江濤 陳躍

放射性核素顯像在肺吸入診斷中的應用進展

·綜述·

江濤 陳躍

肺吸入是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，因其缺少典型的臨床癥狀，常常直到造成嚴重的肺損傷時才被發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病率和病死率較高。因此，早期診斷肺吸入至關(guān)重要。肺吸入的發(fā)生機制復雜多樣，臨床特征不典型，又因?qū)ζ淙鄙偬禺惖脑\斷技術(shù)與方法，以致延誤診斷和治療時機的患者不在少數(shù)。在歐美國家，放射性核素顯像是臨床上診斷肺吸入的常用方法，但在國內(nèi)相關(guān)的研究報道較少，筆者就放射性核素顯像在肺吸入診斷中的進展作一綜述。

肺炎，吸入性；唾液顯像；胃食管反流顯像；吞咽顯像

肺吸入是指食物、胃內(nèi)容物、口咽分泌物以及其他刺激性液體或碳氫化合物誤吸入喉部以下呼吸道，可引起化學性吸入性肺炎和（或）細菌性吸入性肺炎[1]。肺吸入主要由以下一種或多種因素引起：口咽分泌物的誤吸、胃食管反流以及吞咽功能障礙。按吸入的過程可分為順行肺吸入和逆行肺吸入。順行肺吸入主要發(fā)生在吞咽困難和吸入唾液時；逆行肺吸入發(fā)生在胃食管反流引起的誤吸。吸入性肺炎是一種常見的、缺少典型特征的吸入綜合征，可發(fā)生于任何年齡段，常見于兒童和老年人，其發(fā)病率高，嚴重者可發(fā)生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，病死率高[2-3]。因此，早期診斷肺吸入極其必要。

目前尚無診斷肺吸入的“金標準”，常用的診斷方法有：胸片和高分辨率CT、纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing testing，F(xiàn)EES）、電視 X線透視吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）、放射性核素顯像等。胸片和高分辨率CT通常用來評估肺吸入可疑的兒童，雖然在顯示肺吸入造成的肺損傷時很有用，但必須要損傷達到一定程度才能發(fā)現(xiàn)異常，其靈敏度和特異度不高[4-5]。FEES能直觀地獲取吞咽過程中的解剖、咽部活動、感覺障礙等信息，能直接可視觀察吞咽前和吞咽后的肺吸入[6]。FEES可以在床旁完成檢查，而且沒有輻射，安全，重復性好，但由于其是侵入性檢查，常伴隨并發(fā)癥，如鼻出血、氣道痙攣等[7]。VFSS可以在透視下動態(tài)觀察整個吞咽過程以及是否有食團吸入下呼吸道，被認為是診斷吞咽功能障礙的金標準[8]，此外還可評估患者吞咽過程的安全性和有效性以及治療效果[9]，但檢查過程中患者的輻射劑量較大[10]。與以上的檢查方法相比，放射性核素顯像是完全符合生理條件下的無創(chuàng)性的檢查方法，患者無需特殊準備，檢查過程中受到的輻射劑量也很小，檢測肺吸入的靈敏度高，可長時間觀察肺吸入，并對肺吸入進行定量評估。

