李恒騰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)賽恩斯新醫(yī)藥學(xué)院，廣西 南寧 530222）

《傷寒論》是中醫(yī)四大經(jīng)典之一，是融匯理法方藥，辨證論治成體系的一部指導(dǎo)臨床的著作。其序言云：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！弊髡邚堉倬懊鞔_講出了這本書的價值核心，即透過六經(jīng)辨證察病機所在，也就是“知犯何逆，隨證治之”。因此學(xué)好這門課程，要在“證”和“機”這兩大因素上理解透徹，即是透過“證”把握“機”，通過“機”理解相應(yīng)的經(jīng)方。這樣才能活學(xué)活用，應(yīng)用于臨床。

當(dāng)下是中醫(yī)傳承創(chuàng)新的時代，更是務(wù)實求真的時代，中醫(yī)的本科教育也面臨著諸多機遇和挑戰(zhàn)，中醫(yī)本科生將來肩負(fù)著中醫(yī)工作和中醫(yī)傳承發(fā)展的責(zé)任，正處于思維定型階段，本科時期學(xué)習(xí)的中醫(yī)天人合一思想和辨證論治思維方法將直接決定畢業(yè)后的醫(yī)療工作水平和進(jìn)一步的科研層次，因此領(lǐng)會經(jīng)典思想，用經(jīng)典指導(dǎo)畢業(yè)后的臨床辨證并能為病患解決痛苦是中醫(yī)本科生最基本的素養(yǎng)?；谏鲜?，筆者對《傷寒論》教學(xué)從教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容和考核方法方面進(jìn)行了探討，希望對本科生的《傷寒論》教學(xué)有幫助。

1 教學(xué)從培養(yǎng)中醫(yī)天人合一思想入手

張仲景在序中描述：“夫天布五行，以運萬類；人稟五常，以有五藏。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極?！标庩?，五運，六氣，臟腑，經(jīng)絡(luò)，這些內(nèi)容在張仲景之前的大醫(yī)家都理解得非常透徹，但“下此以往，未之問也”?？梢娺@些內(nèi)容反映了張仲景的天人合一思想，是經(jīng)典中醫(yī)的核心，也是經(jīng)典中醫(yī)的基本內(nèi)容，就像西醫(yī)的生理生化?！秱摗返冉?jīng)典為中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科，是中醫(yī)辨證論治思維的本源，是中醫(yī)人才培養(yǎng)過程的重中之重［1］?？墒枪P者在教學(xué)中體會到培養(yǎng)學(xué)生的經(jīng)典中醫(yī)思維尤為困難，辨證論治的思維方法是建立在天人合一思想基礎(chǔ)之上的，因此就必須用五運六氣的思維方式來思考生命，通過癥狀判斷生命狀態(tài)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》講：“天地陰陽者，不以數(shù)推，以象之謂也。”但是學(xué)生們在多年學(xué)習(xí)中練就了記憶分析這一單一的邏輯思維能力，沒有得到較好的傳統(tǒng)文化的培養(yǎng)，對于身心和天地的感知愈來愈不敏感，缺乏綜合運用系統(tǒng)思維、陰陽思維的能力。因此用固有的思維模式始終不能理解天人合一的思想，更不用說用五運六氣的思維來分析問題。因此還要從傳統(tǒng)文化哲學(xué)中尋求突破。古代的哲學(xué)體系形成了古代所特有的思維方式。中醫(yī)理論體系形成于古代，其中所蘊涵的醫(yī)學(xué)理論與古代文學(xué)、天文、地理、農(nóng)業(yè)、軍事、治國之道等等都有著緊密的聯(lián)系。因此，知曉古代的哲學(xué)思想，對于更好地理解中醫(yī)理論尤為重要。因此，對于中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，要了解古代的哲學(xué)思想，文化背景，這也正是廣大中醫(yī)藥院校開設(shè)醫(yī)古文、中國醫(yī)學(xué)史、各家學(xué)說、周易等課程的意義所在［2］。

