萬緒明 許祖閃 侯紅軍

·論著·

磁共振表觀彌散系數(shù)變化率對(duì)肝細(xì)胞肝癌患者單次TACE術(shù)后療效評(píng)價(jià)的應(yīng)用價(jià)值

萬緒明 許祖閃 侯紅軍

目的 探討磁共振表觀彌散系數(shù)（ADC）變化率（即ΔADC）在肝細(xì)胞肝癌（HCC）單次經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）術(shù)后療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇48例確診為中晚期HCC并于TACE術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月接受常規(guī)CT、MRI掃描以及MRI彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描的患者，建立所有患者的隨訪數(shù)據(jù)，隨訪中以腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展為隨訪結(jié)束點(diǎn)，記錄患者治療后腫瘤無進(jìn)展生存期（PFS）；以TACE術(shù)后1個(gè)月再次行數(shù)字減影血管造影（DSA）的腫瘤染色結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將病灶按治療效果分為良好組、中等組及差組3組，并根據(jù)各組PFS繪制生存曲線。分別比較ΔADC、CT及MRI3種方法對(duì)TACE術(shù)后療效的判定價(jià)值，并與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果 48例患者共56個(gè)病灶納入分析，以“金標(biāo)準(zhǔn)”評(píng)價(jià)治療效果，結(jié)果：良好組30個(gè)、中等組16個(gè)、差組10個(gè)，3組間生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.89，P＜0.01），中位PFS分別為7.5、4.0和1.1個(gè)月；TACE術(shù)后各組ADC均升高，3組間ΔADC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.41，P＜0.01），且3組間生存曲線差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.57，P＜0.01），中位PFS分別為7.5、4.6和1.8個(gè)月。經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，ΔADC與“金標(biāo)準(zhǔn)”療效評(píng)價(jià)方法具有一致性（Kappa值為0.542，P＜0.01）；以MRI和CT評(píng)價(jià)治療效果，其與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性較差（Kappa值分別為0.328和0.260，P均＜0.05），3組間生存曲線僅MRI評(píng)價(jià)方法顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=30.623，P＜0.01）。結(jié)論 ΔADC能及時(shí)、客觀地評(píng)價(jià)TACE治療效果，對(duì)指導(dǎo)患者術(shù)后的后續(xù)治療有重要臨床意義。

癌，肝細(xì)胞；磁共振成像；表觀彌散系數(shù)；經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)

肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌，位列惡性腫瘤總病死率的第三位。我國肝癌發(fā)病率較高，發(fā)病例數(shù)約占全世界總例數(shù)的55%[1]，且確診時(shí)多數(shù)患者已失去手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于不能手術(shù)治療或復(fù)發(fā)性的HCC，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為非外科手術(shù)治療的首選。早期評(píng)估TACE術(shù)后療效，對(duì)于制定下一步的治療計(jì)劃和改善患者預(yù)后都有重要意義。腫瘤無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）常用于腫瘤治療效果的隨訪研究，在一定程度上代表了腫瘤治療后緩解持續(xù)時(shí)間；常規(guī)CT與MRI平掃結(jié)合動(dòng)態(tài)增強(qiáng)成像可反映腫瘤治療后大小、形態(tài)變化及碘油沉積情況等；而 MRI彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）可以無創(chuàng)性地反映活體組織細(xì)胞內(nèi)水分子的彌散能力，可用于評(píng)估腫瘤治療后的壞死、殘留或復(fù)發(fā)情況。本研究通過觀察TACE術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月腫瘤表觀彌散系數(shù)（apparentdiffusion coefficient，ADC）變化率（即ΔADC）以及常規(guī)CT、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)等，評(píng)估HCC患者單次TACE術(shù)后治療效果，結(jié)合PFS探討適用于HCC治療后短期隨訪的客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年7月至2014年2月在我院診治的HCC患者，所有患者均經(jīng)細(xì)針穿刺吸取活檢（fine-needleaspiaration，F(xiàn)NA）組織病理學(xué)證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者屬初次發(fā)病，檢查前未經(jīng)任何抗腫瘤治療的進(jìn)展期結(jié)節(jié)型HCC；腫瘤最大徑超過30mm，肝功能分級(jí)為Child B級(jí)以上；所有患者訓(xùn)練后均能耐受15~22 s的屏氣；患者于TACE治療前及治療后1個(gè)月行肝臟MRI掃描及多層螺旋CT兩項(xiàng)檢查，時(shí)間間隔在1周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、不能耐受穿刺或MRI、CT增強(qiáng)檢查者，妊娠患者，肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，肝性腦病患者。按上述標(biāo)準(zhǔn)篩選出48例患者共56個(gè)病灶納入研究，其中男性34例、女性14例，年齡40~ 78歲，中位年齡56.5歲，所有患者經(jīng)TACE治療后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者或其家屬均于檢查前簽署了知情同意書。