1 放射性核素顯像診斷唾液的肺吸入

1989年，Heyman等[11]首次報道了放射性核素唾液顯像的應用，用注射器將劑量為11.1 MBq、體積＜0.1ml的99Tcm-硫膠體滴入患者舌頭下（注射器直接滴注法），使其與唾液形成混合物。患者仰臥于檢查床上，使用低能準直器，將口腔至胃置于視野中，以60 s/幀進行動態(tài)顯像，共采集60min，若氣管和肺組織中出現(xiàn)放射性顯像則判斷為陽性。唾液顯像能檢測長時間睡眠中發(fā)生的隱匿性肺吸入，并能預測肺吸入的風險。1997年，Gleeson等[12]報道了正常成人睡眠中隱匿性肺吸入的研究，將劑量約為37.0MBq的99Tcm-硫膠體滴混入10ml的生理鹽水中，用輸液泵通過聚乙烯導管以2ml/h勻速緩慢滴入患者口中（輸液泵滴注法），持續(xù)滴入5 h，待患者醒后，立即去除導管并飲水，然后使用低能準直器進行顯像，結(jié)果：10例患者中有3例第一晚醒后發(fā)現(xiàn)有肺吸入，4例在第二晚醒后發(fā)現(xiàn)有肺吸入，其中2例在兩晚醒后均發(fā)現(xiàn)有肺吸入，提示正常人在睡眠中也可發(fā)生隱匿性肺吸入，但可能由于吸入的口咽分泌物量較少，并被快速清除，不至引起吸入性肺炎。Tei等[13]報道了唾液顯像檢測口腔癌術(shù)后患者睡眠中隱匿性肺吸入的研究，將185MBq的99Tcm-硫膠體與300mg羧甲基纖維素溶于0.1ml生理鹽水中制成糊狀物，置于頜骨假體上靠鄂面的洞內(nèi)，晚上睡覺前讓患者將假體佩戴固定好，次日早晨進行前位和后位靜態(tài)顯像，結(jié)果肺組織中出現(xiàn)放射性聚集，證實睡眠中唾液的隱匿性肺吸入是口腔癌患者術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的主要原因。Beal等[14]使用輸液泵滴注法研究14例阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥患者誤吸入唾液的風險明顯增高。近期Baikie等[15]對63例腦癱患者進行唾液顯像，將劑量約為18.5～37.0MBq的99Tcm-硫膠體滴混入20ml的生理鹽水中，用輸液泵通過6號塑料飼管于1 h內(nèi)滴入患者口中，先以1 s/幀進行動態(tài)顯像，共采集60min，然后進行前位和側(cè)位的靜態(tài)顯像，共采集10min，滴注完成后2 h再進行一次靜態(tài)顯像，結(jié)果：56%的患者檢測出肺吸入。輸液泵滴注法較注射器直接滴注法更適用于臨床需要長時間觀察肺吸入的情況，尤其是檢測睡眠中的隱匿性肺吸入，但是部分患者因被長時間置入塑料飼管，會感覺不適，以至難以完成檢查[14]。近期，Kang等[16]對27例腦損傷并行氣管插管的患者行唾液顯像和喉鏡檢查，結(jié)果：唾液顯像檢測唾液肺吸入的檢出率為44.4%，而喉鏡為29.6%，提示唾液顯像檢測肺吸入比喉鏡更為靈敏。

診斷兒童患者唾液肺吸入的難度較大，因為其癥狀多樣且無特異性，但做出早期準確診斷具有重要的臨床意義[3]。何小文[17]對25例疑有胃食管反流的患兒進行放射性核素唾液顯像和放射性核素胃食管反流顯像，對比兩種檢查方法檢測肺吸入的靈敏度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，唾液顯像中有4例患兒存在肺吸入，而胃食管反流顯像未發(fā)現(xiàn)肺吸入，由此認為唾液顯像檢測肺吸入的靈敏度比胃食管反流顯像更高。楊吉剛等[18]回顧性研究了140例疑有肺吸入患兒的胃食管反流顯像和唾液顯像，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，唾液顯像顯示22.1%患兒有唾液的肺吸入，而胃食管反流顯像發(fā)現(xiàn)1.4%患兒存在食管反流物的肺吸入；29例患兒的胃食管反流顯像呈陰性，但其唾液顯像呈陽性，提示唾液顯像在診斷肺吸入中的價值大于胃食管反流顯像，因此對疑似肺吸入患兒應首先行唾液顯像。陳萍等[19]對8例臨床確診的肺吸入患者行唾液顯像后發(fā)現(xiàn)，8例患者在動態(tài)顯像時均已檢測出肺吸入。

唾液顯像與其他檢查方法在檢測肺吸入時的一致性較差。Baikie等[20]對63例14個月至16歲（男32例，女31例）患有嚴重腦癱并伴有肺吸入的患兒進行了VFSS、唾液顯像及胃食管反流顯像，該研究中所有患兒均接受了唾液顯像和胃食管反流顯像，其中54例接受了VFSS，結(jié)果：診斷肺吸入陽性率最高的是唾液顯像，為56%；其次是VFSS，為39%；胃食管反流顯像的陽性率最低，為6%，3種診斷方法相比一致性差，可能是由于肺吸入發(fā)生是呈間歇性的，用一種檢查方法時恰好發(fā)生肺吸入，而用另一種方法檢查時未發(fā)生肺吸入。近期，有研究發(fā)現(xiàn)，唾液顯像和胃食管返流顯像一致性較差的原因還有可能是由兩種檢查機制不同所造成的，唾液顯像檢測的是患者仰臥時少量唾液的吸入，而胃食管反流顯像是檢測大量吞咽牛奶后發(fā)生反流所引起的吸入，此外，唾液顯像檢測出肺吸入的患兒年齡較小，尤其是兩歲以內(nèi)的患兒，而胃食管反流顯像主要適合兩歲以上且能配合檢查的患兒[21]。