中國的哲學(xué)背景、文化背景是中國人的天人觀，天人合一是天人觀的核心，因此，培養(yǎng)天人合一的思想成為《傷寒論》教學(xué)中思維培養(yǎng)的重點，而《傷寒論》中的五運六氣模型是天人合一思想培養(yǎng)的切入點，因為傷寒論課程體系與中醫(yī)基礎(chǔ)理論和診斷學(xué)的體系在教材上沒有表現(xiàn)出一致性和漸進(jìn)次第的過程，故筆者在教授《傷寒論》之前先和學(xué)生探討原序，和學(xué)生一起感受理解張仲景的序言，回歸到東漢以前的文化背景，語言背景中，在哲學(xué)背景和《黃帝內(nèi)經(jīng)》體系下參悟序言，以作為知識構(gòu)架和思維方式的一個過渡，重在領(lǐng)會整體觀、天人觀下的生命構(gòu)架，而這個構(gòu)架的完整模型便是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的五運六氣思想。因此，在參悟序言的同時，拋出四個問題，以開闊學(xué)生的視野。首先請學(xué)生探討為什么張仲景用六經(jīng)傳變的結(jié)構(gòu)闡釋疾病發(fā)展規(guī)律？六經(jīng)傳變的順序是根據(jù)生理（正氣）還是病理（邪氣）定的？六經(jīng)與六氣的概念所指和內(nèi)在機制？六氣的時空背景是什么？然后結(jié)合四季陰陽消長的變化，和當(dāng)年的運氣，啟發(fā)學(xué)生體會和觀察氣候的變化和自身的情志、睡眠、飲食、二便等變化。觀察身邊同學(xué)在某段時期流行哪種常見病，其癥狀是否有共性，為何種性質(zhì)？然后筆者用講座的形式對“運氣七篇大論”做一次概述，使學(xué)生建立感性認(rèn)識，然后以這四個問題和兩個實踐開啟《傷寒論》教學(xué)和學(xué)習(xí)。經(jīng)過這種嘗試，在教學(xué)中筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高了，開始從五運六氣、陰陽變化的角度思考問題和提出問題。學(xué)生們漸漸從天人合一思想出發(fā)來思考中醫(yī)。過程也漸漸由單一宣講變?yōu)閹熒接?，教學(xué)相長。所謂“授人以魚，不如授人以漁”。筆者在教學(xué)中深深體會到培養(yǎng)思維方法的重要性和必要性。

2 以臨床情景教學(xué)結(jié)合病案分析教學(xué)訓(xùn)練辨證論治思維

因為《傷寒論》是直接指導(dǎo)臨床的一門課程，又因為它的條文都是描述臨床常見癥狀及治療后的疾病傳變和癥狀變化，因此筆者采用如下情景教學(xué)模式：學(xué)生模擬患者，用通俗的話把條文的癥狀表現(xiàn)出來，然后由另一學(xué)生根據(jù)條文模擬醫(yī)生進(jìn)行問診、脈診，給出解釋和診斷，并處以方藥，然后老師做點評。以太陽傷寒麻黃湯證為例?！疤柌?，頭痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之?！笔紫仍谏弦淮握n布置太陽傷寒證的預(yù)習(xí)內(nèi)容，以2個學(xué)習(xí)小組為單位，A組選一個經(jīng)歷過或較了解傷寒感冒的同學(xué)甲來模擬患者，B組探討后推舉同學(xué)乙模擬醫(yī)生；然后情景教學(xué)時為增加真實效果，學(xué)生均以中醫(yī)專家門診就診形式來模擬。此過程分為望診、問診、脈診、診斷、處方五個步驟，以太陽傷寒為中心進(jìn)行辨證論治。在此過程，筆者會重點觀察甲同學(xué)的重點描述，從起因到過程，從而判斷甲同學(xué)對條文的理解，還會觀察乙同學(xué)的問診重點并請他為同學(xué)們講解辨證論治的思維過程，最后針對存疑問和薄弱的環(huán)節(jié)，筆者給予醫(yī)家或自己的見解。這極大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對條文的理解。既建立了和諧的師生關(guān)系，又形成開放、自由、平等、溝通的教學(xué)環(huán)境。師生都融入到教學(xué)情景中，極大增強了教學(xué)效果。但只是憑借情景教學(xué)，學(xué)生還無法活學(xué)活用，筆者會進(jìn)一步根據(jù)條文引用在臨床門診中的實際病案或者近現(xiàn)代經(jīng)方家的醫(yī)案，比如曹家達(dá)《經(jīng)方實驗錄》《吳佩衡醫(yī)案》《祝味菊醫(yī)案》《傷寒論通俗講話》《劉渡舟臨證驗案精選》等適宜教學(xué)內(nèi)容的、典型的、有代表意義的病例進(jìn)行討論，形成雙向交流，調(diào)動每一位學(xué)生參與教學(xué)的積極性，并教給學(xué)生學(xué)習(xí)方法。以麻黃湯證為例，盡管同學(xué)們對其有了初步認(rèn)知和感性認(rèn)識，但沒有事實的實踐，還是不能肯定自己的認(rèn)知，以此筆者在病案教學(xué)環(huán)節(jié)借鑒《經(jīng)方實驗錄》和《劉渡舟臨證驗案精選》三個麻黃湯案例，一例是“冒風(fēng)雪夜行，而惡寒欲嘔，脈浮緊者”，一例是“暑天惡寒甚。覆以棉被不解，汗不出，口角生瘡，目赤脈浮緊有力者”，一例是“隆冬季節(jié)高熱39.8℃，蓋兩床棉被仍惡寒發(fā)抖，關(guān)節(jié)處無一不痛，咳嗽脈浮緊者”。通過三個實踐驗證的病案的啟發(fā)，筆者進(jìn)一步和學(xué)生探討麻黃湯證的主證和病機，通過探討使學(xué)生從氣運角度和人生理特性來思維，把機械的概念放到生命狀態(tài)中去理解。通過經(jīng)典的應(yīng)用啟發(fā)，重在天人合一思想的指導(dǎo)下來訓(xùn)練學(xué)生的辨證論治思維方法。通過兩種教學(xué)方法的融合，使學(xué)生重視經(jīng)典，使教學(xué)回歸經(jīng)典，使學(xué)生學(xué)有興趣，學(xué)能領(lǐng)會，學(xué)有所用，筆者認(rèn)為這應(yīng)該是中醫(yī)課程教學(xué)效果評價的重點。這種教學(xué)環(huán)境突出了學(xué)生的主體地位，培養(yǎng)了學(xué)生采集病史、辨證論治的能力，有效地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性，使教學(xué)過程由學(xué)生的被動接受轉(zhuǎn)化為主動學(xué)習(xí)，強化了學(xué)生的能力培養(yǎng)和素質(zhì)提高。