1.2 MRI、CT掃描

MRI檢查采用美國GE Signa 1.5T超導(dǎo)MRI儀，8通道上腹部線圈。患者取仰臥位，中心線定于劍突下緣，掃描范圍自膈頂至肝下緣，常規(guī)壓脂T2加權(quán)及T1加權(quán)平掃后行非屏氣DWI掃描，b值為0 s/mm2和800 s/mm2，定位層數(shù)復(fù)制T2加權(quán)以保證圖像掃描范圍和層數(shù)、層厚的一致性；多期動(dòng)態(tài)掃描（動(dòng)脈期、門脈期及延遲期）使用磁共振雙筒高壓注射器，按0.1mmol/kg的劑量經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸葡胺（德國先靈藥業(yè)有限公司）；后注入20ml生理鹽水，保證釓噴酸葡胺完全進(jìn)入體內(nèi)，于開始注射對(duì)比劑后15、50、180 s囑患者屏氣掃描，分別獲得動(dòng)脈期、門脈期及延遲期全肝MRI圖像，每期掃描20~23層。圖像傳送至GEAW4.6工作站上經(jīng)ADC測(cè)量軟件測(cè)量并記錄患者的ADC。

CT檢查采用荷蘭Philips64排螺旋CT機(jī)，患者掃描前空腹，飲溫水600~800ml充盈胃腸道，并訓(xùn)練掌握屏氣方法，于吸氣末開始掃描，范圍自膈頂至肝下緣，常規(guī)平掃后，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5ml/s的注射速率注射非離子型對(duì)比劑碘海醇80~100ml行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，分別于注射對(duì)比劑后25~30 s、50~60 s、120~180 s行動(dòng)脈期、門脈期及延遲期全肝掃描，將圖像傳至Philips EBW工作站，根據(jù)需要進(jìn)行多平面重建，重建厚度為2.0mm。

MRI和CT兩項(xiàng)檢查的時(shí)間點(diǎn)分別為TACE術(shù)前1周左右及術(shù)后1個(gè)月左右，成像參數(shù)均保持一致，同一患者的掃描層數(shù)盡量一致。對(duì)于術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者，是否行增強(qiáng)CT不作要求。

1.3 隨訪復(fù)查

患者于TACE術(shù)后每月常規(guī)行肝臟增強(qiáng)MRI或CT檢查，觀察腫瘤強(qiáng)化程度或碘油沉積情況，術(shù)后第一個(gè)月行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查評(píng)價(jià)TACE治療效果并將其作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，將所有病灶按治療效果分為良好組、中等組及差組3組；以后每個(gè)月根據(jù)肝功能、甲胎蛋白及碘油沉積情況和（或）強(qiáng)化情況等決定是否行下次介入治療。所有收治的肝癌患者資料均登記并收入TACE治療效果數(shù)據(jù)庫，并由專業(yè)人員負(fù)責(zé)隨訪，每月隨訪一次，隨訪采用門診、電話結(jié)合書信形式，記錄患者的治療經(jīng)過和PFS。將HCC治療后的PFS定義為從腫瘤治療結(jié)束開始至隨訪中出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的時(shí)間，按照修改的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（modified response evaluation criteria in solid tumors，mRECIST）[2]，將腫瘤進(jìn)展定義為所有靶病灶存活腫瘤最大徑之和增加超過原來腫瘤的20%以上，和（或）出現(xiàn)明確新發(fā)病灶。隨訪截止日期為2014年4月1日。