與VFSS和FEES相比，唾液顯像不需要進行吞咽運動，可用于那些不能自行進食的患者，也可用于肺部反復感染的患兒[22]。唾液顯像是符合生理條件下的一種無創(chuàng)性的檢查方法，可顯示口腔分泌物吸入的過程，患者不需要特別的合作，檢查過程中全身接受到的輻射劑量很小，約為0.05mSv，而做一次VFSS接受的輻射劑量約1.5mSv，遠高于唾液顯像，且患者需要吞咽大量的鋇餐，但VFSS能提供進食過程中的動態(tài)解剖信息，了解吞咽的完整性，故二者獲得的信息是互補的[23]。

慢性的唾液吸入過去很少被認為是造成吸入性肺損傷的原因，常常直到造成嚴重的肺損傷才被發(fā)現(xiàn)，主要原因可能是由于缺少確認唾液肺吸入的檢查技術(shù)，唾液顯像能簡便、靈敏、無創(chuàng)地診斷肺吸入，是完全符合生理過程的，檢查的重復性好，而且能評估吸入性肺炎治療后的效果[24-26]。

2 放射性核素顯像診斷胃食管反流引起的肺吸入

放射性核素胃食管反流顯像是口服不被食管和胃黏膜所吸收含有顯像劑的酸性試餐，然后對胃及胸部進行連續(xù)顯像，觀察食管下段及肺野有無顯像劑出現(xiàn)，即有無胃食管反流及有無反流物引起的肺吸入。1979年，Heyman等[27]首次報道了胃食管反流顯像診斷胃食管反流和肺吸入的應用，根據(jù)患兒的年齡，將劑量約為0.185MBq/ml的99Tcm-硫膠體加入到30~200m l牛奶或配方奶中，讓患者喝下，顯像劑進入到胃內(nèi)酸性環(huán)境仍能保持穩(wěn)定，不被胃黏膜及呼吸道黏膜所吸收。顯像劑除用99Tcm-硫膠體外，也可使用99Tcm-二乙烯三胺五乙酸、99Tcm-鈣植酸鹽膠體[20]。這些顯像劑的混合物可以讓患者直接食入，也可根據(jù)需要用鼻胃管或胃造瘺管等引入胃內(nèi)[28]。較大的患兒或成年患者也可喝入混有顯像劑的橙汁50ml，喝完后立即再喝入250ml橙汁將殘留在口咽部的顯像劑帶入胃內(nèi)，然后仰臥于低能高分辨率準直器下，將胃和胸部至于視野中，以10 s/幀進行動態(tài)顯像，共采集60min，結(jié)束后第1 h、6 h、18 h分別采集前后位的靜態(tài)圖像[29]。

Ravelli等[30]做了一項前瞻性研究，對51例難治性呼吸道疾病患兒進行24 h食管pH值監(jiān)測并在進食99Tcm-硫膠體后18~20 h行胃食管反流顯像，結(jié)果顯示，13例患兒存在食管pH值監(jiān)測異常；25例隔夜顯像顯示有肺吸入，其中19例患兒pH監(jiān)測值完全正常，而pH監(jiān)測值異常的13例患兒中有6例患兒有肺吸入，作者指出：胃食管反流顯像能發(fā)現(xiàn)食管pH值正常時的胃食管反流所引起的肺吸入，但不能區(qū)別順行和逆行吸入。

早期的一些研究認為，胃食管反流顯像檢測肺吸入的靈敏度較低[17，20，31]。但近期，Othman等[28]對105例疑似胃食管反流患者進行多體位（仰臥位、俯臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位）胃食管反流顯像后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合多體位顯像檢測肺吸入的陽性率是傳統(tǒng)單獨仰臥位顯像的3倍?；颊叩捏w位與胃食管反流和肺吸入的發(fā)生機制是密切相關(guān)的，多體位胃食管反流顯像有助于更好地了解胃食管反流和肺吸入的病理生理機制，并能以此制定相應的預防和治療措施。以往胃食管反流顯像檢測肺吸入的靈敏度較低可能是因為部分患者在仰臥時不易發(fā)生胃食管反流和肺吸入。