3 教學(xué)內(nèi)容應(yīng)遵從天人合一思想

在《傷寒論講義》教材中，對涉及時間的條文多是省略或者認(rèn)為不可拘泥，例如“發(fā)于陽，七日愈，發(fā)于陰，六日愈，以陽數(shù)七，陰數(shù)六故也?！比珖胀ǜ叩冉逃嗅t(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版解釋為“是對疾病愈期的一種預(yù)測，這種預(yù)測方法的實際意義尚待進(jìn)一步研究”。顯然作者的解釋會誤導(dǎo)學(xué)生對這個條文的理解，并導(dǎo)致天人合一思想的缺失，中醫(yī)講究天人合一，肯定離不開時間空間，這是在講時間節(jié)律對人體生命的影響，是在講規(guī)律和一種思維，而其實際意義需要通過五運六氣的內(nèi)容來啟發(fā)學(xué)生思考和研究。張仲景還通過六經(jīng)病欲解時清楚地告訴我們?nèi)梭w氣機和天地氣交的合一性，對理解天人合一思想大有幫助。筆者在教學(xué)中，在天人合一思想指導(dǎo)下和學(xué)生一起探討六經(jīng)病欲解時的核心機制，并尋求臨床醫(yī)案來證明欲解時的科學(xué)性和實用性。以此加深了學(xué)生對天人合一思想的認(rèn)識。例如“陽明病欲解時，從申至戌上?！比珖胀ǜ叩冉逃嗅t(yī)藥精編教材《傷寒論講義》第2版引用李克紹先生的解釋：“六經(jīng)病解，雖都與天陽活動有關(guān)，但外部影響，只不過是有利條件，究竟能否自解，關(guān)鍵仍決定于邪正進(jìn)退的情況。”這個解釋是合理的，卻不能讓初學(xué)者引起對“天陽活動”的重視，邪正進(jìn)退雖然可以通過辨證了然，但究竟人體氣血是受天地陰陽影響的，是天地運氣開啟了人體的氣立和神機，然后人的生命才與天地同步，有著生長化收藏的變化。張仲景通過《傷寒雜病論》呈現(xiàn)的不僅僅是方藥辨證、疾病傳變，筆者認(rèn)為更重要的是給我們演示一種思維，而這個思維無疑是天人合一下的辨證論治方法，從這思維出發(fā)，就應(yīng)該對“天陽活動”做進(jìn)一步的解釋。老子講：“人法地，地法天，天法道，道法自然?！比说纳m然在個體上會表現(xiàn)出稟賦的強弱，但這個生命群體無疑被天地牢牢控制著，這也正是順應(yīng)自然的一種思維方法，這也是《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中“法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”的思想。而這個思想正應(yīng)該在教材內(nèi)容中體現(xiàn)出來，筆者認(rèn)為在《傷寒論》教學(xué)改革中，五運六氣的內(nèi)容應(yīng)該在《傷寒論講義》中體現(xiàn)出來，大部分中醫(yī)院校的大一期間的中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材中，這部分內(nèi)容不作為重點來闡述，但是因為《傷寒論》結(jié)構(gòu)特殊，不同于《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等，不接續(xù)上五運六氣的內(nèi)容和思維，對《傷寒論》的理解就不能拓寬視野，更接不上傳統(tǒng)文化的脈絡(luò)。