1.4 資料分析

1.4.1 ADC的測(cè)量

由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師（1名主任醫(yī)師和1名主治醫(yī)師）在不知病理結(jié)果的情況下對(duì)所有患者的56個(gè)病灶進(jìn)行分析，首先根據(jù)T1加權(quán)、T2加權(quán)平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像確定腫瘤位置、大小、形態(tài)，對(duì)照DWI圖像在ADC圖上選擇ROI，在同一病灶的最大層面上分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月腫瘤的全病灶A(yù)DC；計(jì)算前后兩次的ΔADC，其中，ΔADC（%）=[（ADC后-ADC前）/ADC前]×100%，測(cè)量時(shí)盡量避開肝內(nèi)膽管、小血管、小囊腫等各種干擾因素；參考Koh和Collins[3]的標(biāo)準(zhǔn)，按術(shù)后1個(gè)月的治療效果分為3組，ΔADC≥60%為良好組，13%≤ΔADC＜60%為中等組，ΔADC＜13%為差組。

1.4.2 CT、MRI圖像評(píng)價(jià)

由上述2名醫(yī)師觀察，通過對(duì)比TACE術(shù)前及術(shù)后各月的隨訪圖像，分析并記錄病變的大小變化，有無新發(fā)病灶出現(xiàn)；根據(jù)術(shù)后第1個(gè)月的CT圖像上的碘油沉積情況，將1月后治療效果分為3組：良好組，碘油分布范圍占腫瘤的70%以上；中等組，碘油分布范圍占腫瘤的30%～70%；差組，碘油分布范圍占腫瘤的30%以下。在MRI圖像上根據(jù)腫瘤信號(hào)及強(qiáng)化情況，亦將1月后治療效果分為3組：良好組，腫瘤壞死范圍達(dá)70%以上，DWI上無高信號(hào)；中等組，DWI出現(xiàn)高信號(hào)，腫瘤壞死范圍為30%～70%；差組，DWI信號(hào)與術(shù)前相比基本一致或稍高，腫瘤壞死范圍小于30%。腫瘤壞死范圍為增強(qiáng)掃描各期無強(qiáng)化或僅邊緣略有強(qiáng)化的區(qū)域。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采取單因素方差分析比較各組間ΔADC的差異；根據(jù)HCC術(shù)后隨訪各組的PFS采用Kaplan-Meier法分別繪制各組的生存曲線，對(duì)各曲線間的總體差異采用log-rank比較；分別計(jì)算不同隨訪方法和標(biāo)準(zhǔn)下腫瘤治療效果與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性，Kappa值＞0.40表示兩種方法有一致性；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE術(shù)后1個(gè)月DSA復(fù)查結(jié)果

本組48例患者經(jīng)訓(xùn)練后都能較好地配合檢查，所得MRI和CT圖像質(zhì)量符合診斷要求；48例患者中單發(fā)者42例、多發(fā)者6例，共檢出病灶56個(gè)；根據(jù)每月復(fù)查情況，至隨訪結(jié)束，所有患者均接受2～5次（中位次數(shù)4次）TACE治療，其中38例患者還接受了放療或系統(tǒng)化療，但TACE術(shù)后1個(gè)月內(nèi)沒有患者行二次TACE治療。TACE術(shù)后1個(gè)月經(jīng)DSA復(fù)查，治療效果良好組病灶30個(gè)（圖1）、中等組16個(gè)、差組10個(gè)。3組的PFS生存曲線如圖2所示，中位PFS分別為7.5、4.0和1.1個(gè)月，總體PFS為6.3個(gè)月，3組間生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=29.89，P＜0.01）。

