張躍鵬 田月麗 鄭齊超

·病例報(bào)告·

超聲誤診闌尾黏液囊腫一例

張躍鵬 田月麗 鄭齊超

闌尾黏液囊腫；超聲檢查；誤診

闌尾黏液囊腫（appendicalmucocele，AMC）是一種潴留性囊腫，是闌尾根部因慢性炎癥而梗阻，黏膜上皮細(xì)胞不斷分泌黏液，積存于闌尾腔內(nèi)從而形成囊腫[1]；其他少見病因?yàn)榻Y(jié)核性腹膜炎后闌尾扭曲以及腫瘤等引起。AMC是一種較少見的疾病，術(shù)前診斷困難，多在闌尾及腹部手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，或者患者有無痛性腫塊，在行腹部CT時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。本研究報(bào)道1例超聲誤診AMC為腸憩室炎的患者，以提高AMC診斷的準(zhǔn)確率。

1 患者資料

患者女性，58歲，1 d前無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，大便次數(shù)增加，大便外形正常，無血便，無惡心嘔吐，無明顯發(fā)熱、頭暈、頭痛、腹瀉、尿頻、尿急、里急后重等不適。急來我院就診，門診以“急性闌尾炎”收入。起病以來，患者神清，精神可，未飲食及睡眠，大便次數(shù)增加，大便外形正常，無血便，體重及體力未見明顯下降。既往史：無特殊。

體檢結(jié)果：體溫36.7℃，心率90次/min，呼吸20次/min，血壓116/71mmHg，神清，急性面容，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟，氣管居中，心肺聽診未及明顯異常。腹平，腹肌稍緊，臍下壓痛明顯，右下腹壓痛及反跳痛明顯，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛及反跳痛明顯，Rovsing征陰性，Psoas征陰性，Obturator征陰性，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢不腫。

輔檢結(jié)果：B超：右中腹腔內(nèi)緊貼升結(jié)腸內(nèi)側(cè)可見一大小約2.3 cm×2.5 cm的無回聲區(qū)，周邊可見寬約0.8 cm的稍強(qiáng)回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，與腸管相通，通道寬約0.8 cm，彩色多普勒血流顯像中，上述無回聲區(qū)周邊稍強(qiáng)回聲內(nèi)可見少量彩色血流信號(hào)顯示，綜上，超聲提示右中腹部異?；芈暎紤]腸憩室合并感染可能）（圖1）。CT：右下腹回盲部異常密度灶（考慮炎癥可能）（圖2）。

隨訪結(jié)果：患者在我院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果為AMC（圖3）。

圖1 闌尾黏液囊腫患者的超聲圖像 圖中，右中腹腔內(nèi)緊貼升結(jié)腸內(nèi)側(cè)一大小約2.3 cm×2.5 cm的無回聲區(qū)（紅色箭頭所示），周邊可見寬約0.8 cm的稍強(qiáng)回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，提示右中腹部異常回聲（考慮腸憩室合并感染可能）。

圖2 闌尾黏液囊腫患者的CT圖像 圖中，右下腹回盲部異常密度灶（紅色箭頭所示）（考慮炎癥可能）。

圖3 闌尾黏液囊腫患者蘇木精-伊紅染色病理切片圖（×400）

2 討論

AMC僅占闌尾手術(shù)切除標(biāo)本的0.2%~0.3%[2]，臨床上極為少見，常呈圓形或橢圓形。其中，右下腹闌尾疼痛是其典型的臨床癥狀，部分患者的右下腹還會(huì)出現(xiàn)包塊，同時(shí)并發(fā)腸梗阻或炎癥等。AMC在病理上分為良性和惡性。其中，惡性AMC屬真性囊腫，若破裂穿孔，囊內(nèi)黏液及黏膜上皮將逸入腹腔，種植于腹膜上的上皮細(xì)胞，不斷地分泌黏液，引起腹腔內(nèi)各臟器廣泛粘連，形成腹膜假黏液瘤[3]。而良性AMC屬于假性囊腫，由于闌尾根部發(fā)生梗阻時(shí)遠(yuǎn)端闌尾腔擴(kuò)張成囊而形成，局部切除即可治愈，若嚴(yán)重破裂后，形成腹膜假黏液瘤時(shí)預(yù)后則不好，將給患者帶來長期病痛。因此，術(shù)前做出早期正確診斷，術(shù)中完整切除腫物對(duì)防止腫物在術(shù)中破裂引起腹膜假黏液瘤的發(fā)生十分重要[4]。