筆者在臨床中遇一患者，其訴為每天晨起7點左右開始胸中氣上沖咽喉，神思恍惚，直至中午午睡后，也就是下午3點左右恢復(fù)正常，此種狀態(tài)持續(xù)有兩月余。其在少陽病欲解時發(fā)病，在陽明病欲解時恢復(fù)，發(fā)病的時間節(jié)律極為典型，與陽明病有直接的關(guān)聯(lián)，以此醫(yī)案和學(xué)生探討，極大地引發(fā)了學(xué)生對時間與發(fā)病的規(guī)律研究。

筆者認(rèn)為欲解時應(yīng)作為重點和難點來講解,不斷通過天人合一思想來深化對時間的認(rèn)識，對其中不理解的內(nèi)容應(yīng)請教中醫(yī)文化素養(yǎng)深厚的老師，最后通過實際病案來印證，這需要一個過程，但是學(xué)生和老師在這過程中真正體現(xiàn)了教學(xué)相長。

4 考核方法重在天人合一思想和辨證論治思維

改革傳統(tǒng)的記憶型考試方法，重在考查學(xué)生對《傷寒論》辨證論治的領(lǐng)會，因此有必要加強過程評價，采用課堂發(fā)言、分組討論、課程論文和期末考試相結(jié)合的考核方式。這樣能更公正地評價學(xué)生學(xué)習(xí)的效果，讓學(xué)生積極參與到教學(xué)活動中，使學(xué)生懂得學(xué)習(xí)傷寒論并不是為了應(yīng)付考試，而是實在的掌握一種辨證方法，為今后的臨床打下基礎(chǔ)。因此，考核分三個方面：①課程論文考核要求學(xué)生圍繞開課前的四個問題、兩個實踐，結(jié)合一學(xué)期的學(xué)習(xí)，根據(jù)天人合一的思想相關(guān)內(nèi)容，就某一方面或條文展開論述。筆者從學(xué)生對《傷寒論》的思維角度、辨證論治的思維方式、對病機的理解三個方面來考察學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，同時也了解教學(xué)效果，方便教學(xué)反思。②每次的課堂發(fā)言和分組討論都要求學(xué)生在課下以小論文的形式闡述觀點，或者提出問題，重點考察學(xué)生的思維層面。③期末考試考察學(xué)生的基礎(chǔ)知識掌握情況和病案分析能力。三方面考核有機結(jié)合，全面考查學(xué)生的中醫(yī)素養(yǎng)和《傷寒論》教學(xué)效果。

《傷寒論》教學(xué)目的是讓學(xué)生學(xué)會辨證，能進(jìn)行臨床實踐，因此教學(xué)改革要從天人合一思想和辨證思維方法訓(xùn)練上去深化，同時還要結(jié)合當(dāng)代科學(xué)，使改革的內(nèi)容和形式易于被學(xué)生接受，但是教學(xué)目的不能變，不可空談教育理念創(chuàng)新，注重教學(xué)形式而忽略教學(xué)內(nèi)容。以上是筆者個人觀點，希望對《傷寒論》教學(xué)改革有幫助，為中醫(yī)教育盡自己的一份心力。

［1］楊學(xué)，李霞，潘靜娟，等.以經(jīng)典課程為牽引 以能力培養(yǎng)為核心的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式探索［J］.中醫(yī)教育，2014，33（1）：15-17.

［2］朱輝，谷松，王樹鵬，等.《傷寒論》教學(xué)改革實踐與思考［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，10（1）：154-155.