2.2 TACE術(shù)后1個(gè)月ΔADC測(cè)量結(jié)果

以ΔADC作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果：56個(gè)病灶中，良好組25個(gè)（圖3）、中等組20個(gè)、差組11個(gè)。良好組、中等組及差組術(shù)前平均ADC分別為（1.051±0.188）、（1.125±0.223）和（1.177±0.167）mm2/s，術(shù)后1個(gè)月平均ADC均升高，分別為（2.176±0.133）、（1.623±0.148）和（1.305±0.137）mm2/s，術(shù)后各組ΔADC分別為（95.68±0.261）%、（44.27±0.509）%和（16.00± 0.244）%。經(jīng)單因素方差分析，各組間ΔADC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.41，P＜0.01）（表1）。

圖1 肝細(xì)胞肝癌患者TACE前后的DSA圖。患者男性，54歲，術(shù)后1個(gè)月，DSA示肝左葉肝癌基本無染色。圖中，A：術(shù)前DSA可見腫瘤迂曲雜亂供血?jiǎng)用}顯影；B：術(shù)后1個(gè)月腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞良好。TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；DSA：數(shù)字減影血管造影。Fig.1 Digital subtraction angiography images of hepatocellular carcinoma before and after transcatheter arterial chemoembolization

圖2 以DSA為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不同療效組的生存曲線 圖中，DSA：數(shù)字減影血管造影。Fig.2 The survival curvesof different therapeutic groupsevaluated by digitalsubtraction angiography criteria

圖3 肝細(xì)胞肝癌患者TACE前后的ADC圖?；颊吣行裕?4歲（與圖1為同一患者）。圖中，A：TACE術(shù)前病灶A(yù)DC為1.102×10-3mm2/s；B：術(shù)后1個(gè)月病灶A(yù)DC為1.895×10-3mm2/s，治療效果良好。TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)；ADC：表觀彌散系數(shù)。Fig.3 Apparent diffusion coefficient imagesofhepatocellular carcinomabeforeand after transcatheterarterialchemoembolization

圖4 以ΔADC為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不同療效組的生存曲線圖中，ΔADC：表觀彌散系數(shù)變化率。Fig.4 The survival curvesofdifferent therapeutic groupsevaluated by the change ratioofapparentdiffusion coefficient

表1 TACE治療前后不同療效組平均ADC及ΔADC（±s）Table1 The resultsofaverage ADCandΔADC in different therapeutic group before and after TACE

表1 TACE治療前后不同療效組平均ADC及ΔADC（±s）Table1 The resultsofaverage ADCandΔADC in different therapeutic group before and after TACE

注：表中，ADC：表觀彌散系數(shù)；ΔADC：表觀彌散系數(shù)變化率。

組別 ΔADC（%）良好組 1.051±0.188 2.176±0.133 95.68±0.261中等組 1.125±0.223 1.623±0.148 44.27±0.509差組 1.177±0.167 1.305±0.137 16.00±0.244 ADC（×103mm2/s）TACE術(shù)前 TACE術(shù)后1個(gè)月

經(jīng)Kaplan-Meier分析，3組的PFS生存曲線如圖4所示，其中位PFS分別為7.5、4.6、1.8個(gè)月，總體PFS為6個(gè)月，各組間生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.57，P＜0.01）。

2.3 TACE術(shù)后1個(gè)月CT、MRI復(fù)查結(jié)果

TACE術(shù)后1個(gè)月，以MRI為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)56個(gè)病灶，結(jié)果：療效良好組29個(gè)（圖5）、中等組17個(gè)、差組10個(gè)；以CT為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，結(jié)果：良好組、中等組及差組分別為32、17、7個(gè)（圖6）。兩種方法下各組的生存曲線分別如圖7、8所示。以MRI為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)時(shí)，3組的中位PFS分別為10.0、3.2及1.1個(gè)月，總體PFS為6.5個(gè)月，各組間生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝30.623，P＜0.01），而以CT為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)時(shí)，3組間生存曲線差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.035，P＞0.05）。

