科確診為陽虛水泛型慢性心力衰竭的70 例患者。其中，治療組包括男20 例，女15 例，最小42 歲，最大74 歲，平均(51.43 ±14.27)歲;心功能Ⅱ級(jí)20 例，Ⅲ級(jí)15 例;病程2年到12年，平均(6.46 ±3.13)年。對(duì)照組包括男19 例，女16 例;年齡最小41 歲，最大75 歲，平均(52.74 ±14.22) 歲;心功能Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)13 例;病程2年到13年，平均(6.14 ±3.36)年。兩組患者性別、年齡、心功能分級(jí)、病程差異不明顯，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1) 滿足《2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》［1］慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2) 滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則——心力衰竭》［2］陽虛水泛證診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥:心悸氣喘或不得臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷。次癥:煩躁出汗，顏面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水。舌脈:舌暗淡或暗紅，苔白滑，脈細(xì)促或結(jié)代。符合主癥至少一項(xiàng)、次癥至少一項(xiàng)、舌、脈至少一項(xiàng)者即可診斷為陽虛水泛證。(3) 滿足1928年美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA) 心功能ⅠⅠ級(jí)和ⅠⅠⅠ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。(4) 簽署知情同意書。(5)年齡40 ～75 歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1) 合并出血性疾患者或嚴(yán)重肝、腎臟器疾患者。(2)妊娠及哺乳期婦女。(3) 不能按要求完成30 天治療者。

1.4 治療方法

治療組給予自擬附藶強(qiáng)心湯治療，方劑組成:炮附子先煎20 g、葶藶子30 g、黃芪30 g、澤瀉20 g、丹參30 g、當(dāng)歸20 g、桑白皮20 g、人參20 g、五味子9 g，以上諸藥由本院中藥制劑房熬制成濃縮煎劑，1 劑湯汁分為2 袋真空密封包裝，規(guī)格150 mL/袋，每天1 劑，分早晚2 次服用。對(duì)照組根據(jù)病情給予常規(guī)西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等西醫(yī)基礎(chǔ)治療。兩組患者均給予低鹽低脂飲食。療程均30 天。

1.5 觀察指標(biāo)

(1) 治療前當(dāng)天及治療30 天后當(dāng)天，各癥候按嚴(yán)重程度進(jìn)行積分比較。主癥各項(xiàng):無:0 分;輕度:2 分;中度:4分;重度:6 分。次癥各項(xiàng):無:0 分;輕度:1 分;中度:2 分;重度:3 分;舌、脈按有、無各計(jì)1 分或0 分。(2) 治療前當(dāng)天及治療30 天后當(dāng)天做心臟彩超，測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) 及左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDD) 。(3) 安全指標(biāo):治療前當(dāng)天及治療30 天后當(dāng)天進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，治療期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)記錄。(4) 隨訪半年，記錄各組因心衰加重而再次住院的人數(shù)。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行) 》［2］制定療效標(biāo)準(zhǔn)，并以顯效、有效統(tǒng)計(jì)總有效率。

1.6.1 心功能療效標(biāo)準(zhǔn) 按1928年NYHA 心功能分級(jí)判定心功能療效。顯效:心衰基本控制或者心功能提高2 級(jí)。有效:心功能提高1 級(jí)，但不足2 級(jí)者。無效:心功能提高不足1 級(jí)、無改變或死亡者。

1.6.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:主癥及次癥完全或基本消失，經(jīng)治療癥候積分為0 或減少不少于70%。有效:經(jīng)治療癥候積分減少不少于30%。無效:經(jīng)治療證候積分減少少于30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，組內(nèi)計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。P ＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療后心功能療效比較

治療組顯效19 例，有效14 例，無效2 例，總有效率94.29%;對(duì)照組顯效15 例，有效11 例，無效9 例，總有效率74.29%，兩組總有效率差之間的異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.29，P ＜0.05) 。見表1。

表1 兩組心功能療效比較

2.2 治療前后中醫(yī)癥候積分比較

兩組積分較治療前均明顯減少(P ＜0.05)，治療后治療組癥候積分顯著低于對(duì)照組，治療前后差值比較，治療組顯著高于對(duì)照組(P ＜0.05)，且治療組中醫(yī)癥候療效顯效18例，有效15 例，無效2 例，總有效率94.29%;對(duì)照組顯效14例，有效13 例，無效8 例，總有效率77.14%，兩組總有效率之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.20，P ＜0.05) 。見表2、表3。

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較(±s，分)

表2 兩組中醫(yī)癥候積分比較(±s，分)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對(duì)照組比較，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值治療組 35 32.40 ±6.04 21.54 ±6.43ab 10.86 ±2.11 b對(duì)照組 35 31.09 ±6.92 25.54 ±6.77a 5.54 ±1.48

