劉晉華 張寶牛 趙德善

·病例報(bào)告·

盆腔融合異位腎一例

劉晉華 張寶牛 趙德善

腎疾??；體層攝影術(shù)，發(fā)射型計(jì)算機(jī)，單光子；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；99m锝五乙酸鹽；盆腔融合異位腎

先天性腎臟畸形是一種較為常見(jiàn)的器官異常形態(tài)，是因胚胎發(fā)育而出現(xiàn)的一種形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，其發(fā)生率占所有新生兒畸形的14%，以多囊腎、異位腎和腎缺如最為多見(jiàn)[1]。異位腎可位于機(jī)體不同的位置，如盆腔、下腰椎椎體旁、髂窩或胸腔內(nèi)等[2]，以盆腔異位最為多見(jiàn)。單側(cè)異位腎明顯多于雙側(cè)異位腎。若出現(xiàn)雙腎異位，通常位于同側(cè)，伴有或不伴雙腎融合。

新生兒異位腎的臨床表現(xiàn)各異，沒(méi)有特征性的臨床癥狀，絕大多數(shù)患者為偶然發(fā)現(xiàn)，多以下腹部疼痛就診。而雙腎融合性異位腎更為少見(jiàn)，尤其是異位雙腎（分別位于腰椎或骶骨中線的兩側(cè)）。本案例報(bào)道旨在提醒臨床醫(yī)師對(duì)該種病例進(jìn)行適當(dāng)關(guān)注。

1 患者資料

患者男性，17歲，2012年5月28日主訴無(wú)誘因下腹部不適，伴陣發(fā)性腹痛3日。于2012年5月30日來(lái)我院就診?；颊呔驮\前1周內(nèi)無(wú)不潔飲食史，無(wú)惡心、嘔吐等癥狀，體溫正常，排尿無(wú)異常，未見(jiàn)肉眼血尿。體格檢查示腹部柔軟，無(wú)抵抗感，無(wú)壓痛點(diǎn)。腹部超聲示雙側(cè)腎臟區(qū)域未探及腎臟回聲，于盆腔內(nèi)見(jiàn)一囊性腫塊，位置固定，不隨體位改變而變化。腹部及盆腔CT示雙側(cè)正常腎區(qū)未見(jiàn)腎影，盆腔內(nèi)于下腰椎及骶骨前方見(jiàn)一實(shí)性腫塊，其內(nèi)中央可見(jiàn)囊性組織，腫塊下半部分分為2個(gè)實(shí)性組織，右大左小，提示為雙側(cè)融合異位腎（圖1）。同日行放射性核素腎動(dòng)態(tài)顯像，儀器采用美國(guó) GE公司產(chǎn) VG5型 Hawkeye SPECT儀，顯像劑99Tcm-DTPA由北京欣科思達(dá)技術(shù)發(fā)展公司提供，“彈丸”注射，后位采集。結(jié)果示正常雙腎區(qū)未見(jiàn)血流灌注影，同時(shí)間于髂總血管分叉處下方、近膀胱位置可見(jiàn)一較大團(tuán)塊狀顯像劑分布異常濃聚影（圖2中A）。功能相示雙腎區(qū)未見(jiàn)雙腎影，于盆腔內(nèi)膀胱上方可見(jiàn)一具有腎臟功能組織的巨大顯像劑分布異常增高影，與膀胱影部分重疊，經(jīng)導(dǎo)尿管排尿后，膀胱影消退，顯示出一較大不規(guī)則顯像劑分布增高影（圖2中B~C），考慮為盆腔內(nèi)異位腎臟組織，功能大致正常。左右側(cè)位相可見(jiàn)異位腎組織位于膀胱上方近腹壁側(cè)（圖2中D）。

2 討論

異位腎是一種相對(duì)較為常見(jiàn)的腎臟畸形，可位于不同部位，多見(jiàn)于盆腔內(nèi)，新生兒發(fā)病率約為千分之一。胚胎發(fā)育過(guò)程中，凡能引起器官發(fā)育異常的各種因素均可導(dǎo)致腎臟發(fā)育、上行或旋轉(zhuǎn)受阻，致使異位腎出現(xiàn)，如輸尿管芽發(fā)育不全、生后腎組織發(fā)育缺陷、孕產(chǎn)婦疾病、遺傳性疾病以及引發(fā)畸形的其他各種因素等[3]。正常情況下，胚胎發(fā)育時(shí)，輸尿管芽和生后腎組織發(fā)育逐漸演變?yōu)檩斈蚬?、腎盂、腎盞、集合小管和腎臟。如腎臟上升的程度、方向以及旋轉(zhuǎn)發(fā)生異常，就會(huì)導(dǎo)致雙腎的融合和（或）異位，常見(jiàn)有盆腔異位和馬蹄腎，而雙腎融合的盆腔異位腎卻很罕見(jiàn)。異位腎通常發(fā)育不全，表現(xiàn)為體積縮小、形態(tài)不規(guī)則以及功能受損，多伴有輸尿管的異常，如雙輸尿管或輸尿管縮短等[4]。異位腎患者通常無(wú)明顯不適癥狀和體征，多因其他事由在醫(yī)院被意外發(fā)現(xiàn)。少數(shù)盆腔異位腎患者可出現(xiàn)下腹痛，觸診可及腫物，以及因腫物壓迫鄰近器官或神經(jīng)叢而引起的下腹、腰骶部疼痛、膀胱刺激癥狀等。也可因異位腎伴有重復(fù)腎或重復(fù)輸尿管畸形出現(xiàn)腎盂積液和（或）尿路結(jié)石并發(fā)相應(yīng)的癥狀。