圖5 肝右葉肝癌患者的MRI圖?；颊吣行?，65歲，上腹部疼痛不適6個(gè)月，TACE術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)門脈期掃描示肝癌已大部壞死，僅邊緣有輕度結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化。TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。Fig.5 MRI image of liver cancer in the right lobe 1 month after transcatheterarterial chemoembolization

圖6 肝右葉肝癌患者的CT圖。患者男性，67歲，因查體發(fā)現(xiàn)肝右葉肝癌而接受TACE治療，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，CT平掃示碘油沉積不良，病變區(qū)僅有少量碘油沉積。TACE：經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。Fig.6 CT imageof liver cancer in the right lobe after transcatheter arterial chemoembolization

2.4 3種不同評(píng)價(jià)方法與DSA的一致性比較

將ΔADC、CT、MRI 3種方法分別與DSA分組方法比較，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)，ΔADC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療效果與DSA評(píng)價(jià)效果具有一致性，而CT、MRI與DSA的一致性較差（表2）。

3 討論

TACE通過選擇性動(dòng)脈內(nèi)化療栓塞使腫瘤組織缺血壞死，目前已廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期及晚期肝癌患者的治療。因此，準(zhǔn)確評(píng)估TACE術(shù)后療效，及時(shí)采取干預(yù)措施，調(diào)整治療方案對(duì)延長患者生存時(shí)間及改善預(yù)后有重要意義[4]。MRIDWI屬于功能成像，其ADC可對(duì)病變組織進(jìn)行量化分析，動(dòng)態(tài)觀察ADC的變化對(duì)肝癌診斷和治療效果的評(píng)價(jià)有重要價(jià)值[5]。

圖7 以MRI為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不同療效組的生存曲線Fig.7 The survival curves in different therapeutic groupsevaluated byMRIcriteria

圖8 以CT為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)不同療效組的生存曲線Fig.8 The survival curves in different therapeutic groupsevaluated by CT criteria

既往臨床上常用RECIST和mRECIST來評(píng)價(jià)非手術(shù)切除惡性腫瘤的治療效果，但肝癌治療后的大小變化不能早期反映治療效果，而且上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝癌壞死情況的評(píng)價(jià)亦未提出定量化的依據(jù)[2]，DWI可反映組織細(xì)胞密度及結(jié)構(gòu)信號(hào)，與RECIST和mRECIST比較是更為可靠的療效評(píng)價(jià)方法[6]，而DSA對(duì)肝癌TACE術(shù)后殘留病灶具有檢出率高、準(zhǔn)確性好的優(yōu)點(diǎn)，被視為評(píng)價(jià)療效的金標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究通過比較TACE術(shù)后各種評(píng)價(jià)方法與金標(biāo)準(zhǔn)的差別后發(fā)現(xiàn)，ΔADC與金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)TACE療效評(píng)價(jià)的一致性最好，而且兩者均采用Kaplan-Meier法對(duì)各組數(shù)據(jù)進(jìn)行生存分析，也得到了關(guān)于各組肝癌中位PFS的相似結(jié)果。

表2 不同評(píng)價(jià)方法與DSA評(píng)價(jià)效果的一致性比較（個(gè)）Table 2 The comparison of consistency ofDSAwith other differentevaluationmethods

盡管TACE已廣泛應(yīng)用于肝癌的非手術(shù)治療，但該方法不能一次性徹底殺滅腫瘤細(xì)胞，而且肝癌通常側(cè)支循環(huán)豐富，殘存的腫瘤細(xì)胞和未能完全栓塞的側(cè)支成為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的重要根源，DSA不受肝內(nèi)原本沉積碘油的影響，可多時(shí)相、多方位觀察病變，從而靈敏地發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的動(dòng)脈異常供血灶，而ADC與腫瘤壞死程度存在相關(guān)關(guān)系，可反映腫瘤壞死、殘存或復(fù)發(fā)情況[8-9]。TACE治療后腫瘤細(xì)胞壞死，腫瘤組織內(nèi)細(xì)胞密度下降，細(xì)胞外間隙與細(xì)胞內(nèi)間隙的比值增加，增加了水分子的擴(kuò)散系數(shù)，而腫瘤復(fù)發(fā)區(qū)腫瘤細(xì)胞密集，細(xì)胞異型性高，腫瘤內(nèi)部水分子擴(kuò)散明顯受限，因此，ADC的變化同DSA一樣可靈敏地發(fā)現(xiàn)殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤病灶。