3 放射性核素顯像診斷吞咽功能障礙引起的肺吸入

放射性核素吞咽顯像常用于評估胃排空和食管通過功能。讓吞咽障礙患者用吸管一次性吸入10ml劑量為37MBq的99Tcm-硫膠體溶液，患者取80°右前斜位，采用大視野、低能高分辨率準直器采集60 s連續(xù)圖像，并選擇3個ROI（分別是口腔、咽、食道）進行定量評估，在動態(tài)采集完成后，分別采集30 s前位和側(cè)位的靜態(tài)圖像，通過計算吸入百分比可以定量評估肺吸入，其他定量參數(shù)還包括口腔、咽、食管的通過時間及殘留指數(shù)[32]。由于吞咽功能障礙患者中以老年患者居多，難以將10ml99Tcm-硫膠體溶液含在口中而不滲漏出來，影響口咽區(qū)探測計數(shù)準確率；Huang等[33]改用吞入5ml含37MBq的99Tcm-硫膠體溶液，對50例吞咽困難患者進行吞咽顯像，與VFSS對比研究早期入咽時間、咽部通過時間、咽部殘留指數(shù)等定量參數(shù)，發(fā)現(xiàn)放射性核素吞咽顯像檢測肺吸入、滲漏和（或）肺吸入的靈敏度分別為91%和81%，而特異度分別為46%和52%。

與VFSS對比，放射性核素吞咽顯像輻射劑量較?。?.043Gy、0.011mSv/MBq），吞咽顯像能定量評估吞咽困難及肺吸入，還能預測吞咽困難患者發(fā)生肺吸入的風險，但是吞咽顯像不能反映整個吞咽功能，對VFSS是有益的補充[32]。

4 其他放射性核素顯像方法診斷肺吸入

肺吸入可因口咽分泌物的吸入和（或）胃食管反流所引起，Akbunar等[34]報道了聯(lián)合使用唾液顯像和胃食管反流顯像來檢測肺吸入，先將劑量為3.7MBq、體積約為0.1ml的99Tcm-硫膠體滴入患者舌頭下，以20 s/幀進行動態(tài)顯像，共采集10min，然后采集2min靜態(tài)圖像，完成后，讓患者喝下含有37MBq99Tcm-硫膠體的牛奶100ml，再喝20ml牛奶后以10 s/幀進行動態(tài)顯像，共采集30min，在第90min采集2min靜態(tài)圖像，對可疑肺吸入患者聯(lián)合應用唾液顯像和胃食管反流顯像能提高肺吸入的檢出率。2004年，Siraj等[35]報道了使用81Krm進行肺通氣顯像檢測肺吸入。2013年，Richter等[36]報道了將吸入稀鹽酸的小鼠肺損傷模型行microPET顯像的研究，發(fā)現(xiàn)在肺損傷的區(qū)域血流量明顯增加。

5 小結(jié)與展望

早期診斷肺吸入并鑒別吸入的類型對治療和預防吸入性肺炎意義重大，放射性核素顯像在診斷肺吸入中具有獨特優(yōu)勢。由于引起肺吸入的機制復雜多樣，可有部分重疊，也可由多種因素同時引起，且目前還不能快速鑒別吸入的類型，所以在診斷肺吸入時，可根據(jù)需要，聯(lián)合應用以上所述的放射性核素診斷技術(shù)，以提高肺吸入的陽性診斷率。在歐美國家，放射性核素顯像檢查是診斷肺吸入常用的診斷方法，但在國內(nèi)應用較少。目前國內(nèi)放射性核素顯像檢查所用藥物易于得到，檢查設備不斷普及，應將放射性核素顯像技術(shù)大力推廣應用。

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Advances in radionuclide imaging for pulmonary aspiration

Jiang Tao,Chen Yue.Department of Nuclear Medicine,Affiliated Hospital,Luzhou Medical College,Luzhou 646000,China

Chen Yue,Email：chenyue5523@126.com

Pulmonary aspiration is a common disease of respiratory system.Themorbidity and mortality of the disease is high since it lacks typical clinical symptoms and generally can hardly be detected until severe lung damages caused.Consequently,early diagnosis of pulmonary aspiration is of vital importance.The pathogeneticmechanism of pulmonary aspiration is complicated and diverse.Since its clinical features are not atypical and specific diagnostic method is not available,there are lots of patients delayed in diagnosis and treatment.In the European and American countries,radionuclide imaging is themostcommonly used clinicalmethod for pulmonary aspiration diagnosis.However,there are few related researches and reports in China.The writer has summarized the progress of radionuclide imaging forpulmonary aspiration diagnosis.

Pulmonary,aspiration;Salivagram;Gastroesophageal reflux scintigraphy;Pharyngeal scintigraphy

2014-10-29）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.02.014

646000，四川瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院核醫(yī)學科

陳躍（Email：chenyue5523@126.com）