由于AMC的臨床癥狀不明顯或無特異性，給早期診斷帶來了一定困難。倘若發(fā)生急性感染，臨床表現(xiàn)為急性闌尾炎。超聲為目前AMC首選的檢查方法，可區(qū)別腫塊性質(zhì)。其典型聲像圖表現(xiàn)為右下腹闌尾區(qū)邊界清楚的圓形、橢圓形或囊袋狀無回聲區(qū)，壁薄，回聲增強(qiáng)，不光滑，伴或不伴鈣化，壁鈣化為弧形或斑點(diǎn)狀，后方伴有聲影。腔內(nèi)見細(xì)小光點(diǎn)或伴有線狀分隔，彩色多普勒血流不豐富[5]。結(jié)合本病例超聲右中腹腔內(nèi)緊貼升結(jié)腸內(nèi)側(cè)可見無回聲區(qū)，周邊伴稍強(qiáng)回聲環(huán)繞，輪廓尚清晰，與腸管相通，彩色多普勒血流顯像顯示無回聲區(qū)周邊稍強(qiáng)回聲內(nèi)可見少量彩色血流信號(hào)。本病例超聲征象不典型，使我們?cè)\斷為AMC信心不足，因此將其誤診為右中腹部異?；芈暎c憩室合并感染）。

由于AMC的臨床超聲表現(xiàn)并非特異，需排除以下疾病：①美克爾憩室（Meckel′s diverticulum）：又稱先天性回腸末端憩室。有文獻(xiàn)報(bào)道憩室炎超聲診斷時(shí)的直接征象為腹部壓痛點(diǎn)或其周圍腸壁可見一個(gè)向外突出的包塊，形態(tài)不一，常為圓形或類圓形，一端有盲端，一端通過一細(xì)頸與腸腔相通；間接征象為包塊周圍脂肪組織和網(wǎng)膜系膜組織不同程度的增厚，回聲增強(qiáng)，包塊附近淋巴結(jié)腫大[6]。②卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：超聲聲像圖為盆腔內(nèi)可見較大囊性包塊，外形規(guī)則，邊界清楚，常位于右側(cè)。扭轉(zhuǎn)時(shí)，囊壁增厚，張力較大，內(nèi)可見密集細(xì)小光點(diǎn)群回聲，周圍有時(shí)可見少量液性暗區(qū)，同時(shí)伴有明顯的局部壓痛，輕度扭轉(zhuǎn)時(shí)，彩色多普勒顯示卵巢囊腫基底部即蒂扭轉(zhuǎn)根部可見彩色血流信號(hào)，但其動(dòng)脈阻力指數(shù)增高，嚴(yán)重扭轉(zhuǎn)時(shí)則無明顯血流信號(hào)通過。③急性闌尾炎并穿孔：超聲聲像圖可見右下腹闌尾增粗，形態(tài)失常，管壁僵硬，管腔厚薄不一，典型者可見囊壁連續(xù)性中斷，周邊可見不規(guī)則液性暗區(qū)，有時(shí)該液性暗區(qū)內(nèi)可見密集光點(diǎn)群回聲。④卵巢腫瘤：AMC好發(fā)于60~70歲女性。患者最常見的癥狀和體征是右下腹部疼痛（27%）、腹部腫塊（16%）、體重減輕（10%）和排便習(xí)慣的改變（5%）[7]。Gortchev等[8]報(bào)道AMC誤診為卵巢腫瘤。⑤還應(yīng)與回盲部腫瘤、后腹膜腫瘤等相鑒別。

綜上，AMC罕見且臨床表現(xiàn)無特異性，本研究報(bào)告1例超聲誤診AMC為腸憩室炎患者，提示超聲影像科醫(yī)師在臨床闌尾相關(guān)疾病的診斷中，需盡量尋找闌尾，排除闌尾相關(guān)疾病，并注意結(jié)合臨床癥狀及相關(guān)檢查等，在診斷中擴(kuò)展思維，注意鑒別診斷，以提高AMC診斷的準(zhǔn)確率。

［1］吳階平,裘法祖．黃家駟外科學(xué)[M]．6版．北京：人民衛(wèi)生出版社,2000：1154．

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［4］趙冰冰．闌尾粘液囊腫7例診治分析[J]．河北醫(yī)學(xué),2007,13（4）：487-488．

［5］程君．闌尾黏液囊腫的高頻超聲表現(xiàn)[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2011, 27（6）：899-900．

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［7］Stocchi L,Wolff BG,Larson DR,et al.Surgical treatment of appendicealmucocele.Arch Surg,2003,138（6）：585-590.

［8］Gortchev G,Tomov S,Dimitrov D,et al.Appendiceal mucocele presentingasa rightadnexalmass：a case report[J/OL].ObstetGynecol Int,2010,2010：281053[2014-11-24].http：//www.hindawi.com/journals/ogi/2010/281053.

2014－11－24）

10.3760/cma.j.issn.1673-4114.2015.02.019

430071，武漢大學(xué)中南醫(yī)院超聲影像科

田月麗（Email：tyl0813000@sina.com）