異位腎的診斷可采用多種影像學(xué)手段，如超聲、CT、MRI和（或）放射性核素腎顯像。盆腔內(nèi)異位腎通常首選超聲檢查，其具有方便、簡(jiǎn)潔的優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)CT、MRI可清晰觀察盆腔內(nèi)異位腎的具體位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，增強(qiáng)CT或MRI可判斷腎臟功能。而當(dāng)異位腎伴有腎發(fā)育不良時(shí)，患腎往往體積小、功能差，常規(guī)影像方法對(duì)異位腎定性及功能判斷出現(xiàn)困難，此時(shí)行放射性核素腎靜態(tài)顯像（99Tcm-二巰丁二酸）或腎動(dòng)態(tài)顯像（99Tcm-DTPA），有益于對(duì)異位腎的功能和性質(zhì)進(jìn)行判斷。尤其是99Tcm-二巰丁二酸，其對(duì)發(fā)育不良的腎組織敏感性極高[5]。本病例中，患者主因下腹部疼痛前來(lái)就診，需與急性闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷[6]。因此，該病例的影像檢查要求有較高的組織靈敏度，而腎臟核素顯像對(duì)腎組織具有極高的組織靈敏度，能夠準(zhǔn)確判定該組織為腎臟組織，與急性闌尾炎區(qū)別開(kāi)來(lái)，同時(shí)還可判斷其功能狀態(tài)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。該融合異位腎的右側(cè)腎臟相對(duì)較大，其位于骶骨正前方，緊鄰膀胱的上后方，在進(jìn)行核素顯像時(shí)，一定要注意對(duì)二者進(jìn)行認(rèn)真區(qū)分。必要時(shí)可于檢查前留置尿管，以避免膀胱內(nèi)過(guò)量的放射性對(duì)判斷異位腎產(chǎn)生不利影響。

圖1 盆腔融合異位腎患者，男性，17歲，腹部及盆腔CT圖 圖中，1A：盆腔內(nèi)骶骨前、膀胱上后方發(fā)現(xiàn)異位融合腎影；1B：腎影內(nèi)有兩套集合系統(tǒng)；1C：融合腎下極可見(jiàn)部分分離；1D：融合腎下極完全分離，右大左小，右腎呈豆瓣?duì)睿竽I僅見(jiàn)部分腎皮質(zhì)。

圖2 盆腔融合異位腎患者，男性，17歲，99Tcm-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像圖 圖中，2A：腹主動(dòng)脈顯影后2～4 s，正常雙腎區(qū)未見(jiàn)顯像劑分布，同時(shí)間于盆腔內(nèi)近膀胱位置可見(jiàn)一較大團(tuán)塊狀顯像劑分布異常濃聚影；2B：功能相早期就可見(jiàn)盆腔內(nèi)有一顯像劑分布異常影（膀胱早期不顯影）；隨時(shí)間推移，顯像劑的排泄，腎臟影越來(lái)越淡，膀胱越來(lái)越濃聚，靜態(tài)影像見(jiàn)腎臟位于膀胱上方，二者影像部分重疊；雙腎影融合，分界不清。2C：排尿后，膀胱影消退，可見(jiàn)近乎完整的異位融合腎臟影；2D：左、右側(cè)位影像見(jiàn)盆腔內(nèi)異位融合腎位于膀胱上方近腹壁側(cè)。

［1］史小林.泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的發(fā)生//劉斌.組織學(xué)與胚胎學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2003：284-285.

［2］Pandey J,Gujral RB,Kumar A.Incidentally diagnosed right-sided intrathoracic kidney[J/OL].BMJCase Rep,2012[2015-3-24]. http：//casereports.bm j.com/content/2012/bcr-2012-007117. full.pdf+html.

［3］Kumar S,Bolla SR,Vollala VR.Unilateral ectopic kidney in the pelvis--a case report[J].Chang Gung Med J,2011,34 6 Suppl：S10-12.

［4］Ohmann EL,Borofsky MS,Han JS,et al.Unusual Presentation of Ectopic Insertion ofDuplicated Collecting System in an AdultMale [J/OL].Urology,2013,81（6）：e36-37[2015-03-24].http：//www. sciencedirect.com/science/article/pii/S009042951300191X.

［5］阮雙歲,畢允力,葛琳娟.99mTe-DMSA用于診斷腎發(fā)育不良伴輸尿管開(kāi)口異位[J].臨床小兒外科雜志,2002,1（5）：332-334.

［6］LossiusMN,Araya CE,Henry DD,etal.A patientwith an unusual cause right lower quadrantpain and vomiting：pyelonephritisofan ectopic right kidney masquerading as acute appendicitis[J/OL]. Case Rep Med,2009[2015-3-24].http：//www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC2820289/.

2014-09-26）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.02.020

030001太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科

趙德善（Email：deshanzh@163.com）