表3 兩組中醫(yī)癥候療效比較

2.3 治療前后LVEF、LVDD 比較

兩組LVEF、LVDD 均較治療前有所改善(P ＜0.05)，治療后二者差別(P ＜0.05) 。見表4。

表4 兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD) 比較(±s)

表4 兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD) 比較(±s)

注:與治療前比較，aP ＜0.05;與對(duì)照組比較，bP ＜0.05。

組別 例數(shù) 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) (%)左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD) 比較(mm)35治療前 37.00 ±2.45 61.03 ±2.47治療后 44.54 ±2.78ab 55.09 ±2.37ab對(duì)照組 35治療前 36.83 ±2.41 60.83 ±2.51治療后 40.80 ±2.36a 58.23 ±2.84治療組a

2.4 半年內(nèi)再住院率比較

隨訪半年，因心衰加重而再次住院的人數(shù)治療組有6人，再次住院率17.14%，對(duì)照組15 人，再次住院率42.86%，治療組再次住院率顯著低于對(duì)照組(P ＜0.05) 。見表5。

表5 兩組半年內(nèi)再住院率比較

2.5 兩組不良反應(yīng)及安全性

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后對(duì)患者進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)，均在正常范圍，兩組患者均按要求完成30 天治療。

3 討論

心力衰竭是指由于各種原因?qū)е滦呐K泵血或(和) 充盈能力受損，并以喘憋、乏力、水腫為主要臨床特征的一種臨床綜合征，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者往往根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于中醫(yī)“水腫”“喘證”“心悸”“胸痹”“心脹”“痰飲”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，心臟功能減退多屬陽虛，人體一切生理機(jī)能之正常運(yùn)轉(zhuǎn)皆依賴于陽氣之充沛并運(yùn)行于周身，心陽不足則泵血乏力，同時(shí)水液代謝失常，水飲上泛于肺則喘逆不得平臥，外泛于肌膚則水腫難消，一旦勞累則陽氣更傷，諸癥即加重。本方采用炮附子溫助一身之元陽，葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，黃芪、人參補(bǔ)益一身之氣，共為臣藥，佐以澤瀉利水滲濕，丹參、當(dāng)歸活血通脈，桑白皮泄肺氣之壅滯，五味子補(bǔ)腎斂肺，防止肺氣之耗散?，F(xiàn)代研究證明，附子的不同制劑均具有強(qiáng)心作用，且在心功能不全的情況下強(qiáng)心作用更明顯［3-5］，其強(qiáng)心作用可能與其所含烏頭堿、附子苷等有效成分有關(guān)［6-7］。葶藶子能顯著增強(qiáng)心肌收縮力和心輸出量，并能降低靜脈壓，同時(shí)通過提高腎小球?yàn)V過量起到利尿的作用［8］。黃芪能夠增強(qiáng)心肌收縮力，減少心肌耗氧量，改善左室重構(gòu)和心肌缺血時(shí)游離脂肪酸代謝紊亂的狀況等［9］。人參皂苷具有消除氧自由基，減輕缺血、缺氧情況下心肌細(xì)胞耐受力的作用［10］。澤瀉含有大量鉀鹽，具有顯著利尿作用，其醇提取物的水溶性部分能在不影響心率的情況下顯著增加冠脈血流量，改善心肌供血［11］。丹參提取物能有效減輕心肌缺血損傷程度并加快心肌細(xì)胞恢復(fù)，同時(shí)具有顯著抗血小板聚集、改善血流動(dòng)力學(xué)的作用［12］。當(dāng)歸能夠抑制膽固醇合成，降低血脂，改善動(dòng)脈粥樣硬化，抗血小板聚集及抗血栓作用［13］。桑白皮主要含黃酮類化學(xué)物質(zhì)，具有明顯的降壓、利尿、舒張血管以及抗炎、平喘等作用［14］。五味子則可具有顯著減少心肌耗能及耗氧量的作用［15］。諸藥合用，共奏溫陽利水平喘，活血益氣消腫之功。

本研究表明，治療組心功能療效總有效率高于對(duì)照組(P ＜0.05) ;兩組治療后中醫(yī)癥候積分均較治療前有明顯改善(P ＜0.05)，且治療組改善更明顯，治療組中醫(yī)癥候療效總有效率高于對(duì)照組(P ＜0.05) ;兩組治療后左室射血分?jǐn)?shù)與左室舒張末期內(nèi)徑均較前有明顯改善(P ＜0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05) ;半年內(nèi)再住院率治療組明顯低于對(duì)照組。且兩組所有患者治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，其血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測(cè)均在正常范圍。自擬附藶強(qiáng)心湯治療陽虛水泛型慢性心衰臨床效果顯著，值得臨床參考并推廣應(yīng)用。

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