選擇合適的隨訪時(shí)間點(diǎn)對(duì)評(píng)估TACE療效也非常重要，過早評(píng)價(jià)單次TACE療效時(shí)，化療藥物尚未完全發(fā)揮作用，栓塞血管所在的供血區(qū)尚未完全發(fā)生缺血壞死，而且患者治療后早期可有惡心、發(fā)熱等并發(fā)癥，不能很好地配合檢查，會(huì)影響ADC的測(cè)量；過晚評(píng)價(jià)時(shí)，化療藥物的細(xì)胞毒作用已減弱，且腫瘤可能已出現(xiàn)新的側(cè)支血供，此時(shí)瘤灶內(nèi)可能已出現(xiàn)復(fù)發(fā)或殘存細(xì)胞并開始增殖。因此，過早或過晚評(píng)價(jià)都不能準(zhǔn)確判斷單次TACE術(shù)后腫瘤壞死程度。Sun等[10]研究認(rèn)為，TACE術(shù)后1～2個(gè)月癌細(xì)胞的壞死、凋亡速率開始下降，殘余癌細(xì)胞的增殖活性在此時(shí)有增強(qiáng)趨勢(shì)，提示腫瘤復(fù)發(fā)或血管再通，需要進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，指導(dǎo)后續(xù)治療；而Dong等[11]發(fā)現(xiàn)，TACE術(shù)后7 d內(nèi)由于腫瘤水腫、缺血、缺氧等可影響ADC的測(cè)量，從而影響對(duì)壞死程度的判斷。本研究考慮到TACE術(shù)后高濃度的化療藥物的細(xì)胞毒作用以及碘油栓塞導(dǎo)致腫瘤局部缺血，各種藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的間接破壞作用和誘導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞凋亡是較為緩慢的過程，且ADC上升后會(huì)維持一段時(shí)間的平臺(tái)期，術(shù)后30 d后才開始出現(xiàn)下降[12]，因此選擇術(shù)后1個(gè)月左右進(jìn)行TACE療效評(píng)價(jià)能較準(zhǔn)確地判定單次TACE的療效。

由于TACE治療后病灶的組織學(xué)檢查結(jié)果很難獲得，本組資料采用了多種評(píng)價(jià)方法。多層螺旋CT是目前TACE術(shù)后隨訪中較為常用的影像學(xué)方法，然而沉積均勻的碘油會(huì)掩蓋部分有活性的殘存腫瘤，碘油產(chǎn)生的線束硬化偽影也在一定程度上影響了組織強(qiáng)化的觀察，這都會(huì)降低CT掃描判斷腫瘤殘存或復(fù)發(fā)的可靠性，從而在判斷療效時(shí)出現(xiàn)假陰性或假陽性的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，通過CT對(duì)腫瘤療效分組，3組不同療效間的腫瘤PFS差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且其分組與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性也較差，而MRI的T2加權(quán)信號(hào)不受碘油沉積的影響，可通過觀察病變信號(hào)及增強(qiáng)掃描血供變化判斷腫瘤殘余及復(fù)發(fā)，但部分乏血供腫瘤在MRI增強(qiáng)掃描中可無異常強(qiáng)化，且增強(qiáng)前T1加權(quán)即為高信號(hào)的病灶也會(huì)影響強(qiáng)化程度的判定。另外，MRIT1加權(quán)增強(qiáng)對(duì)分辨活性腫瘤組織和反應(yīng)性肉芽組織有一定困難[13]。因此，兩者在腫瘤術(shù)后療效評(píng)價(jià)及對(duì)腫瘤PFS的分析方面存在一定的局限性。

本研究還發(fā)現(xiàn)療效良好組、中等組及差組3組間ΔADC存在差異，ΔADC變化越大，治療效果越好，其中位生存期也較長，這與Yuan等[14]、Mannelli等[15]的研究結(jié)果一致，因此，通過比較術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前ADC的變化還可盡早識(shí)別對(duì)TACE治療不敏感者，有利于及時(shí)制定和調(diào)整治療方案，避免過多的TACE治療加重患者的肝損害，降低TACE的療效和耐受性。

本研究也存在諸多不足，包括病例數(shù)較少、部分處于肝邊緣部的病灶受呼吸和偽影影響較大等，但ΔADC作為肝癌介入術(shù)后隨訪的一項(xiàng)重要指標(biāo)，可反映腫瘤治療前后組織壞死和（或）復(fù)發(fā)的微觀變化，在判定腫瘤PFS及評(píng)價(jià)腫瘤治療效果方面與DSA具有很好的一致性，因此，ΔADC能及時(shí)、客觀地評(píng)價(jià)TACE治療效果，對(duì)指導(dǎo)患者后續(xù)治療有重要臨床意義。

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App lication value of the change ratio of apparent diffusion coefficient in the therapeutic evaluation of hepatocellular carcinoma treated by single transcatheter arterial chemoembolization

Wan Xuming,Xu Zushan,Hou Hongjun.Departmentof Imaging,WeihaiWendeng Central Hospital,Wendeng 264400,China

Wan Xuming,Email:wanxuming@sina.com

Objective To explore the application value of the change ratio of the apparentdiffusion coefficient（ΔADC）in the therapeutic evaluation ofhepatocellular carcinoma（HCC）treated by single transcatheterarterialchemoembolization（TACE）.Method s Forty-eightpatientsdiagnosedwith advanced HCC underwentdiffusion-weighted imaging，dynamic enhanced MRI，and CT before and onemonth after TACE.The follow-up data for all selected patientswere accumulated，and the disease progression in the follow-upwasconsidered theend point.The progression-free survivalofevery patientwas recorded after TACE.The responses one month after TACE were assessed via digital subtraction angiography，ΔADC， MRI， and CT， ofwhich DSA was considered the “gold standard.” The groupswere divided into three groups： good， middle， and bad.The PFS curveswere then plotted.The consistency of the other threeevaluationmethodswith the “gold standard” wasevaluated by kappa test.Results Fifty-six lesionswere found in 48 patients according to the DSA results，where 30，16，and 10 lesions belonged to the good，middle，and bad groups， respectively.The survival curvesamong the 3 groupswere statistically significant（χ2=29.89，P＜0.01），and themedian PFSsof the good，middle，and bad groupswere 7.5，4.0，and 1.1months，respectively.TheΔADC results indicated that the ADC values generally in-creased after a single TACE；theΔADC and survival curves among the 3 groupswere also statistically significant（χ2=26.57，P＜0.01）；themedian PFSs for the good，middle，and bad groupswere 7.5，4.6，and 1.8 months， respectively.The kappa test shows that theΔADC was perfectly consistent with the“gold standard”（kappa=0.542，P＜0.01）， but theMRIand CTwere poorly consistentwith the “gold standard”（Kappa=0.328，0.260，P＜0.05）.Only the MRIwas statistically significant（χ2=30.623，P＜0.01）in the survival curve.Conclusion TheΔADC can evaluate the efficacy of TACE timely and objectively，and theΔADC is clinically significantin guiding the subsequent treatmentaftera single TACE.

Carcinoma,hepatocellular;Magnetic resonance imaging;Apparent diffusion coefficient;Transcatheterarterialchemoembolization

2014－07－13）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.02.006

264400，山東省威海市文登中心醫(yī)院影像科

萬緒明（Email:wanxuming@sina.com）